Варикозная болезнь вен таза (ВБВТ) в 10% случаев сопровождается развитием вульварного варикоза как единственного признака заболевания при отсутствии симптомов тазового венозного полнокровия (ТВП), несмотря на наличие значительной варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений [1-3]. Кроме того, у 30% больных ВБВТ имеется варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК). Такие клинические ситуации создают определенные сложности в выборе метода и объема оперативного вмешательства. В частности, специалистам приходится решать, необходима ли операция на гонадных венах, возможно ли удаление подкожных вен промежности без вмешательства на тазовых венах и не приведет ли эта операция к скорому рецидиву вульварного варикоза либо возникновению симптомов ТВП?

Цель настоящего исследования - определение возможности выполнения флебэктомии в промежности и на нижних конечностях у пациенток с ВБВТ без вмешательства на гонадных венах и оценка результатов данного вида лечения.

В клинике факультетской хирургии с 2000 по 2011 г. хирургические вмешательства на подкожных венах промежности и ног произведены у 35 пациенток (средний возраст 29±3,7 года) с ВБВТ. У 15 женщин имелось сочетание вульварного (у 13 больных) варикоза, расширения вен на лобке (у 2) и ВБВНК. У 8 больных имелись только варикозные вены промежности, у 12 диагностирована латентная форма ВБВТ и клинически манифестировавшая ВБВНК.

Основными жалобами больных с вульварным варикозом служили наличие расширенных вен на половых губах, ощущение тянущих болей в этой зоне, отечности половых губ к концу для, болезненности при половом акте (поверхностная диспареуния). У 4 пациенток имелись анамнестические указания на перенесенный тромбофлебит вен промежности. Женщины с ВБВНК предъявляли типичные для этого заболевания жалобы (наличие варикозных вен, утомляемость ног, преходящий либо постоянный отек голени, боли). По классификации CEAP у 27 больных были С2 и С3 классы заболевания.

Диагноз ВБВТ верифицировали ультразвуковыми исследованиями (трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование - УЗАС). Кроме того, всем больным выполняли УЗАС вен нижних конечностей. Степень ТВП определяли с помощью эмиссионной компьютерной томографии (ЭКТ) тазовых вен с мечеными in vivo эритроцитами путем расчета коэффициента тазового венозного полнокровия (К_твп). УЗАС и ЭКТ тазовых вен выполняли повторно через 6, 12, 24, 36 и 60 мес с целью мониторинга состояния тазовых вен. Для подтверждения диагноза ВБВТ, уточнения распространенности поражения тазовых вен, исключения мезаортальной компрессии левой почечной вены и сдавления левой общей подвздошной вены (синдром Мея-Тёрнера), выявления возможных связей тазовых вен и подкожных вен промежности и ног проводили мультиспиральную компьютерную флебографию вен таза (МСКФ). По данным исследований, расширение и рефлюкс по яичниковым венам и венозным сплетениям таза обнаружены у 19 больных, расширение только вен матки и параметрия - у 16 больных. У 27 женщин поражение поверхностных вен нижних конечностей ограничивалось бассейном большой подкожной вены (БПВ).

Хирургическое лечение включало выполнение флебэктомии в промежности, лобковой области, на нижних конечностях.

Подозрение на наличие ВБВТ возникало при клиническом осмотре всех больных, имевших атипично расположенные варикозные вены, в данном случае - в промежности и лобковой области. Вместе с тем у 12 пациенток варикозно-расширенные вены таза были обнаружены случайно, при плановом ультразвуковом исследовании внутренних половых органов гинекологом. Это указывает на необходимость выполнения ультрасонографии тазовых вен не только пациенткам с хроническими тазовыми болями, но и женщинами с ВБВНК, так как причины и механизмы формирования варикозной трансформации поверхностных вен нижних конечностей и вен таза однотипны. Такой подход, в свою очередь, значительно повысит качество диагностики ВБВТ и позволит оценить распространенность заболевания по крайней мере среди больных с ВБВНК. Кроме того, обнаружение расширенных гонадных вен и тазовых венозных сплетений у женщин репродуктивного возраста может служить основанием для проведения профилактических мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования ВБВТ.

Проведенное инструментальное обследование больных позволило выявить следующие варианты сочетанного поражения тазовых вен и подкожных вен нижних конечностей (табл. 1).

