Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гаврилов С.Г.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Шиповский В.Н.

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета;
кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Каралкин А.В.

ГКБ №1 им Н. И. Пирогова, Москва, Россия

Сорокваша И.Н.

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета;
Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Янина А.М.

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета

Хирургическое лечение рецидива варикозной болезни вен таза

Авторы:

Гаврилов С.Г., Шиповский В.Н., Каралкин А.В., Сорокваша И.Н., Янина А.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2011;5(4): 15‑20

Просмотров: 844

Загрузок: 12

Как цитировать:

Гаврилов С.Г., Шиповский В.Н., Каралкин А.В., Сорокваша И.Н., Янина А.М. Хирургическое лечение рецидива варикозной болезни вен таза. Флебология. 2011;5(4):15‑20.
Gavrilov SG, Shipovskiĭ VN, Karalkin AV, Sorokvasha IN, Ianina AM. The surgical treatment of relapses of small pelvis varicosis. Flebologiya. 2011;5(4):15‑20. (In Russ.).

?>

Наиболее эффективным методом лечения варикозной болезни вен таза (ВБВТ) служат хирургические вмешательства на яичниковых венах [1, 2]. Другая лечебная стратегия предполагает проведение операций, направленных на ликвидацию причины варикозной трансформации тазовых вен (мезаортальная компрессия левой почечной вены, синдром Мея-Тернера). К ним относят транспозицию, стентирование левой почечной вены либо выполнение гонадоилиакальных анастомозов и эндопротезирование левой общей подвздошной вены [3-5]. Несмотря на успехи современной хирургии ВБВТ, рецидивы заболевания отмечают в 5-23% случаев [6]. Вопросы лечения больных с возобновлением симптомов заболевания после операции практически не освещены в медицинской литературе, отсутствуют алгоритмы выбора метода лечения в таких ситуациях.

Настоящая работа посвящена вопросам своевременной диагностики и разработке тактических и методических подходов к лечению пациенток с рецидивом ВБВТ.

Материал и методы

В клинике факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета с 2000 по 2011 г. оперированы 66 больных с ВБВТ в возрасте от 22 до 43 лет. Из них 14 пациенткам выполнена прямая внебрюшинная резекция, 7 - лапароскопическая резекция, 22 - эндоваскулярная эмболизация гонадных вен, 8 - удаление расширенных вен в промежности и 15 - на нижних конечностях без вмешательства на яичниковых венах.

В процессе наблюдения за пациентками при возникновении данных о возможном рецидиве ВБВТ проводили инструментальное обследование: ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), эмиссионную компьютерную томографию (ЭКТ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) тазовых вен с контрастированием, селективной оварикографией и тазовой флебографией. Для исключения патологии органов малого таза, желудочно-кишечного тракта, позвоночника всем больным перед контрастной компьютерной томографией тазовых вен выполняли нативное полипозиционное рентгено-томографическое исследование интересующих органов и систем. В ходе ЭКТ вен таза рассчитывали количественный показатель степени тазового венозного полнокровия, определяемый как отношение счета импульсов на тазовых сплетениях к таковому на общей подвздошной вене. В норме коэффициент тазового венозного полнокровия (Ктвп) не превышает 0,6.

Результаты и обсуждение

Рецидив ВБВТ наблюдали у 4 (9,3%) из 43 пациенток, оперированных на яичниковых венах. Возврат заболевания произошел в разные сроки после операции (от 1 года до 7 лет). Клинически рецидив проявился возобновлением хронических тазовых болей - у 4, диспареунии - у 3, вульварного варикоза - у 1 и дисменореей - у 2 больных.

Следует сказать, что возобновление тазовых болей отмечено у 7 (16,3%) пациенток, но в ходе инструментального обследования, включающего ультразвуковое исследование и МСКТ органов малого таза, консультации гинеколога и психоневролога, в 3 случаях установлено, что причиной болевого синдрома явилась конкурентная патология (в 1 случае разрыв висцеральной брюшины левой широкой связки матки, в 1 - ретроцервикальный эндометриоз, в 1 - психогенный фактор). При УЗАС вен таза у этих 3 больных имелось незначительное расширение вен матки и параметрия (до 5 мм) с патологическим рефлюксом крови, левая гонадная вена не визуализирована, диаметр правой гонадной вены не превышал 4 мм. Данные ЭКТ тазовых вен указывали на наличие невыраженного (1-я степень) тазового венозного полнокровия (Ктвп=0,7-0,8).

Оптимальным методом обследования таких больных служит МСКТ органов и вен таза, так как данная методика позволяет не только изучить состояние тазовых вен, но и обнаружить возможную конкурентную патологию, сопровождающуюся тазовыми болями. Ренофлебография, оварикография и тазовая флебография необходимы при подозрении на мезаортальную компрессию левой почечной вены и синдром Мея-Тернера (сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией).

