Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Боренштейн А.И.

Кафедра факультетской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Юмин С.М.

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Мишакина Н.Ю.

Кафедра факультетской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Бабакова Н.А.

Кафедра факультетской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Миронов А.В.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Андрияшкин А.В.

ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Золотухин И.А.

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Венозные тромбоэмболические осложнения у больных, перенесших флебэктомию при варикозной болезни нижних конечностей

Авторы:

Боренштейн А.И., Юмин С.М., Мишакина Н.Ю., Бабакова Н.А., Миронов А.В., Андрияшкин А.В., Золотухин И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2012;6(4): 11‑15

Просмотров: 3946

Загрузок: 43

Как цитировать:

Боренштейн А.И., Юмин С.М., Мишакина Н.Ю., Бабакова Н.А., Миронов А.В., Андрияшкин А.В., Золотухин И.А. Венозные тромбоэмболические осложнения у больных, перенесших флебэктомию при варикозной болезни нижних конечностей. Флебология. 2012;6(4):11‑15.
Borenshteĭn AI, Iumin SM, Mishakina NIu, Babakova NA, Mironov AV, Andriyashkin AV, Zolotukhin IA. Venous thromboembolism after phlebectomy in patients with primary varicose veins. Flebologiya. 2012;6(4):11‑15. (In Russ.).

?>

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) в ряде разделов хирургии являются одними из наиболее распространенных причин послеоперационной летальности [1]. В травматологии и ортопедии, в онкологии проблема профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной тромбоэмболии ввиду особо высокого их риска изучена достаточно широко [2]. Подобного нельзя сказать о ситуации с относительно небольшими хирургическими вмешательствами, когда вероятность развития ВТЭО считается низкой. В частности, практически не изучены эти осложнения после радикальной флебэктомии у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК).

В современной отечественной и зарубежной литературе мы нашли лишь небольшое число исследований, анализирующих частоту и причины развития ВТЭО у пациентов, оперированных по поводу ВБНК. По данным некоторых зарубежных авторов [3], вероятность развития ВТЭО после флебэктомии составляет не более 0,5%. Такая цифра, безусловно, не вызывает существенной тревоги. С другой стороны, исследование A. van Rij и соавт. [4], проведенное в Англии в 2004 г., показало, что ТГВ в послеоперационном периоде развивается у 5,3% больных. Эти данные уже не могут не настораживать, поскольку речь идет о тысячах пациентов, если оценивать ситуацию в масштабах нашей страны. Вместе с тем отечественных публикаций, подробно рассматривающих обозначенную проблему, мы не встретили.

В соответствии с принятыми в настоящее время рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО [5], радикальная флебэктомия относится к малым операциям, существенно не повышающим риск анализируемых осложнений. Поэтому у пациентов, оперированных по поводу ВБНК, антикоагулянтную профилактику ВТЭО, как правило, не используют. Лечащие врачи, опасаясь формирования больших гематом после операции, считают возможным ограничиться эластической компрессией нижних конечностей и ранней активизацией больного.

С другой стороны, как показывает клиническая практика, ТГВ в послеоперационном периоде после вмешательств в бассейне большой (БПВ) и малой (МПВ) подкожных вен не имеет специфических клинических проявлений. Такие симптомы, как умеренные боли, отек, чувство тяжести в нижних конечностях, болезненность при пальпации, служащие симптомами ТГВ, свойственны и неосложненному течению послеоперационного периода. Поэтому можно предполагать, что зачастую локальные последствия флебэктомии маскируют проявления ТГВ, и это осложнение у некоторых пациентов протекает незамеченным. Точно определить факт наличия послеоперационного ТГВ можно только при обследовании больных с помощью ультразвукового ангиосканирования (УЗАС). Между тем это исследование в качестве скринингового в рутинной практике не используется, хотя и могло бы помочь установить реальную частоту ВТЭО после флебэктомии.

Цель настоящей работы - определение с помощью скринингового УЗАС частоты ВТЭО после радикальной флебэктомии по поводу варикозной болезни нижних конечностей и выявление групп пациентов, у которых риск указанных осложнений особенно высок.

Материал и методы

Для достижения цели нами предпринято поперечное исследование с последовательным отбором пациентов (без критериев исключения), которым выполняли флебэктомию по поводу ВБНК в нашей клинике в 2009-2010 гг. Исследование носило обсервационный характер и не требовало разрешения локального этического комитета.

Всего обследованы 278 пациентов: 92 (33,1%) мужчины и 186 (66,9%) женщин в возрасте от 18 до 74 лет (медиана 45 лет, интерквартильный размах от 35 до 54 лет). У 99 (35,6%) пациентов выявлен класс С2, у 125 (45,0%) - класс С3, у 45 (16,2%) - класс С4, у 8 (2,9%) - класс С5, у 1 (0,4%) - класс С6.

