Роль компрессионной терапии в профилактике и лечении постмастэктомического отека

Авторы:

Мария Владимировна Ермощенкова,

Пак Д.Д.,

Сухотько А.С.

Журнал: Флебология. 2012;6(3):52-56.

DOI:

Прочитано: 1168 раз

Скачать PDF

Резюме

Представлены результаты открытого несравнительного клинического исследования изделий медицинского назначения для оценки безопасности и эффективности компрессионного трикотажа VENOTEKS в терапии постмастэктомической лимфедемы верхней конечности. Объектом исследования стали 30 пациенток в возрасте от 27 до 73 лет (средний 59,2±11,02 года, медиана - 60 лет), которым выполнили радикальные операции на молочной железе. У всех больных была II стадия лимфедемы. Постмастэктомический отек I степени (разность в окружностях конечностей до 2 см) отмечен у 12 больных, II степени (разность в окружностях конечностей 2-5 см) - у 14, III степени (разность в окружностях конечностей более 5 см) - у 4. Пациентки в течение 30 дней носили рукава с компрессией 26-32 мм рт.ст. Оценивали изменение разности между окружностями пораженной и здоровой конечностей. Измеряли толщину подкожной клетчатки в средней трети предплечья и средней трети плеча при ультразвуковом сканировании. Фиксировали долю пациенток с субъективными симптомами (боли, дискомфорт, утомляемость, снижение чувствительности, уменьшение объема движений) до и после лечения. Флеболимфотонизирующих препаратов не назначали. В результате лечения зафиксировали статистически значимое уменьшение разницы окружностей между пораженной и здоровой верхними конечностями на всех уровнях измерений, снижение толщины подкожной клетчатки (подтверждено расчетом 95% доверительного интервала для разности средних). К концу исследования произошло заметное снижение числа пациенток с субъективными симптомами. Ношение компрессионных рукавов 2-го класса обеспечивает регресс отека и купирование субъективной симптоматики у пациенток с постмастэктомическим отеком. Компрессионная терапия должна являться частью комплексного лечения постмастэктомического синдрома.

Ключевые слова

рак молочной железы
постмастэктомический отек
компрессионная терапия
компрессионные рукава

Дата публикации: 29.04.2020

Рак молочной железы занимает лидирующие позиции в структуре злокачественных новообразований у женщин [1-7], составив 20,1% в 2010 г. [4]. Основным методом лечения является хирургический, который, в связи с радикализмом оперативного вмешательства, необходимостью выполнения лимфаденэктомии, может приводить к развитию осложнений. Одним из наиболее частых и тяжелых последствий является постмастэктомический синдром, представляющий совокупность клинических проявлений и взаимосвязанных между собой нарушений органического и функционального характера, неизбежно возникающих и закономерно прогрессивно развивающихся у всех без исключения больных раком молочной железы после радикального лечения [8].

Постмастэктомический синдром включает нарушение лимфооттока в виде лимфатического отека конечности, нарушение венозного оттока в виде стенозов или окклюзий подмышечной и/или подключичной вен, грубые рубцы, ограничивающие функцию конечности в плечевом суставе, брахиоплексит [9]. Постмастэктомический отек (ПМОК) верхней конечности (лимфедема) (рис. 1, 2)

Рисунок 1. ПМОК правой верхней конечности III степени II-III стадии.

Рисунок 2. Компрессионный бандаж у пациентки с ПМОК.

- наиболее частое проявление постмастэктомического синдрома; по данным разных авторов [8-19], его частота составляет от 2,7 до 100%. После радикальных мастэктомий по Маддену, выполненных с 2004 по 2007 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена, ПМОК I-II степени развился у 48% пациенток в сроки наблюдения от 2 до 3 лет [10]. Ограничение объема движений в плечевом суставе наблюдается с частотой от 28 до 57,5%, а повреждения нервных стволов плечевого сплетения встречаются в 0,4-73% случаев [8-19]. Лучевая терапия оказывает прямое влияние на возникновение лимфедемы: развитие радиационного фиброза в надключичной, подключичной и подмышечной областях приводит к сдавливанию сосудов и нервных стволов, вследствие чего возникают нарушения кровообращения и нервной проводимости и трофические изменения в верхней конечности [20]. Более 40% больных, успешно перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, остаются инвалидами [21-24].

ПМОК (см. рис. 1) может развиваться как в раннем послеоперационном периоде, так и через несколько лет, приводя к выраженному косметическому дефекту.

Наиболее распространенным вариантом консервативного лечения является компрессионная терапия, к которой относят переменную пневмокомпрессию, эластичное бинтование, применение компрессионного трикотажа. В настоящее время бинтование применяется все реже, так как для правильного использования эластичных бинтов необходимо придерживаться определенных правил, иметь специальные навыки. Использование этого способа (см. рис. 2) актуально в 1-е сутки после оперативных вмешательств по поводу постмастэктомической лимфедемы, когда перевязки осуществляются лечащим врачом и медицинским персоналом. В настоящее время широкое применение имеет компрессионный эластический трикотаж (рис. 3),

Рисунок 3. Компрессионный рукав для профилактики ПМОК.

