Хирургическое лечение рецидива варикозной болезни вен таза

Наиболее эффективным методом лечения варикозной болезни вен таза (ВБВТ) служат хирургические вмешательства на яичниковых венах [1, 2]. Другая лечебная стратегия предполагает проведение операций, направленных на ликвидацию причины варикозной трансформации тазовых вен (мезаортальная компрессия левой почечной вены, синдром Мея-Тернера). К ним относят транспозицию, стентирование левой почечной вены либо выполнение гонадоилиакальных анастомозов и эндопротезирование левой общей подвздошной вены [3-5]. Несмотря на успехи современной хирургии ВБВТ, рецидивы заболевания отмечают в 5-23% случаев [6]. Вопросы лечения больных с возобновлением симптомов заболевания после операции практически не освещены в медицинской литературе, отсутствуют алгоритмы выбора метода лечения в таких ситуациях.

Настоящая работа посвящена вопросам своевременной диагностики и разработке тактических и методических подходов к лечению пациенток с рецидивом ВБВТ.

В клинике факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета с 2000 по 2011 г. оперированы 66 больных с ВБВТ в возрасте от 22 до 43 лет. Из них 14 пациенткам выполнена прямая внебрюшинная резекция, 7 - лапароскопическая резекция, 22 - эндоваскулярная эмболизация гонадных вен, 8 - удаление расширенных вен в промежности и 15 - на нижних конечностях без вмешательства на яичниковых венах.

В процессе наблюдения за пациентками при возникновении данных о возможном рецидиве ВБВТ проводили инструментальное обследование: ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), эмиссионную компьютерную томографию (ЭКТ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) тазовых вен с контрастированием, селективной оварикографией и тазовой флебографией. Для исключения патологии органов малого таза, желудочно-кишечного тракта, позвоночника всем больным перед контрастной компьютерной томографией тазовых вен выполняли нативное полипозиционное рентгено-томографическое исследование интересующих органов и систем. В ходе ЭКТ вен таза рассчитывали количественный показатель степени тазового венозного полнокровия, определяемый как отношение счета импульсов на тазовых сплетениях к таковому на общей подвздошной вене. В норме коэффициент тазового венозного полнокровия (К_твп) не превышает 0,6.

Рецидив ВБВТ наблюдали у 4 (9,3%) из 43 пациенток, оперированных на яичниковых венах. Возврат заболевания произошел в разные сроки после операции (от 1 года до 7 лет). Клинически рецидив проявился возобновлением хронических тазовых болей - у 4, диспареунии - у 3, вульварного варикоза - у 1 и дисменореей - у 2 больных.

Следует сказать, что возобновление тазовых болей отмечено у 7 (16,3%) пациенток, но в ходе инструментального обследования, включающего ультразвуковое исследование и МСКТ органов малого таза, консультации гинеколога и психоневролога, в 3 случаях установлено, что причиной болевого синдрома явилась конкурентная патология (в 1 случае разрыв висцеральной брюшины левой широкой связки матки, в 1 - ретроцервикальный эндометриоз, в 1 - психогенный фактор). При УЗАС вен таза у этих 3 больных имелось незначительное расширение вен матки и параметрия (до 5 мм) с патологическим рефлюксом крови, левая гонадная вена не визуализирована, диаметр правой гонадной вены не превышал 4 мм. Данные ЭКТ тазовых вен указывали на наличие невыраженного (1-я степень) тазового венозного полнокровия (К_твп=0,7-0,8).

Оптимальным методом обследования таких больных служит МСКТ органов и вен таза, так как данная методика позволяет не только изучить состояние тазовых вен, но и обнаружить возможную конкурентную патологию, сопровождающуюся тазовыми болями. Ренофлебография, оварикография и тазовая флебография необходимы при подозрении на мезаортальную компрессию левой почечной вены и синдром Мея-Тернера (сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией).

