Повторная реконструкция молочной железы аутологичными тканями после неудачной первичной одномоментной реконструкции с использованием имплантатов

В последние десятилетия наблюдается устойчивый рост заболеваемости раком молочной железы во всем мире [1—3]. Согласно статистике, рак молочной железы занимает первое место среди всех злокачественных новообразований у женщин в Российской Федерации. В период с 2021 по 2024 г. его распространенность составила 21,1% [4]. В большинстве случаев рака молочной железы применяется комбинированное или комплексное лечение, включающее хирургическое вмешательство, лекарственную и лучевую терапию. Совершенствование диагностических методов, а также повышение информированности и медицинской грамотности населения способствуют все более частому выявлению опухолей на ранних стадиях [5—6].

Одним из актуальных направлений современной онкологии и реконструктивной хирургии является восстановление молочной железы после мастэктомии. В отличие от прошлых десятилетий, когда основное внимание уделялось радикальному удалению опухоли и спасению жизни пациентки, в настоящее время помимо тенденций прошлого большое значение приобретают вопросы качества жизни, внешнего вида и психологического благополучия женщин. Большое количество пациенток не готовы мириться с отсутствием молочной железы после мастэктомии и выбирают реконструктивное вмешательство [7—8]. Если в 1990—2000-х годах лишь незначительная часть женщин прибегали к реконструкции, то, по современным данным, доля пациенток, проходящих эстетическое восстановление молочной железы, возросла с 42,5 до 63,5% за последние 10 лет [9—10].

Методы реконструктивного лечения рака молочной железы после мастэктомии включают первичную (одномоментную) реконструкцию, повторную (ревизионную) реконструкцию и отсроченную (вторичную) реконструкцию, которая проводится спустя некоторое время после основного лечения (как правило, из-за необходимости проведения химиотерапии или лучевой терапии) [11—13]. Под первичным реконструктивным вмешательством понимается выполнение восстановительного вмешательства одновременно с мастэктомией. В ряде случаев это возможно при органосохраняющих операциях, таких как кожесохраняющая (skin-sparing) мастэктомия и реконструкция с сохранением сосково-ареолярного комплекса (nipple-sparing mastectomy). Данные методы эффективны при выявлении рака молочной железы на ранних стадиях, при размере опухоли менее 1 см и при благоприятной локализации, позволяющей сохранить кожный покров и анатомические ориентиры молочной железы [14—16]. В подобных клинических ситуациях одномоментная реконструкция, как правило, выполняется с использованием силиконовых имплантатов, поскольку требуется только восполнение объема. По данным литературы, этот подход занимает значительную долю среди реконструктивных вмешательств на молочной железе [17—18]. Наиболее подходящими кандидатами для одномоментной реконструкции с использованием имплантатов являются пациентки с нормальным индексом массы тела (ИМТ), отсутствием сопутствующих заболеваний и незначительным птозом молочной железы. Однако даже при соблюдении всех критериев возможны осложнения, включая капсулярную контрактуру, серому, инфекционные процессы, протрузию и в отдельных случаях потерю имплантата [19]. Повторная (ревизионная) реконструкция молочной железы проводится в случаях неудовлетворительных результатов первичной реконструкции, наиболее частыми причинами которых являются развитие капсулярной контрактуры при использовании имплантатов у пациенток, получавших лучевую терапию [20]. Среди различных методик повторных реконструктивных вмешательств оптимальными считаются операции с применением аутологичных лоскутов, таких как свободный перфорантный лоскут передней брюшной стенки на основе нижней надчревной артерии (deep inferior epigastric perforator flap — DIEP-лоскут), торакодорсальный лоскут и поперечный кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота (transverse rectus abdominis myocutaneous flap — TRAM-лоскут). Однако в последние годы наблюдается вытеснение TRAM-лоскута DIEP-лоскутом. Это связано с большей травматизацией донорской зоны и эстетическими результатами в отдаленном периоде [21].