По результатам выполненного до операции УЗАС, в 221 (79,5%) случае нашли несостоятельность клапанов ствола БПВ, в 13 (4,7%) наблюдали рефлюкс по МПВ, еще в 30 (10,8%) - имело место поражение БПВ и МПВ. В 7 (2,5%) наблюдениях диагностирована изолированная несостоятельность перфорантных вен. Остальные 7 (2,5%) больных оперированы по поводу рецидива ВБНК.

Объем оперативного вмешательства определяли лечащие врачи с учетом данных физикального и ультразвукового обследования. Операция включала удаление ствола БПВ и/или МПВ, лигирование картированных перфорантных вен, минифлебэктомию варикозно-измененных притоков.

В сроки от 3 до 7 сут после операции всем без исключения больным выполняли УЗАС с целью выявления ТГВ. Во время ультразвукового исследования определяли факт наличия, локализацию и характер ТГВ оперированной и контралатеральной конечностей.

Статистический анализ результатов работы выполнен при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0 и программы Microsoft Office Exсel 2003. Полученные данные представлены в виде абсолютных и относительных частот. Факторы риска изучены с использованием таких статистических критериев, как относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ) с оценкой их 95% доверительного интервала (ДИ).

Результаты и обсуждение

ТГВ на оперированной конечности выявлен у 51 из 278 больных, таким образом, общая частота ВТЭО составила 18,3%. Ни одного случая ТГВ на контралатеральной конечности не было. Клинически манифестированной тромбоэмболии легочных артерий нами не зарегистрировано. У 45 (88%) больных ТГВ ограничивался венами голени, у 6 (12%) тромб распространялся на подколенную вену, где имел неокклюзивный характер. У 18 (35%) больных были поражены только суральные вены, у 9 (18%) - только задние большеберцовые, у 13 (25%) - только мышечные, у 5 (10%) наблюдалось сочетание тромботического поражения разных вен голени. Ни одного случая тромбоза бедренных или подвздошных вен не обнаружено. У 13 (25%) пациентов при УЗАС выявлялась тромбированная культя перфоранта с распространением тромба на глубокую вену, указывающая на точку начала тромбообразования. В подавляющем большинстве наблюдений тромбоз был окклюзивным, только в 6 случаях верхушка тромба имела флотирующий характер, в основном это были случаи тромбоза подколенной вены.

Таким образом, после комбинированной флебэктомии чаще всего развивается изолированный дистальный ТГВ. Вполне закономерно, что в условиях отсутствия обязательной послеоперационной ультразвуковой диагностики, без специфических клинических проявлений анализируемые осложнения остаются в большинстве случаев недиагностированными.

Одна из задач настоящего исследования заключалась в поиске пациентов с повышенным риском ВТЭО. Иными словами, мы попытались выявить факторы риска ВТЭО в группе больных, подвергающихся флебэктомии. Для этого вначале оценили абсолютный риск (частоту) ВТЭО в подгруппах пациентов, разделенных по некоторым признакам (табл. 1).

Основным же инструментом анализа стала сравнительная оценка с определением 95% ДИ для относительного риска и отношения шансов ВТЭО (табл. 2).

Анализ данных показал несущественную зависимость частоты ВТЭО от таких основных характеристик больных, как пол, возраст, индекс массы тела, продолжительность и класс ХЗВ. Несколько меньшую частоту осложнений имели лица мужского пола в возрасте до 40 лет с длительностью заболевания менее 5 лет. Частота ТГВ была самой высокой в группе пациентов с трофическими изменениями мягких тканей голени (класс С4-С6), составив 25,9%.

Наиболее высокие шансы развития венозного тромбоза обнаружены у пациентов со стажем заболевания более 5 лет (ОШ=1,53) и у больных с трофическими расстройствами (ОШ=1,77). Вместе с тем анализ 95% ДИ для ОР и ОШ показал отсутствие статистически значимых различий показателей как по этим двум критериям, так и по всем остальным - в каждом случае ДИ включал 1 (см. табл. 2).

Весьма примечательными кажутся данные, полученные при сравнении частоты ВТЭО и оценке риска в подгруппах пациентов, разделенных в зависимости от степени вероятности венозного тромбоза. Мы использовали градации уровней риска согласно современным российским рекомендациям [5]. Сравнение проведено между подгруппой больных с низким риском и подгруппой пациентов с умеренным и высоким риском. У пациентов с предполагаемым низким риском частота диагностированного в послеоперационном периоде ТГВ составила 14,3%, у больных с умеренным и высоким - 19,2%. При анализе ОР и ОШ не установлено статистически значимых различий, т.е. реальный риск ВТЭО одинаков у всех пациентов.