Из табл. 1 следует, что, несмотря на наличие патологического рефлюкса крови по яичниковым венам и венозным сплетениям таза у 16 больных, превышение К_твп в 1,5 раза, у них отсутствовали какие либо клинические проявления ТВП. Данный феномен можно объяснить наличием анатомических связей вен таза с подкожными венами промежности и нижних конечностей, «сбросом» крови в них из тазовых вен, что препятствует клинической манифестации ТВП. С другой стороны, можно предположить, что отсутствие тазовых болей и других симптомов венозного застоя связано с гибелью болевых рецепторов на фоне длительно существующей регионарной флебогипертензии.

Очевидных, выявленных при физикальном и инструментальном обследовании связей тазовых и подкожных вен нижних конечностей обнаружено не было ни в одном из наблюдений. При УЗАС можно было проследить ход варикозно расширенной вены промежности или бедра до того, как она «уходила» в полость малого таза, и дальше ее визуализировать не представлялось возможным. Аналогичные результаты получены и при МСКФ - локализовать слияние подкожной вены половой губы или нижней конечности с сосудами системы внутренней подвздошной вены не удалось.

Удаление варикозных вен больших половых губ целесообразно выполнять через небольшие (до 1 см) разрезы (рис. 1).

На лобке либо ягодицах возможно использование минифлебэктомии, так как вены располагаются в рыхлой подкожной жировой клетчатке, что позволяет без технических сложностей полностью удалить варикозные вены этой зоны (рис. 4).

В послеоперационном периоде следует рекомендовать больным ношение плотных эластичных трусов для уменьшения явлений посттравматического отека промежности. С этой целью можно рекомендовать компрессионные изделия, используемые при выполнении пластики мышц тазового дна.

Хирургическое вмешательство на венах нижних конечностей выполняли, используя методики инверсионной стволовой флебэктомии, минифлебэктомии в бассейне БПВ. Использованные виды оперативных вмешательств представлены в табл. 2.

Осложнения в послеоперационном периоде отметили у 3 больных: в 1 случае развилась кратковременная лимфорея из разреза на большой половой губе, которая самостоятельно прекратилась на 5-е сутки после операции, у 2 пациенток, которым выполнили минифлебэктомию в промежности, сформировались значительные гематомы половых губ, лечение которых потребовало проведения дополнительной противовоспалительной и аналгезирующей терапии. Редукция гематом отмечена лишь к 3-4-й неделе после операции.

Всем пациенткам после операции рекомендовали регулярный прием флеботропных препаратов (микронизированная очищенная флавоноидная фракция) для профилактики возможного прогрессирования ВБВТ. Больные, перенесшие операцию на поверхностных венах ног, соблюдали режим компрессионной терапии от 2 до 6 мес после операции.

Наблюдение за больными продолжено в отдаленном послеоперационном периоде (до 7 лет). В ходе наблюдения явлений тазового венозного полнокровия не обнаружено ни у одной из обследованных больных. Следует отметить, что 6 пациенток, оперированных на венах промежности и нижних конечностей, перенесли повторные беременности и роды, после которых рецидива варикозного синдрома в промежности не отмечено, однако имелись резидуальные варикозные вены на нижних конечностях.

Клинические наблюдения подтверждены результатами инструментальных методов исследования. Ежегодное ультрасонографическое мониторирование состояния тазовых вен указывало на незначительные колебания диаметров гонадных вен и венозных сплетений таза (±1 мм). Показатель К_твп по результатам сцинтиграфии тазовых вен существенно не отличался от такового в исходных исследованиях, составив в среднем 1,1±0,23 на 5-м году наблюдений (рис. 5).

1. Флебэктомия в промежности - адекватный метод лечения вульварного варикоза у пациенток с безболевой формой варикозной болезни вен таза. Удаление варикозных вен половых губ, лобковой зоны, нижних конечностей не приводит к усугублению либо возникновению симптомов ТВП.

2. При вульварном варикозе целесообразно выполнять флебэктомию из отдельных разрезов, избегая использования минифлебэктомии.

3. Больные с латентной формой ВБВТ нуждаются в регулярном наблюдении, инструментальном мониторировании состояния тазовых вен, профилактическом приеме веноактивных препаратов.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования - С.Г.

Сбор и обработка материала - Е.М., И.С.

Статистическая обработка - А.Я.

Написание текста - С.Г.

Редактирование - А.К.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».