У пациенток с избыточным индексом массы тела, выраженным объемом контралатеральной молочной железы, а также с наличием достаточного количества аутологичной ткани в области передней брюшной стенки первичная реконструкция молочной железы с одномоментным применением имплантата может привести к неудовлетворительным эстетическим результатам в отдаленном периоде. Объясняется это асимметрией груди и рубцовыми деформациями после первичной реконструкции молочной железы под влиянием лучевой терапии. В таких случаях предпочтение отдается аутологичной реконструкции с использованием DIEP-лоскута, которая обеспечивает лучший результат в плане симметрии, естественности формы и переносимости последующего лечения [22]. На рис. 1 представлены пациентки, которым показана реконструкция молочной железы с использованием аутологичных лоскутов.

Рис. 1. Пациентки с раком молочной железы, которым показана реконструкция молочной железы с использованием аутологичных лоскутов.

а — рак молочной железы T2N1M0, IIa ст., после радикальной мастэктомии; б — рак молочной железы T2N1M0, IIa ст., после радикальной мастэктомии с установкой экспандера; в — рак молочной железы T1N0M0, Ia ст., подкожная мастэктомия с установкой имплантата, капсулярная контрактура после лучевой терапии.

Отдельного внимания заслуживает влияние адъювантной лучевой терапии на исходы реконструкции. Известно, что лучевое воздействие оказывает негативное влияние на качество тканей, ухудшает приживление имплантатов, повышает риск формирования капсулярной контрактуры и может привести к необходимости удаления имплантата [23—25]. В связи с этим возрастает интерес к использованию аутологичных тканей для реконструкции молочной железы, особенно в случаях неудовлетворительных исходов имплантационного восстановления.

Цель исследования — изучить результаты повторных реконструктивных операций с применением аутологичных лоскутов у пациенток после неудачной первичной одномоментной реконструкции молочной железы с использованием имплантатов.

В период с сентября 2020 по март 2025 г. на базе кафедры онкологии, радиотерапии и пластической хирургии Института клинической медицины ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России нами были изучены 40 клинических случаев повторных реконструктивных операций с применением аутологичных лоскутов у пациенток после неудачной первичной одномоментной реконструкции молочной железы с использованием имплантатов. Исследование представляет собой ретроспективный анализ данных пациенток, в анамнезе которых отмечается неудачная первичная одномоментная реконструкция молочной железы. В ходе исследования зафиксированы и использованы такие данные, как возраст пациенток, стадия и локализация злокачественного образования, ИМТ, хронические заболевания, курение, ранее перенесенные вмешательства на молочной железе, полостные операции и наличие в анамнезе лучевой и химиотерапии.

Все (n=40) включенные в исследование пациентки, у которых отмечались осложнения и неудовлетворенность формой молочных желез, были разделены на две группы: 1-я группа (п=19) — пациентки, ранее прооперированные с использованием имплантатов, у которых в качестве повторного вмешательства применена реконструкция молочной железы торакодорсальным лоскутом; 2-я группа (п=21) — тучные пациентки с выраженным избытком подкожно-жировой клетчатки в области передней брюшной стенки и крупной контралатеральной молочной железой после первичной одномоментной реконструкции молочной железы с использованием имплантатов, которые имеют прямые показания для повторной реконструкции с применением DIEP-лоскута.

Данные методы позволили достичь симметрии и высокой степени эстетического удовлетворения пациенток за счет природной формы и объема лоскутов.

В ряде случаев осложнения и неудовлетворенность молочной железой были обусловлены проведенной адъювантной лучевой терапией, в других случаях были следствием неверно выбранной тактики первичного хирургического лечения. В результате данные пациентки были повторно направлены на реконструктивную операцию — с использованием только аутологичных тканей (табл. 1).

Таблица 1. Критерии включения в исследование

Исключение пациенток, соответствующих указанным критериям, позволяет минимизировать риски осложнений, повысить эффективность хирургического вмешательства и улучшить качество жизни пациенток после реконструкции молочной железы (табл. 2).

Таблица 2. Критерии исключения из исследования

Во всех клинических случаях в качестве предоперационной подготовки проводились компьютерно-томографическое исследование сосудистой анатомии передней брюшной стенки и торакодорсальных сосудов с внутривенным контрастированием, ультразвуковая доплерография внутренних грудных, торакодорсальных сосудов и сосудов передней брюшной стенки. Оперативное вмешательство тщательно планировалось с учетом хронических заболеваний, стадии онкологического процесса, наличия в анамнезе лучевой и гормональной заместительной терапии. Выполнялось анкетирование, фотодокументирование, а также пациентки подписывали информированное добровольное согласие на хирургическое лечение. В послеоперационном периоде удаленные ткани молочной железы подвергались гистологическому исследованию. Контрольное ультразвуковое исследование молочной железы проводились на сроках 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес после операции.

Удовлетворенность пациенток после выполнения повторной реконструкции молочной железы с применением аутологичных лоскутов была оценена с помощью опросника BREAST-Q. Данные выборки были приведены к 100-балльной шкале модели Раша. Сравнение статистических данных проводилось с использованием программного обеспечения Microsoft Excel и Statistica 12.0 (StatSoft). Для сравнения количественных значений между группами применялись t-критерий Стьюдента, медианный тест и парный t-тест. Статистически значимыми различия считались при уровне значимости p<0,05.

Повторная (ревизионная) реконструкция молочных желез с использованием аутологичных лоскутов была выполнена пациенткам, в анамнезе у которых отмечались осложнения и неудовлетворенность эстетическими результатами после неудачной первичной реконструкции с применением имплантатов. Ряду пациенток была выполнена повторная реконструкция молочной железы с применением торакодорсального лоскута с сохранением имплантата (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка С., 36 лет, рак молочной железы T1N0M0, Ia ст.

а — капсулярная контрактура после первичной реконструкции с установкой имплантата и лучевой терапии; б — через 13 мес после повторной реконструкции молочной железы с применением торакодорсального лоскута; в — выполнена предоперационная разметка по ориентирам торакодорсального лоскута; г — интраоперационный результат.

В случае потери имплантата была выполнена повторная реконструкция с применением торакодорсального лоскута или DIEP-лоскута. При использовании данных методов учитывались объем контралатеральной молочной железы и наличие достаточного объема тканей донорской зоны (рис. 3). Несомненным преимуществом DIEP-лоскута является то, что им можно восстановить молочную железу с дефектом любой сложности.

Рис. 3. Пациентка Т., 51 год, рак молочной железы T2N1M0, IIa ст.

а — после радикальной мастэктомии; б — через 6 мес после реконструкции молочной железы с применением DIEP-лоскута.

Средний период наблюдений составил 37±1,8 мес (3—57 мес). Средний возраст пациенток составил 49,3±7,8 года. Средний ИМТ составил 26,1±3,4 кг/м². В анамнезе у 15 (37,5%) пациенток отмечалось наличие сопутствующих заболеваний; 4 (10%) пациентки получали адъювантную гормональную терапию. Средняя продолжительность повторной реконструкции молочной железы собственными тканями составила 7,9±1,1 ч. Средний период стационарного наблюдения составил 7,1±2,6 дня.

Среди наиболее частых осложнений, возникающих после первичной одномоментной реконструкции молочной железы с использованием эндопротезов, отмечаются: протрузия имплантата, его инфицирование, развитие капсулярной контрактуры, воспаление ложа имплантата, а также образование серомы. Эти осложнения могут существенно ухудшать как функциональные, так и эстетические результаты реконструкции, а в ряде случаев требуют проведения повторного оперативного вмешательства (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительный анализ методов реконструкции молочной железы после мастэктомии

Клинические и эстетические результаты оценивались с использованием опросника BREAST-Q. В ходе исследования нами были зафиксированы данные, отражающие степень удовлетворенности пациенток отдаленными результатами повторных реконструктивных операций с применением аутологичных лоскутов, проведенных после неудачной первичной одномоментной реконструкции молочной железы с использованием имплантатов.

Результаты оценивались по шкале Раша от 1 до 100 на сроках 6 мес, 12 мес, 24 мес после операции. По шкале удовлетворенности средний балл после повторной реконструкции молочных желез аутологичными тканями составил 85,2±3,2, что свидетельствует о высокой степени удовлетворенности результатом. В ходе исследования осложнений, повлекших за собой потерю лоскутов, не отмечается (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительный анализ удовлетворенности пациенток после повторной реконструкции молочных желез аутологичными тканями.

В последние десятилетия наблюдается значительный рост числа пациенток, перенесших комплексное лечение по поводу злокачественных новообразований молочной железы [26]. Многие женщины, перенесшие мастэктомию, испытывают неудовлетворенность и психологический дискомфорт, связанные с утратой молочной железы. В современных условиях пациенты стремятся не только к излечению от онкологического заболевания, но и к восстановлению эстетики тела, в частности формы груди, что способствует улучшению самооценки и качества жизни. В связи с этим наблюдается устойчивый рост числа реконструктивных операций на молочной железе [27].

У большинства пациенток с раком молочной железы, выявленным на ранней стадии, проводится органосохраняющая, кожесохраняющая или сосок-сохраняющая мастэктомия с одномоментной установкой имплантата. Однако отдаленные эстетические результаты такого вмешательства не всегда являются удовлетворительными. Это обусловлено повышенным риском возникновения осложнений, особенно в случае проведения адъювантной лучевой терапии [28].

Кроме того, в ряде клинических случаев у пациенток с повышенным ИМТ применение имплантатов для реконструкции молочной железы оказывается нецелесообразным ввиду выраженной асимметрии, обусловленной большим объемом контралатеральной молочной железы, при наличии достаточного количества аутологичных тканей, позволяющих выполнить реконструкцию с использованием лоскута [29]. Независимо от возраста, многие пациентки не готовы мириться с неудачной попыткой восстановления эстетики молочной железы. В подобных случаях они прибегают к повторной реконструкции с использованием аутологичных лоскутов [30]. В настоящее время свободные кожно-жировые лоскуты на перфорантных сосудах, в частности DIEP-лоскут считаются «золотым стандартом» реконструктивной хирургии молочной железы. Среди аутологичных вариантов наиболее высокую клиническую эффективность и стабильность результатов демонстрируют DIEP-лоскут и торакодорсальный лоскут [31].

Согласно данным M. Hamdi и соавт. [32], DIEP-лоскут является наиболее часто используемым методом реконструкции молочной железы у пациенток с неудовлетворительным результатом первичной операции, особенно после осложнений, связанных с имплантатами. Преимуществом этого лоскута, как и других аутологичных методов, является возможность формирования молочной железы, максимально приближенной к естественной — по форме, консистенции и тактильным характеристикам [21, 33]. Это особенно важно с точки зрения восприятия пациентками результата реконструкции и их общего уровня удовлетворенности лечением (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка С., 45 лет, обратилась с жалобами на неудовлетворительную форму молочных желез, капсулярную контрактуру и рубцовую деформацию в правой молочной железе, а также птоз молочной железы слева.

а — состояние после одномоментной реконструкции молочной железы с применением эндопротеза; б — через 8 мес после повторной реконструкции молочных желез с применением DIEP-лоскута справа и с редукционной мастопексией слева.

Торакодорсальный лоскут дает возможность восстановить форму и объем молочной железы, реконструкция торакодорсальным лоскутом применяется и как самостоятельный метод повторной реконструкции, и в случае сохранения первично установленного имплантата [34] (рис. 6). В исследовании R. Laporta и соавт. отмечается большая значимость использования широчайшей мышцы спины в качестве дополнительного покрытия к большой грудной мышце при покрытии имплантата. По мнению авторов, идеальным вариантом минимизации осложнений является полное укрытие имплантата мышечным лоскутом. Ключевым фактором успешной реконструкции является детально разработанный хирургический план, включающий симметризирующую коррекцию контралатеральной молочной железы [35].

Рис. 6. Пациентка И., 39 лет, в анамнезе имеется рак левой молочной железы T1N0M0. Выполнена кожесохраняющая мастэктомия с первичной одномоментной установкой имплантата. Пациентка выражает неудовлетворенность формой молочных желез.