Причина рецидива ВБВТ как следствие диагностических и технических погрешностей обнаружена у всех 4 больных.

В одном случае пациентке с ВБВТ, синдромом тазового венозного полнокровия и вульварным варикозом была выполнена эндовазальная обтурация левой гонадной вены, однако болевой синдром сохранялся и усилился в течение ближайшего постэмболизационного периода. При обследовании, включившем тазовую флебографию, у данной больной выявили синдром Мея-Тернера, что потребовало проведения эндоваскулярного стентирования левой общей подвздошной вены (рис. 1).

Рисунок 1. Тазовые флебограммы больной П. с синдромом Мея-Тернера и ВБВТ. А - до стентирования: 1 - отсутствует контрастирование левой общей подвздошной вены; 2 - расширенные левая внутренняя подвздошная вена и маточные вены; 3 - окклюзирующие спирали в левой гонадной вене.
Рисунок 1. Тазовые флебограммы больной П. с синдромом Мея-Тернера и ВБВТ. Б - после стентирования: 1 - левая общая подвздошная вена гомогенно и четко контрастирована.
Это вмешательство безальтернативно в данной ситуации. Болевой синдром купирован через 7 дней после операции. Через 3 мес после этого вмешательства пациентке произвели флебэктомию в промежности. В данной ситуации не диагностированное до выполнения первой операции выраженное сужение левой общей подвздошной вены послужило причиной неправильного выбора метода лечения, отсутствия положительного эффекта операции. Этот случай весьма наглядно демонстрирует необходимость тщательного обследования больных с ВБВТ с использованием тазовой флебографии либо компьютерно-томографической флебографии вен таза для исключения синдрома Мея-Тернера. Кроме того, следует соблюдать этапность выполнения хирургических вмешательств: вначале устранять причины заболевания, затем воздействовать на субстрат венозных тазовых болей (варикозное расширение вен таза), а лишь в последующем ликвидировать вульварный варикоз.

У второй больной, подвергшейся двусторонней эндовазальной окклюзии гонадных вен, в ходе первичной левосторонней ренофлебографии и оварикографии не был обнаружен имевшийся дополнительный ствол левой яичниковой вены, рефлюкс по которому обусловил рецидивирование тазовых болей через 1,5 года после операции (рис. 2).

Рисунок 2. Селективная оварикограмма больной Б. через 1,5 года после двусторонней эмболизации гонадных вен. 1 - добавочная левая гонадная вена; 2 - спирали Джиантурко в левой гонадной вене; 3 - конгломерат варикозных вен яичника и левого параметрия.

Технические погрешности выполнения операции служили причиной рецидива заболевания у 2 больных, которым выполнили эндоваскулярную эмболизацию левой гонадной вены в области оварико-ренального соустья. В последующем, на 5-й и 7-й год наблюдения отметили рецидив симптомов заболевания. При МСКТ обнаружили варикозную трансформацию левой яичниковой вены дистальнее места эмболизации, расширение вен параметрия и матки (рис. 3).

Рисунок 3. Трехмерная компьютерная томограмма больной Ш. через 7 лет после эмболизации левой гонадной вены. 1 - дополнительный ствол левой гонадной вены (вилкообразный тип строения); 2 - спирали Джиантурко в верхней трети левой гонадной вены; 3 - варикозно-измененная левая гонадная вена дистальнее места эмболизации.

Повторное хирургическое вмешательство включало выполнение прямой экстраперитонеальной резекции левой гонадной вены со спиралями Джиантурко и резекции добавочной гонадной вены (рис. 4).

Рисунок 4. Резекция левой гонадной вены через 1,5 года после эмболизации спиралями Джиантурко. А - стрелками указана гонадная вена с окклюзирующими спиралями.
Рисунок 4. Резекция левой гонадной вены через 1,5 года после эмболизации спиралями Джиантурко. Б - макропрепарат, резецированная вена со спиралями.
Данная операция обеспечивает хороший визуальный контроль и адекватную резекцию измененных гонадных вен, коллатеральных сосудов, лигирование их притоков. Купирование симптомов ВБВТ наблюдали в сроки от 14 до 18 дней после повторной операции.

На наш взгляд, выполнение повторного эндовазального вмешательства в объеме приустьевой эмболизации левой гонадной вены может сопровождаться миграцией окклюзирующих спиралей в левую почечную и нижнюю полую вену, правые отделы сердца, легочную артерию. Многими исследованиями доказано, что только расположение спирали Джиантурко в дистальном отделе обеспечивает ее надежную фиксацию в сосуде и сопровождается минимальными проявлениями постэмболизационного периода (флебит, болевой синдром), приводя к полному исчезновению симптомов ВБВТ. Кроме того, расположение оварико-ренального соустья в области почечного синуса создает технические проблемы при катетеризации гонадной вены; малый диаметр дополнительной левой яичниковой вены, тонкие стенки сосуда создают предпосылки для возникновения протрузии спирали в забрюшинное пространство с развитием крупной гематомы.

