Современные хирургические подходы к профилактике лимфедемы верхней конечности при лечении рака молочной железы

Рак молочной железы остается одной из самых распространенных форм злокачественных новообразований у женщин как в России, так и в мире. По данным за 2021 г., в стране было зарегистрировано около 69 714 случаев рака молочной железы, что соответствует уровню заболеваемости 50,42 случая на 100 тыс. населения. За последние десятилетия достигнут значительный прогресс в диагностике и лечении этого заболевания, что позволило повысить общую и пятилетнюю выживаемость пациенток.

Однако важной проблемой остается снижение качества жизни вследствие послеоперационных осложнений, среди которых особое место занимает развитие вторичной лимфедемы верхней конечности. Это состояние характеризуется накоплением белково-богатой жидкости в интерстициальном пространстве и приводит к отеку, боли, ограничению подвижности и снижению трудоспособности.

Понимание прогностических факторов лимфедемы, связанной с раком, имеет решающее значение для принятия мер первичной профилактики. Это помогает врачам распределить пациентов по различным группам риска и назначить соответствующие мероприятия. В многочисленных исследованиях изучались факторы риска, связанные с развитием лимфедемы. Особенно это касается вторичной лимфедемы после лечения рака молочной железы. Иссечение подмышечных лимфатических узлов в сочетании с адъювантной терапией является хорошо известным фактором риска. В недавнем исследовании P. Martinez-Jaimez и соавт., в котором приняли участие 504 европейские женщины, перенесшие оперативное лечение с использованием лимфаденэктомии, было выделено пять факторов, значительно повышающих риск развития вторичной лимфедемы. К ним относятся:

1. Индекс массы тела (ИМТ). Повышенный ИМТ (≥25 г/м²) увеличивал отношение шансов до 1,05.

2. Послеоперационные осложнения, такие как серома, инфекция и ранний отек, увеличивали отношение шансов до 1,61.

3. Количество удаленных лимфатических узлов было независимым фактором риска с отношением шансов 1,03.

4. Уровень иссечения лимфатических узлов, основанный на классификации Берга, был сильным предиктором и имел отношение шансов 2,51.

5. Положительный статус лимфатических узлов имел отношение шансов 1,83.

Эти данные схожи с результатами более раннего исследования J.M. Armer и соавт. В их анализе принимали участие больные, которым проводилось иссечение подмышечных лимфатических узлов и неоадъювантная химиотерапия. Было установлено, что продолжительность неоадъювантной химиотерапии более 144 дней значительно повышает риск развития вторичной лимфедемы. Кроме того, они определили, что больные с ≥30 удаленными лимфатическими узлами имели самый высокий риск развития лимфедемы. Несмотря на то что многие исследования подтвердили вышеупомянутые выводы, достоверная модель прогнозирования риска для клинической практики все еще не создана, поскольку опубликованные в настоящее время модели демонстрируют высокий уровень погрешности из-за плохой методологии.

Современные подходы, такие как биопсия сигнального лимфатического узла и таргетная аксиллярная лимфодиссекция, способствовали снижению частоты развития лимфедемы верхней конечности. Однако у пациенток с положительным статусом лимфоузлов риск остается высоким.

Для решения этой проблемы были разработаны новые хирургические методы — так называемые техники немедленной лимфатической реконструкции (НЛР), позволяющие восстановить лимфатический дренаж во время операции и предотвратить развитие лимфедемы. В их число входят лимфовенозный анастомоз (ЛВА), лимфолимфатический анастомоз (ЛЛА), лимфовенозная имплантация (LYMPHA), пересадка васкуляризированных лимфатических узлов (ПВЛУ) и трансплантация лимфатических сосудов. Последние достижения в области хирургической техники направлены на восстановление лимфооттока во время операции для предотвращения развития лимфедемы. Эти методы предлагают многообещающие решения для снижения заболеваемости лимфедемой и улучшения качества жизни пациентов. Как следует из названия, НЛР была разработана для восстановления лимфатического дренажа в момент проведения аксиллярной лимфаденэктомии. Было показано, что немедленное вмешательство во время лимфаденэктомии снижает частоту возникновения лимфедемы до 50%. Кроме того, было показано, что НЛР снижает проявление симптомов лимфедемы, таких как отеки конечностей, после процедур лимфаденэктомии. Немедленную лимфатическую реконструкцию можно просто назвать физиологической реконструкцией. Данная методика предотвращает возникновение лимфедемы путем восстановления целостности лимфатической системы после радикального вмешательства на аксиллярной области. Это можно обеспечить либо с помощью шунтирования лимфатической жидкости в венозную систему, как это происходит при ЛВА, ЛЛА, LYMPHA, либо с помощью ПВЛУ для обеспечения оттока лимфатической жидкости в периферическую венозную систему.

Профилактика лимфедемы является привлекательной перспективой как для хирургов, так и для пациентов. Пациенты избегают необходимости носить компрессионный трикотаж всю жизнь, а хирурги могут обойтись менее инвазивными и обширными операциями. Профилактику можно разделить на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика направлена на предотвращение заболевания путем проведения вмешательств до его возникновения. Вторичная профилактика включает скрининг или тестирование пациента для выявления болезни на максимально ранней стадии. Третичная профилактика относится к мерам по смягчению или остановке заболевания после постановки диагноза. Целью данной работы является анализ современных методов профилактики лимфедемы верхней конечности при лечении рака молочной железы, включая супермикрохирургический ЛВА и другие инновационные подходы. В этой обзорной статье представлен всесторонний обзор мер первичной профилактики лимфедемы верхних конечностей, чтобы хирурги могли должным образом подготовить себя к помощи пациентам группы риска.