Причина рецидива ВБВТ как следствие диагностических и технических погрешностей обнаружена у всех 4 больных.

В одном случае пациентке с ВБВТ, синдромом тазового венозного полнокровия и вульварным варикозом была выполнена эндовазальная обтурация левой гонадной вены, однако болевой синдром сохранялся и усилился в течение ближайшего постэмболизационного периода. При обследовании, включившем тазовую флебографию, у данной больной выявили синдром Мея-Тернера, что потребовало проведения эндоваскулярного стентирования левой общей подвздошной вены (рис. 1).

У второй больной, подвергшейся двусторонней эндовазальной окклюзии гонадных вен, в ходе первичной левосторонней ренофлебографии и оварикографии не был обнаружен имевшийся дополнительный ствол левой яичниковой вены, рефлюкс по которому обусловил рецидивирование тазовых болей через 1,5 года после операции (рис. 2).

Технические погрешности выполнения операции служили причиной рецидива заболевания у 2 больных, которым выполнили эндоваскулярную эмболизацию левой гонадной вены в области оварико-ренального соустья. В последующем, на 5-й и 7-й год наблюдения отметили рецидив симптомов заболевания. При МСКТ обнаружили варикозную трансформацию левой яичниковой вены дистальнее места эмболизации, расширение вен параметрия и матки (рис. 3).

Повторное хирургическое вмешательство включало выполнение прямой экстраперитонеальной резекции левой гонадной вены со спиралями Джиантурко и резекции добавочной гонадной вены (рис. 4).

На наш взгляд, выполнение повторного эндовазального вмешательства в объеме приустьевой эмболизации левой гонадной вены может сопровождаться миграцией окклюзирующих спиралей в левую почечную и нижнюю полую вену, правые отделы сердца, легочную артерию. Многими исследованиями доказано, что только расположение спирали Джиантурко в дистальном отделе обеспечивает ее надежную фиксацию в сосуде и сопровождается минимальными проявлениями постэмболизационного периода (флебит, болевой синдром), приводя к полному исчезновению симптомов ВБВТ. Кроме того, расположение оварико-ренального соустья в области почечного синуса создает технические проблемы при катетеризации гонадной вены; малый диаметр дополнительной левой яичниковой вены, тонкие стенки сосуда создают предпосылки для возникновения протрузии спирали в забрюшинное пространство с развитием крупной гематомы.

На рис. 5

У пациенток с безболевой формой ВБВТ, перенесших хирургические вмешательства лишь на подкожных венах промежности и нижних конечностей в течение указанного периода признаков тазового венозного полнокровия, рецидива вульварного варикоза не выявлено. Мониторинг состояния тазовых вен с помощью УЗАС и ЭКТ указывал на отсутствие прогрессирования ВБВТ, диаметр сосудов колебался в пределах ±1 мм в сравнении с первичным исследованием, К_твп составил 1,1±0,23.

В случае подозрения на развитие рецидива ВБВТ нам представляется обоснованным следующий алгоритм обследования и лечения пациенток (рис. 6).

1. Рецидив ВБВТ возникает в 9,3% случаев и является следствием технических и диагностических ошибок. При обследовании больных необходимо исследовать почечный и подвздошный венозные сегменты для исключения либо подтверждения мезаортальной компрессии левой почечной вены и синдрома Мея-Тернера.

2. Оптимальным методом хирургического лечения рецидива ВБВТ при отсутствии патологии левых почечной и общей подвздошной вен служит прямая внебрюшинная резекция гонадных вен либо их дополнительных стволов.

3. В случае обнаружения мезаортальной компрессии левой почечной вены, сдавления левой общей подвздошной вены наиболее обоснованным вмешательством представляется эндоваскулярное стентирование указанных сосудов.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - С.Г., В.Ш.

Сбор и обработка материала - А.К., И.С.

Статистическая обработка - А.Я.

Написание текста - С.Г.

Редактирование - А.К.