На рис. 5

Рисунок 5. А - схема сегментов левой гонадной вены. а - краниальный поясничный сегмент; б - каудальный поясничный сегмент; в -краниальный тазовый сегмент; г - каудальный тазовый сегмент.
Рисунок 5. Б - возможные механизмы рецидива ВБВТ после операций на левой гонадной вене (по J. Marsman, 1995, в модификации). 1 - коллатерали левой гонадной вены, впадающие в области почечного синуса; 2 - дополнительный ствол левой гонадной вены.
представлены схема деления гонадной вены на сегменты и варианты возможного развития рецидива ВБВТ после хирургического лечения. Хирургические вмешательства необходимо выполнять на краниальном и каудальном тазовых отделах сосуда. Перевязка, резекция либо эмболизация вены в поясничных отделах вены наиболее часто сопровождаются рецидивом ВБВТ в связи с сохранением указанных на рис. 5 коллатералей. Кроме того, даже технически правильно выполненная операция при ВБВТ может сопровождаться рецидивом заболевания, в случае недостаточно тщательной диагностики с выявлением возможных дополнительных стволов левой гонадной вены. Аналогичная ситуация может развиваться и после хирургических вмешательств на правой гонадной вене.

У пациенток с безболевой формой ВБВТ, перенесших хирургические вмешательства лишь на подкожных венах промежности и нижних конечностей в течение указанного периода признаков тазового венозного полнокровия, рецидива вульварного варикоза не выявлено. Мониторинг состояния тазовых вен с помощью УЗАС и ЭКТ указывал на отсутствие прогрессирования ВБВТ, диаметр сосудов колебался в пределах ±1 мм в сравнении с первичным исследованием, Ктвп составил 1,1±0,23.

В случае подозрения на развитие рецидива ВБВТ нам представляется обоснованным следующий алгоритм обследования и лечения пациенток (рис. 6).

Рисунок 6. Алгоритм обследования и лечения пациенток с рецидивом ВБВТ.
После осмотра хирургом и гинекологом больным необходимо выполнить ультразвуковое исследование органов и вен малого таза. В зависимости от результатов исследований дальнейшее обследование может быть продолжено хирургом (ЭКТ и МСКТ тазовых вен) либо гинекологом (лапароскопия). После выполнения ЭКТ и МСКТ уточняют степень тазового венозного полнокровия, причины, приведшие к развитию рецидива заболевания (технические погрешности первой операции, дополнительные венозные стволы, мезаортальная компрессия левой почечной вены, синдром Мея-Тернера). В случае обнаружения при МСКТ сдавления левой почечной вены или левой общей подвздошной вены необходима прямая левосторонняя ренофлебография с измерением градиента давления либо тазовая флебография. Градиент давления между нижней полой и левой почечной веной более 5 мм рт.ст. при мезаортальной компрессии левой почечной вены служит показанием к выполнению транспозиции левого ренокавального соустья (либо эндоваскулярного стентирования почечной вены). Выполнение гонадо-подвздошного венозного шунтирования при рецидиве ВБВТ не имеет смысла, так как кровоток по краниальному и каудальному поясничным отделам сосуда отсутствует в связи с выполненной ранее эмболизацией или резекцией левой яичниковой вены. Шунтирование в таких случаях не приведет к улучшению оттока крови из почечной вены. Эндоваскулярное стентирование левой общей подвздошной вены показано при гемодинамически значимом стенозе левой общей подвздошной вены (расширение внутренней подвздошной вены, наличие варикозных вен матки, параметрия яичников). Отсутствие патологии левой почечной и левой общей подвздошных вен при наличии варикозной трансформации сегментов гонадных вен или их добавочных стволов служит показанием к выполнению прямой внебрюшинной резекции гонадных вен и вен-саттелитов.

Выводы

1. Рецидив ВБВТ возникает в 9,3% случаев и является следствием технических и диагностических ошибок. При обследовании больных необходимо исследовать почечный и подвздошный венозные сегменты для исключения либо подтверждения мезаортальной компрессии левой почечной вены и синдрома Мея-Тернера.

2. Оптимальным методом хирургического лечения рецидива ВБВТ при отсутствии патологии левых почечной и общей подвздошной вен служит прямая внебрюшинная резекция гонадных вен либо их дополнительных стволов.

3. В случае обнаружения мезаортальной компрессии левой почечной вены, сдавления левой общей подвздошной вены наиболее обоснованным вмешательством представляется эндоваскулярное стентирование указанных сосудов.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - С.Г., В.Ш.

Сбор и обработка материала - А.К., И.С.

Статистическая обработка - А.Я.

Написание текста - С.Г.

Редактирование - А.К.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail