В 2009-2011 гг. в ряде хирургических стационаров нашей страны был реализован проект «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений». «Территория безопасности» задумывалась как масштабная общенациональная исследовательская программа, конечной целью которой служило внедрение идеологии профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в хирургических стационарах Российской Федерации. Проект был инициирован Российским обществом хирургов и Ассоциацией флебологов России, деловым партнером выступила компания «Санофи».

Острый венозный тромбоз и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) чрезвычайно часто встречаются в клинической практике. Причем эта проблема актуальна для врачей не только хирургических, но и терапевтических специальностей. В настоящее время во всем цивилизованном мире общепризнана необходимость первичной профилактики ВТЭО. Тем не менее в России практикующие врачи проводят превентивные мероприятия далеко не всем своим пациентам, в ряде случаев пуская ситуацию на самотек [1]. Связано это со многими причинами, в том числе и с отсутствием доступных научно-практических, образовательных программ, стимулирующих клиницистов к активной работе по предотвращению ВТЭО в своих собственных стационарах.

Благодаря проекту «Территория безопасности» хирурги Российской Федерации теперь обладают собственным значительным опытом профилактики венозных тромбозов и легочных эмболий. Реализация программы позволила сделать оценку риска ВТЭО и системное использование профилактических мер обязательной частью лечебно-диагностического процесса в 59 хирургических стационарах из всех регионов Российской Федерации. В результате общая госпитальная летальность, обусловленная ТЭЛА, составила всего 0,03% среди 53 596 больных, включенных в проект. При этом доля пациентов группы высокого риска ВТЭО была равна почти 63% от общего числа больных [2, 3]. И хотя эти цифры, по-видимому, не вполне корректно отражают реальную картину и в некоторых случаях осложнения могли развиться уже после выписки из стационара, налицо многократное уменьшение частоты фатальной легочной эмболии, которая в отсутствие профилактики составляет, по данным эпидемиологических исследований, 0,7-1,1% в абдоминальной хирургии и 3,4-6,0% при протезировании тазобедренного сустава [4, 5].

Полученные результаты со всей очевидностью продемонстрировали успех как проекта в целом, так и самой идеологии профилактики послеоперационных ВТЭО. Впервые в истории отечественной хирургии территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений включила подобное число стационаров и охватила такое значительное количество больных. В то же время исследование показало, что существуют реальные резервы повышения качества профилактики ВТЭО даже в стационарах-участниках проекта, где была проведена соответствующая подготовка. В ряде наблюдений врачи недооценивали риск развития тромбоэмболических осложнений, и соответственно объем предпринятых профилактических мер оказался недостаточным, а у части больных риск был переоценен, что повышало вероятность геморрагических, аллергических и иных осложнений.

По мере реализации проекта и обработки полученных данных мы все больше убеждались в том, что данная работа должна быть, безусловно, продолжена. В результате, в 2012 г. стартовал второй этап проекта «Территория безопасности». На этот раз в его реализации приняли участие не только хирургические, но и терапевтические стационары, включая отделения общей терапии, кардиологии, ревматологии, неврологии, пульмонологии, гастроэнтерологии. С учетом накопленного опыта были внесены некоторые изменения в дизайн исследования. Анкету больного врачи заполняли не от руки, а в электронном виде, в режиме on-line на специально созданном веб-сайте. Это значительно упростило работу лечащих докторов и статистическую обработку материала. Кроме того, были внесены отдельные изменения в порядок распределения пациентов по группам риска согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО от 2010 г.

Следует отметить большой интерес наших коллег - врачей, администрации стационаров - к проекту. К настоящему времени активное участие во второй волне «Территории безопасности» приняли 59 больниц из всех регионов Российской Федерации (рис. 1).

Среди хирургических пациентов, как и на первом этапе проекта, преобладали больные общехирургических, травматологических, ортопедических и гинекологических отделений, в которых чаще всего и регистрируются ВТЭО (рис. 2).