Еще одним любопытным наблюдением стало отсутствие влияния антикоагулянтной профилактики нефракционированным гепарином на риск развития ВТЭО. Примечательно, что у больных, получавших антикоагулянты, по сравнению с пациентами, которым антикоагулянты не назначали, частота ВТЭО оказалась выше (20,0% против 17,7%). Оценка 95% ДИ для ОР и ОШ показала отсутствие статистически значимых различий всех анализируемых показателей (см. табл. 2). На наш взгляд, эти цифры имеют свое объяснение, лежащее в организационной плоскости. Наше исследование было обсервационным и отражало ситуацию, складывающуюся в рутинной практике хирургического отделения. Показания к использованию в послеоперационном периоде антикоагулянтной тромбопрофилактики, дозировки и продолжительность использования препаратов лечащие врачи во всех случаях определяли самостоятельно в каждом конкретном случае. Мы имеем достаточно оснований предполагать, что далеко не во всех случаях выдерживался необходимый регламент медикаментозной профилактики. Кроме того, в качестве средства антикоагулянтной профилактики у всех пациентов использовали нефракционированный гепарин. Можно предполагать, что применение низкомолекулярных гепаринов повлияло бы на частоту ВТЭО в благополучную сторону.

Таким образом, как показало настоящее исследование, частота ВТЭО у больных, перенесших комбинированную флебэктомию по поводу ВБНК, составляет 18,3%. Это заметно выше, чем опубликованные в литературе цифры. Мы находим объяснение такому различию в том, что предпринятое нами исследование носило поперечный характер. Пациентов специально не отбирали, а в качестве скринингового теста было использовано УЗАС, проводившееся специалистами функциональной диагностики, практикующими в ургентной флебологии, что обеспечило нам высокий уровень чувствительности и специфичности инструментального обследования. Ведь хорошо известно, что диагностика дистального ТГВ (большинство случаев в нашей работе) непроста, а ее точность прочно связана с квалификацией и опытом исследователя. В связи с этим мы предполагаем, что наши цифры ближе к истинным, чем найденные нами в источниках литературы.

При сравнительном анализе показателей в разных группах больных каких-либо значимых факторов, предрасполагающих к ТГВ, мы не установили. Следует отметить, что мы проанализировали практически все факторы риска, которые используются в международных и национальных рекомендациях в качестве инструментов для определения степени риска ВТЭО. Вывод, который можно сделать на основе полученных данных, звучит несколько неожиданно - поскольку ни один из критериев оценки не подтвердил своего значения как фактора риска, а единственным критерием, объединяющим всех включенных в исследование больных, служит выполнение им комбинированной флебэктомии, то это и следует рассматривать в качестве фактора риска. С учетом частоты развития ВТЭО, превышающей 10%, и в соответствии с международными тенденциями разделения пациентов на группы риска, каждый больной, подвергающийся комбинированной флебэктомии, должен быть отнесен к группе умеренного риска вне зависимости от пола, возраста и пр., с применением к нему соответствующих мер профилактики.

Наше исследование имело ряд ограничений, которые следует принимать во внимание. Во-первых, оно не носило многоцентрового характера, который бы существенно повысил уровень его доказательности. Мы надеемся, что наши коллеги в других клиниках проведут подобные исследования для того чтобы можно было провести обобщенный анализ данных. Во-вторых, наша работа отражает ситуацию с ВТЭО после флебэктомии среди пациентов, госпитализированных в хирургический стационар и проведших в нем несколько суток послеоперационного периода. В связи с этим наши данные нельзя в полной мере экстраполировать на пациентов, проходящих оперативное лечение в амбулаторном порядке.

Еще одним аспектом, который необходимо отметить, является то, что профилактика ВТЭО у пациентов, включенных в настоящее исследование, далеко не всегда соответствовала алгоритмам, рекомендованным в согласительных документах, отражая ситуацию, свойственную реальной практике обычных хирургических отделений. Это позволяет увидеть, с одной стороны, имеющиеся резервы для улучшения клинических показателей, с другой - ставит новые вопросы, которые требуют своего ответа, в частности, какова окажется частота ВТЭО после флебэктомии при условии жесткого соблюдения регламента тромбопрофилактики с использованием низкомолекулярных гепаринов или новых пероральных антикоагулянтов.

Выводы

1. Частота ВТЭО после радикальной флебэктомии достаточно высокая и составляет 18,3%.

2. Единственным значимым фактором риска развития ВТЭО является сам факт комбинированной флебэктомии.

3. Пациентов, которым планируется флебэктомия в условиях стационара, следует относить к группе умеренного риска ВТЭО и применять по отношению к ним соответствующие меры тромбопрофилактики.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - И.З., А.А., А.Б.

Сбор и обработка материала - А.Б., Н.М., Н.Б.

Статистическая обработка - С.Ю., А.М.

Написание текста - А.Б., С.Ю.

Редактирование - И.З.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail