Микронизированная очищенная флавоноидная фракция в комплексном лечении пациентов с варикозной болезнью после эндовенозной лазерной облитерации

Современные принципы лечения варикозной болезни основываются на адекватном сочетании хирургических методов, склеротерапии, компрессионного лечения и применении различных флеботропных препаратов. Эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) - термическая облитерация варикозных вен посредством внутрисосудистого воздействия лазерным излучением считается перспективным методом амбулаторной хирургии. Однако во время проведения ЭВЛО почти полностью отсутствует эффект сокращения сосуда, эндотелий вены на участке непосредственного лазерного воздействия иногда перфорируется, развивается тепловое поражение смежных участков стенок вен, тромботическая окклюзия вены и паравенозный экхимоз [1]. Изменения внутри и вокруг сосуда способствуют развитию воспаления мягких тканей в раннем послеоперационном периоде, что неизменно отражается на качестве жизни, поэтому немаловажной задачей является поиск адекватной противовоспалительной терапии. Главными целями последней должно являться подавление чрезмерной воспалительной реакции, восстановление микроциркуляции, лимфатического дренажа и функции нервных волокон в тканях паравазальной зоны в первые дни, недели и месяцы после ЭВЛО. До настоящего времени на эту тему было выполнено мало независимых рандомизированных проспективных исследований, поэтому до конца не понятно, способствует ли процессу восстановления мягких тканей после операции применение флеботропных препаратов.

Цель нашего исследования - оценка влияния флеботропного препарата на состояние мягких тканей голени у больных с варикозной болезнью нижних конечностей после ЭВЛО. Детралекс (микронизированная очищенная флавоноидная фракция, «Сервье», Франция) был выбран нами как наиболее популярный и широко распространенный в России препарат с комбинированным действием на венозный тонус, микроциркуляцию и лимфоотток [2].

Проведено рандомизированное открытое проспективное исследование, в котором параллельно сравнивали две группы пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей после кроссэктомии с ретроградной ЭВЛО ствола и притоков большой подкожной вены на протяжении бедра и до средней трети голени. ЭВЛО осуществляли лазером АЛХ-40 (Россия) с длиной волны 980 нм, при мощности 20 Вт, непрерывном режиме подачи энергии, стекловолокно диаметром 600 мкм выводилось из сосуда со скоростью 1-2 мм в 1 с. Паравазальную анестезию осуществляли чрескожным введением 0,5% раствора лидокаина в объеме 10 мл на 5 см сосуда.

В исследовании участвовали 40 женщин в возрасте от 39 до 55 лет, страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей в среднем в течение 8±1,8 года. У всех 40 пациенток заболевание относилось к клиническому классу С3. Во всех наблюдениях вмешательство проводили на одной конечности в бассейне большой подкожной вены. В 1-й (контрольная) группе были 20 пациенток в возрасте от 42 до 55 лет, во 2-й группе - 20 пациенток в возрасте от 39 до 52 лет. Значимых различий между группами по возрасту не было.

В 1-й группе пациентки в послеоперационном периоде использовали эластичные чулки Relaxsan medicale 2-го класса компрессии. Во 2-й группе помимо компрессии назначали микронизированную очищенную флавоноидную фракцию в дозировке 1000 мг в сутки (2 таблетки в день, 1 таблетка - в середине дня, 1 таблетка - вечером во время приема пищи). Никаких других средств лечения не использовали.

Критериями исключения были беременность, выраженная сердечно-сосудистая патология, тяжелые сопутствующие заболевания ЦНС, легких, почек, желудочно-кишечного тракта, крови, нарушения обмена веществ (значительные отклонения от нормальной массы тела на 20-30%), тяжелые метаболические и эндокринные расстройства, поражения периферических артерий (выраженный атеросклероз, сахарный диабет и др.), клапанная недостаточность глубоких вен нижних конечностей, посттромбофлебический синдром.

Для объективной оценки эффективности лечения выполняли инфракрасную термографию (ИКТГ) и радиотермографию (РТГ) голеней на аппарате РТМ 01 фирмы РЭС ЛТД по методике, описанной нами ранее [3]. Результаты термографического обследования пациенток в каждой группе сравнивали с нормальным распределением температур голени, затем вычисляли долю больных, имеющих статистически значимые отклонения от нормы, в каждой группе до операции, через 1 и 6 мес после нее. Статистическую обработку данных по термографии проводили с применением метода альтернативной вариации и вычислением значимости разницы между выборочными долями (по z-критерию в программе Biostatistica).

В процессе исследования помимо клинических аспектов оценивали влияние микронизированной очищенной флавоноидной фракции на качество жизни пациентов с помощью опросника MOS SF-36. Результаты выражались в баллах от 0 до 100 по 8 шкалам: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, интенсивность боли, общее здоровье, жизненная активность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье. Шкалы группировались в два показателя - «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника MOS SF-36, предоставлена компанией «Преференс». Исследования проводили до операции, через 1 и 6 мес после операции. Полученные в баллах данные по шкалам опросника обрабатывали парным двухвыборочным t-тестом для средних, результаты считали достоверными при р<0,05. Повторные обследования через 1 и 6 мес удалось провести всем оперированным больным.

По данным термографического исследования, средняя поверхностная (ИКТГ) и глубокая (РТГ) температура голени при обследовании до ЭВЛО превышала нормальную у 50% пациенток в 1-й группе и у 45% - во 2-й. Через 1 мес после операции средняя поверхностная и глубокая температура голени в обеих группах увеличивалась, и достоверной разницы между изменениями в группах не было. Однако через 6 мес количество пациенток с высокой средней температурой голени в группах достоверно различалось: в 1-й группе у 83,3% пациенток, средняя инфракрасная температура голени оставалась высокой, во 2-й группе средняя температура голени превышала нормальную только у 15% пациенток (z=3,496, р<0,001).

Осевой градиент температур голени в исходном состоянии был ниже нормального в обеих группах и статистически значимо не изменялся в течение 6 мес наблюдения.

Разница температур по медиальной и латеральной поверхности голени в норме не превышает 0,2°С для глубокой (РТГ) и 0,5°С для поверхностной (ИКТГ) температуры (рис. 1).

Учитывая данные клинических наблюдений, можно отметить, что выраженные отеки голени, которые наблюдались у всех пациенток в двух группах до операции, через 1 мес после ЭВЛО можно было охарактеризовать как незначительные (до 1 см над лодыжкой). Регресс мягких тканей голени, а также повышение кровенаполнения глубоких вен, увеличение коллатерального кровотока в системе подкожных вен, особенно в нижней трети голени, и развитие воспаления вокруг коагулированного венозного ствола объясняют сохранение высокого латерально-медиального градиента температур, снижение осевого градиента и повышение средних температур (ИКТГ и РТГ) голени через 1 мес после ЭВЛО. Однако в группе пациенток, получавших микронизированную очищенную флавоноидную фракцию, эти изменения к 6-му месяцу после операции нормализуются, что подтверждает комбинированная термография.

Тестирование пациенток в послеоперационном периоде с помощью опросника MOS SF-36 показало, что данные по шкале «психологический компонент здоровья» в обеих группах в период исследования не различались. Тестирование пациенток 1-й группы по шкале «физический компонент здоровья» не выявило статистически значимых изменений за период наблюдения. В группе пациенток, получавших микронизированную очищенную флавоноидную фракцию, данные по шкале «физический компонент здоровья» через 6 мес статистически значимо улучшились по сравнению с предоперационным периодом и по сравнению с данными в 1-й группе (рис. 2).

При анализе данных тестирования по всем шкалам опросника выявлены сходные тенденции изменений качества жизни в обеих группах, однако во 2-й группе через 1 мес после операции увеличение показателей по шкалам «интенсивность боли» и «физическое функционирование» было статистически значимым, как и по шкале «интенсивность боли» через 6 мес после ЭВЛО (табл. 2, рис. 3).

Терапия препаратом детралекс в дозе 1000 мг в сутки общим курсом 60 дней непрерывно приводит к статистически значимому улучшению результатов лечения у пациентов после ЭВЛО. Отмечается снижение интенсивности боли и общее улучшение физического благополучия, что, вероятно, обусловлено уменьшением уровня воспалительных явлений в проекции облитерированных вен. Комбинированная термография, в большей степени радиотермография, позволяет объективно оценить динамику средней температуры мягких тканей голени и восстановления нормального распределения температур на поверхности голени. Особенно значимым является нормализация латерально-медиального градиента температур голени - ведущего термографического симптома варикозной болезни нижних конечностей [4]. Инфракрасная температура за счет значительного влияния на поверхность тела температуры окружающей среды оказалась менее чувствительной к температурной динамике после операции. Таким образом, микронизированная очищенная флавоноидная фракция, обладая способностью улучшать тонико-эластические свойства венозной стенки, нормализуя микроциркуляцию и лимфообращение, может давать и противовоспалительный эффект. Это в свою очередь приводит к достоверному регрессу клинической симптоматики и улучшению качества жизни пациентов после ЭВЛО.

Конфликт интересов: авторы статьи считают необходимым подчеркнуть, что настоящее исследование проведено независимо, без какой-либо организационной или финансовой поддержки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - С.Л.

Сбор и обработка материала - Т.З., С.Л., А.А.

Статистическая обработка - Т.З., С.Л.

Написание текста - Т.З.

Редактирование - С.Л.