обеспечивающий физиологически распределенную градуированную компрессию: максимальное - в области кисти, минимальное - в области надплечья.

Подбор изделия всегда осуществляют индивидуально. При I и II стадиях лимфедемы компрессионная терапия наиболее эффективна. Врачи, занимающиеся лечением и реабилитацией больных раком молочной железы, постоянно сталкиваются с необходимостью решения вопросов о выборе сроков начала и продолжительности лечения, варианта трикотажа.

Цель работы - оценка безопасности и клинической эффективности компрессионных рукавов для лечения пациенток с ПМОК.

Материал и методы

Объектом исследования стали 30 пациенток, наблюдаемых в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена после хирургического лечения рака молочной железы. У 15 пациенток выявили рак правой молочной железы, у 15 процесс был левосторонним. Всем пациенткам выполнили радикальные операции на молочной железе, включающие лимфаденэктомию трех уровней. Возраст пациенток колебался от 27 до 73 лет (средний возраст 59,2±11,02 года; медиана - 60 лет).

У всех больных был мягкий ПМОК (II стадия лимфедемы). ПМОК I степени (разность в окружности конечностей до 2 см) имел место у 12 больных, II степени (разность в окружности конечностей 2-5 см) - у 14, III степени (разность в окружности конечностей более 5 см) - у 4.

Компрессионную терапию применили в сроки от 2 до 730 дней (медиана: 60, межквартильный размах: 26,25-183,25) после хирургического вмешательства. Пациентки в течение 30 дней носили рукава VENOTEKS HOSPITAL LYMPHEDEMA 2-го класса компрессии (26-32 мм рт.ст.). Продолжительность ношения трикотажа в течение дня составляла 14 ч. Специальную лимфотонизирующую терапию не проводили.

В процессе проведения работы было предусмотрено два визита: до начала терапии - V1, в конце терапии на 30-32-й день - V2. При каждом визите пациенткам измеряли окружность верхних конечностей на 7 уровнях сантиметровой лентой. Основным критерием оценки эффективности лечения приняли изменение разности между окружностью пораженной и здоровой конечностей. Данные антропометрических измерений верхних конечностей дополняли измерением толщины подкожной жировой клетчатки на уровне средней трети предплечья и средней трети плеча с помощью ультразвукового сканирования. Фиксировали число пациенток, которые предъявляли жалобы на боли и дискомфорт в верхней конечности до начала и после курса терапии.

Статистический анализ выполнили с использованием пакета прикладных программ SPSS (PASW) Statistics. Выбор статистических методов проводился с учетом общепринятых рекомендаций.

Результаты

Разность между окружностью пораженной и здоровой конечностей на разных уровнях до и после лечения представлена в табл. 1.

Как следует из данных табл. 1, в процессе лечения отмечена положительная динамика, при этом уменьшение разницы окружности оказалось статистически значимым на всех уровнях измерений. Анализ результатов динамики окружности конечностей внутри группы показал, что реакция на проведение компрессионной терапии при правостороннем поражении была менее выражена, чем при ПМОК слева. Данная тенденция может свидетельствовать о большей подверженности правой верхней конечности срыву компенсаторных возможностей лимфотока в связи с большей нагрузкой (все пациентки были правшами).

Средняя толщина подкожной жировой клетчатки верхних конечностей, измеренная при ультразвуковом сканировании, а также динамика этого показателя в процессе лечения представлены в табл. 2.

В процессе лечения отметили статистически значимое уменьшение средней толщины подкожной жировой клетчатки на уровне средней трети предплечья. На плече мы также зафиксировали положительную динамику, тем не менее изменения не достигли уровня статистической значимости.

Компрессионная терапия привела к улучшению характеристик отека: происходила его трансформация из мягкого в преходящий с более выраженной динамикой у пациенток с левосторонним поражением. При этом к моменту окончания терапии отек оказался полностью купирован у 2 пациенток с ПМОК правой верхней конечности.

При анализе жалоб пациенток установили, что к концу исследования произошло заметное снижение частоты субъективной симптоматики (табл. 3).

Выводы

1. Компрессионная терапия с применением рукавов VENOTEKS обеспечивает регресс отека у пациенток с ПМОК без использования флеболимфотонизирующих препаратов.

2. Ношение компрессионных рукавов VENOTEKS обеспечивает купирование субъективной клинической симптоматики, что выражается в уменьшении числа пациенток, испытывающих боль, дискомфорт, утомляемость, снижение объема движений верхней конечности.

3. Компрессионная терапия должна являться частью комплексного лечения ПМОК.

Конфликт интересов: Компания «Никамед» являлась организационным партнером «Открытого клинического исследования изделий медицинского назначения для оценки безопасности и эффективности изделий и комплаентности пациентов к компрессионному трикотажу VENOTEKS в терапии постмастэктомической лимфедемы верхней конечности», предоставив в безвозмездное пользование изделия медицинского назначения - компрессионные рукава для пациенток после радикального лечения рака молочной железы, и не оказывала влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - М.Е., Д.П.

Сбор и обработка материала - М.Е., Д.П., А.С.

Статистическая обработка - М.Е.

Написание текста - М.Е.

Редактирование - Д.П., М.Е.