а — отмечаются капсулярная контрактура, асимметрия и дефицит нижнего полюса левой молочной желез; б — через 20 дней после повторной реконструкции молочных желез с сохранением имплантата и использованием торакодорсального лоскута слева, справа якорная мастопексия с использованием имплантата.

На сегодняшний день ожидания пациенток после реконструктивной хирургии молочной железы приближены к результатам эстетических операций. В связи с этим повысились требования пациенток к отдаленным результатам после реконструктивных операций на молочной железе. Существует большое количество вариантов выполнения реконструктивных операций на молочной железе, выбор методики зависит от клинического состояния пациентки, локализации злокачественного образования, стадии онкологического процесса, наличия лучевой и химиотерапии в анамнезе [36]. По результатам проведенного исследования, повторная реконструкция молочной железы с применением аутологичных лоскутов (торакодорсального лоскута и DIEP-лоскута) позволяет достичь более стабильных эстетических и функциональных результатов по сравнению с первичной реконструкцией только с использованием эндопротезов. Индивидуальный анализ клинического состояния пациенток и выбор оптимального метода хирургической коррекции увеличивают шансы на положительный результат [37].

Систематический обзор и метаанализ R.J. Musmann и соавт. показал, что немедленная реконструкция после мастэктомии связана с более высоким риском хирургических осложнений, включая инфекции и серомы, по сравнению с отсроченной реконструкцией. Это особенно актуально для пациенток, получающих адъювантную лучевую терапию [38].

S.R. Ali и соавт. провели ретроспективный анализ данных пациенток (n=151), перенесших третичную реконструкцию молочной железы с использованием DIEP-лоскута. У 34% пациенток в анамнезе отмечались осложнения, связанные с последствиями лучевой терапии, что потребовало дополнительных хирургических вмешательств, направленных на сохранение ранее установленного имплантата. По мнению авторов, лучевая терапия оказывает неблагоприятное влияние на мягкие ткани, что значительно снижает эффективность и повышает риск осложнений при выполнении одномоментной реконструкции молочной железы с применением имплантатов. В связи с этим при возникновении осложнений после первичной реконструкции предпочтительно своевременное выполнение аутологичной реконструкции с заменой имплантата собственными тканями — до попыток проведения дополнительных «спасательных» операций. Авторы подчеркивают необходимость настороженности к первичной реконструкции молочной железы с использованием имплантатов у пациенток, которым планируется проведение лучевой терапии, так как это может повлиять на исход лечения и ограничить дальнейшие возможности для восстановления тканей [39—40].

Проанализировав различные методы реконструкции молочных желез после мастэктомии, мы пришли к выводу, что в последние годы в реконструктивной хирургии наблюдается устойчивая тенденция к предпочтению аутологичных методов восстановления, то есть к использованию собственных тканей организма. Выбор в пользу аутологичной реконструкции зависит от множества факторов, среди которых ключевую роль играют индивидуальные особенности организма пациентки, квалификация и опыт хирургов, а также доступность данных методов лечения для широких слоев населения. Эти факторы в совокупности определяют как возможности медицинской помощи, так и готовность пациенток к выбору более сложного, но физиологически и эстетически более оправданного метода реконструкции.

Аутологичная реконструкция молочных желез признана надежным и эффективным методом при неудовлетворительных результатах после первичной реконструкции молочных желез с помощью имплантатов. Использование аутологичных тканей при повторной реконструкции молочных желез позволяет достичь оптимального восстановления естественной формы и контура молочной железы. Наибольшее количество пациенток, обращающихся за повторной реконструкцией с использованием аутологичных тканей, составляют те, кто столкнулся с осложнениями, приводящими к неудовлетворительному эстетическому результату после первичной одномоментной реконструкции. Выбор донорской зоны зависит от клинических и индивидуальных анатомических особенностей пациентки. В нашем исследовании был проведен анализ степени удовлетворенности пациенток с использованием опросника BREAST-Q, который продемонстрировал высокий уровень удовлетворенности результатами реконструкции с применением DIEP-лоскута.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.