Немедленная лимфатическая реконструкция представляет собой совокупность микрохирургических методов, направленных на восстановление лимфатического дренажа в момент проведения аксиллярной лимфодиссекции. Эти техники могут быть разделены на две основные категории: 1) шунтирование лимфатической жидкости в венозную систему (ЛВА, ЛЛА, LYMPHA); 2) ПВЛУ.

Лимфовенозная имплантация (LYMPHA) — одна из наиболее изученных и популярных методик. Она заключается в имплантации обрезанных афферентных лимфатических сосудов в близлежащие вены, чаще всего в ветви торакоэпигастральной или торакодорсальной вены. Для визуализации лимфатических путей используется обратное лимфатическое картирование с использованием индоцианина зеленого (ICG).

Лимфовенозный анастомоз (ЛВА) — более сложная супермикрохирургическая процедура, требующая точного соединения интимы лимфатического сосуда и вены с помощью сверхтонких швов (10—12/0). Эта техника обеспечивает физиологическое шунтирование лимфы в венозное русло.

Лимфолимфатический анастомоз (ЛЛА) — метод, при котором поверхностные лимфатические сосуды соединяются с глубокими, минуя участки обструкции. Теоретически этот метод обеспечивает наиболее физиологичное восстановление лимфооттока.

За период с октября 2024 по июнь 2025 г. в отделении реконструктивно-пластической хирургии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова выполнено 30 операций по немедленному восстановлению целостности лимфатической системы при проведении аксиллярной лимфодиссекции. В таблице представлены характеристики пациенток, которым была выполнена НЛР.

Клинико-демографические характеристики пациенток (n=30) группы АЛД+ЛВА, участвовавших в анализе

Примечание. АЛД — аксиллярная лимфодиссекция; ЛВА — лимфовенозный анастомоз; M±SD — среднее значение ± стандартное отклонение; n (%) — число пациенток (доля).

Всем пациенткам была выполнена аксиллярная лимфодиссекция с последующей НЛР. Основным способом НЛР был выбран метод LYMPHA, также впервые в практике центра применен метод ЛЛА.

Для выявления лимфатических сосудов использовалось обратное лимфатическое картирование (ARM) с введением 0,4 мл ICG в межпальцевые промежутки. Визуализация проводилась с помощью системы IC-Flow под хирургическим микроскопом ZEISS OPMI VARIO 700.

При совпадении размеров лимфатических сосудов и венул выполнялся анастомоз «конец в конец» (рис. 1, 2). При несоответствии размеров применялась техника инвагинации (рис. 3, 4). Для анастомоза использовались швы Prolene 10/0.

Рис. 1. Сформированный лимфолимфатический анастомоз по типу «конец в конец» в аксиллярной области (фото из личного архива автора).

Рис. 2. Оценка состоятельности анастомоза с помощью системы IC-Flow (пинцетом указана локализация анастомоза) (фото из личного архива автора).

Рис. 3. Сформированный лимфовенозный анастомоз по типу инвагинации в аксиллярной области (фото из личного архива автора).

Рис. 4. Оценка состоятельности анастамоза с помощью системы IC-Flow (пинцетом указана локализация анастомоза) (фото из личного архива автора).

Проходимость анастомоза оценивалась интраоперационно с помощью системы IC-Flow. Функционирующим считался анастомоз, через который наблюдался поток ICG.

Общее количество операций составило 30. Типы проведенных операций следующие: мастэктомия (86,6%), секторальная резекция (13,4%). Были использованы такие методы НЛР, как LYMPHA (основной), ЛЛА (данный метод применен впервые). Время супермикрохирургического этапа: от 37 до 78 мин, в среднем 57 мин. Возникшие осложнения: у 2 (6,7%) из 30 пациенток выявлены серомы аксиллярной области до 15 мл.

Большинство исследований демонстрируют снижение частоты развития лимфедемы верхней конечности при использовании НЛР. Так, при применении LYMPHA уровень лимфедемы составляет всего 4—5%, в то время как в контрольных группах — до 35%. Тем не менее большинство исследований имеют ограниченную силу доказательности — из-за небольшой выборки, отсутствия контрольной группы, короткого срока наблюдения.

Сравнение различных методов НЛР показывает, что технически более сложным является ЛВА, требующий точного анастомоза между лимфатическими сосудами и венулами. Тем не менее экспериментальные данные указывают на его более высокую проходимость по сравнению с LYMPHA.

В условиях клинической практики особенно важно определение факторов риска развития лимфедемы. В работе выделены следующие факторы:

— повышенный ИМТ (≥25 г/м²);

— уровень иссечения лимфоузлов (II и III по классификации Берга);

— положительный статус лимфоузлов;

— длительность неоадъювантной терапии >144 дней.

Эти параметры могут служить основой для стратификации риска и выбора пациентов, которым показана НЛР.

Немедленная лимфатическая реконструкция является безопасной и эффективной методикой профилактики лимфедемы верхней конечности у пациенток с раком молочной железы, особенно у лиц с высоким риском развития данного осложнения. Наиболее изученным и доступным методом остается лимфовенозная имплантация (LYMPHA), хотя использование лимфовенозного анастомоза и лимфолимфатического анастомоза позволяет расширить возможности микрохирургического подхода. Однако для разработки унифицированных рекомендаций необходимы проспективные многоцентровые исследования с длительным периодом наблюдения.

Благодарность. Авторы выражают благодарность сотрудникам отделения реконструктивно-пластической хирургии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России за помощь в проведении операций и сборе данных.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.