У всех пациентов-участников проекта в обязательном порядке врачами стационаров была определена степень риска развития ВТЭО. 14 162 (38,5%) хирургических больных были отнесены к группе низкого риска, 11 412 (31,0%) - умеренного и 11 211 (30,5%) - высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. Что касается пациентов нехирургического профиля, то 6657 (29,4%) были отнесены к группе низкого риска и 16 001 (70,6%) - высокого риска ВТЭО. Принимая во внимание опыт «Территории безопасности-I», наши эксперты проверили правильность отнесения больных к той или иной группе по данным, представленным в анкетах. Оказалось, что врачи терапевтических стационаров гораздо внимательнее относились к определению степени риска развития ВТЭО и, соответственно, реже допускали ошибки. Группы риска были определены правильно врачами-терапевтами в 89,6% случаев, тогда как врачами-хирургами - только в 68,6% (рис. 3).

Уже не вызвал удивления тот факт, что большинству пациентов, включенных в исследование, были назначены те или иные мероприятия профилактики ВТЭО. В первую очередь это касается хирургических больных. В целом в этой группе пациентов превентивные меры использовали примерно с той же частотой, что и на первом этапе проекта (рис. 4, а).

У терапевтических больных медикаментозная профилактика была назначена в 66,57% случаев - даже чаще, чем в хирургических стационарах. В то же время средства механической профилактики использованы заметно реже, что, по всей вероятности, связано с недооценкой эффективности этих мер и определенными лечебными стереотипами у врачей-терапевтов (см. рис. 4, б).

Анализ рекомендованных профилактических мероприятий в зависимости от того, к какой группе риска был отнесен пациент, показал, что медикаментозные средства были назначены практически всем хирургическим больным групп высокого и умеренного риска - 98,7 и 98,6% соответственно (рис. 5).

Чаще всего наши коллеги в качестве медикаментозной профилактики назначали низкомолекулярные гепарины, справедливо считая их наиболее эффективным средством. Частота их применения составила 51,7% у хирургических и 49,1% у нехирургических больных (табл. 1).

Безусловно, основным критерием эффективности проводимых профилактических мероприятий служит частота развития тромбоэмболических осложнений. К сожалению, совсем избежать их не удалось. ВТЭО были зарегистрированы у 292 (0,79%) хирургических и у 549 (2,42%) терапевтических больных. Несмотря на то что врачи терапевтических отделений более точно определяли риск развития осложнений, ВТЭО регистрировали у нехирургических пациентов в 3 раза чаще, чем у хирургических больных. Это соответствует общемировым тенденциям и связано, вероятнее всего, с различиями в контингенте больных и более широком использовании медикаментозных и, особенно, механических средств профилактики у хирургических пациентов [6]. Геморрагические осложнения, которых так все опасаются, зафиксированы всего у 77 (0,13%) больных. Общая структура осложнений представлена в табл. 2.

Общая летальность составила 2,14%. Фатальная легочная эмболия послужила причиной смерти у 17 (0,046%) хирургических и 47 (0,2%) терапевтических больных, что сопоставимо с результатами «Территории безопасности-I» и значительно ниже эпидемиологических данных [4, 5, 7, 8].

Подводя предварительные итоги второго этапа «Территории безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений», можно с удовлетворением констатировать, что одним из самых значительных достижений данного проекта стало привлечение к практической реализации принципов профилактики ВТЭО врачей самых разных специальностей - не только хирургического, но и терапевтического профиля. Подобные научно-практические мероприятия, безусловно, влияют на мировоззрение врачей, повышают их профессионализм, что в конечном итоге позволяет сохранить жизнь и здоровье наших пациентов. Уверены, что окончательные результаты проекта дадут возможность утверждать - российские стационары не только должны, но и могут быть территорией безопасности от ВТЭО.

Конфликт интересов: компания «Санофи» являлась финансовым и организационным партнером проекта «Территория безопасности», но не оказывала влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи; А.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин, И.А. Золотухин, А.В. Андрияшкин, Е.И. Селивёрстов сообщают о получении гонораров за чтение лекций для компании «Санофи», С.Г. Леонтьев сообщает о получении гонораров за чтение лекций для компаний «Санофи», «Никомед».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - В.С., А.К., рабочая группа проекта.

Сбор и обработка материала - рабочая группа проекта, А.А., Е.С., А.Б., А.М., С.Ю.

Статистическая обработка данных - А.А.

Написание текста - А.К., В.А., И.З., С.Л., А.А.

Редактирование - В.С., А.К.

Статья подготовлена в рамках работы по гранту Президента РФ МК-2018.2013.7

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».