Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хрыщанович В.Я.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Третьяк С.И.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Романович А.В.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Рецидив варикозной болезни: неадекватное хирургическое лечение по-прежнему остается проблемой?

Авторы:

Хрыщанович В.Я., Третьяк С.И., Романович А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2010;4(3): 71‑73

Просмотров: 218

Загрузок: 4

Как цитировать:

Хрыщанович В.Я., Третьяк С.И., Романович А.В. Рецидив варикозной болезни: неадекватное хирургическое лечение по-прежнему остается проблемой? Флебология. 2010;4(3):71‑73.
Khryshchanovich VIa, Tret'iak SI, Romanovich AV. Recurrent varicosis: does inadequate surgical treatment remain a problem? Flebologiya. 2010;4(3):71‑73. (In Russ.).

?>

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в хирургическом лечении варикозной болезни, послеоперационные рецидивы возникают, по данным разных авторов [1-4], в 5-80% случаев и являются актуальной проблемой хирургической флебологии. До настоящего времени окончательно не решен вопрос о выборе лечебной тактики в отношении рецидива варикозной болезни, а повторные хирургические вмешательства могут приводить к ряду осложнений и значительно увеличивают финансовые затраты в сфере здравоохранения [5]. Развитие рецидива варикозной болезни может быть обусловлено неадекватной диагностикой и погрешностями первичного хирургического вмешательства (неустраненные нарушения венозного кровотока преимущественно в перфорантных и глубоких венах нижних конечностей), прогрессирующим характером заболевания [6-9]. Цель настоящего исследования - изучение причин рецидива варикозной болезни с последующей разработкой профилактических и лечебных мероприятий при этой патологии.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ медицинской документации (анамнез, клинический сосудистый статус, протоколы операций и ультразвуковой допплерографии) пациентов с рецидивом варикозной болезни (ВБ), оперированных на базе Минского городского центра сосудистой хирургии в период с 1 января 2007 г. по 31 сентября 2009 г. Особое внимание уделялось изучению объема и характера выполненных повторных оперативных вмешательств, а также причин, вызвавших рецидив, на основании ультрасонографических и интраоперационных данных. Согласно клинической классификации CEAP, пациенты распределились следующим образом: C2 - у 31,6%, C3 - у 28,9%, C4 - у 23,7%, C5 - у 10,5%, C6 - у 5,3%. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критерия χ2, различия считались значимыми при p<0,05. Настоящее исследование было одобрено локальным комитетом по этике.

Результаты исследования

За 3-летний период по поводу ВБ обследованы и оперированы 1280 пациентов, из них с рецидивом были 67 (5,2%). Соотношение мужчин и женщин с рецидивом варикоза составило 0,8:1, средний возраст - 50,7±9,8 года, длительность развития послеоперационного рецидива - 81,8±10,4 мес (χ2=0,365; p > 0,05) (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение пациентов по времени развития послеоперационного рецидива варикозной болезни (n=67).

У 14 пациентов рецидив варикозной болезни был обусловлен несостоятельностью сафенофеморального соустья, при этом у 11 больных длина резидуальной культи большой подкожной вены (БПВ) составила 11-50 мм, у 3 выявлены несостоятельные приустьевые притоки (vena anteriorsuperficialis circumflexa femoris - у 2, vena epigastrica superficialis - у 1) (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение пациентов в зависимости от длины резидуальной культи БПВ (n=11).

Несостоятельность сафенопоплитеального или сафеносурального соустий явилась причиной рецидива у 6 пациентов. Вертикальный поверхностный рефлюкс до уровня нижней трети бедра встретился у 4 больных, до уровня голени - у 6. Несостоятельность клапанов глубоких вен с клинически значимым рефлюксом (>0,5 с) верифицирована у 7 пациентов (χ2=1,523; p>0,05). Недостаточность перфорантов имела место в 23 случаях, при этом несостоятельные перфорантные вены голени отмечены в 20 наблюдениях, бедра - в 3. Диаметр несостоятельных перфорантных вен был клинически значимым и составил 21-53 мм.

Варикозно-расширенные вены в 2 случаях были расположены на передней поверхности голени; в 5, 21 и 7 случаях - на медиальной поверхности бедра, голени, одновременно бедра и голени соответственно. На задней поверхности голени рецидивный варикоз обнаружили у 11 пациентов, бедра и голени - у 2. У 3 пациентов варикозно-измененные вены были расположены на латеральной поверхности бедра, у 9 - на голени, у 7 - одновременно на голени и бедре.

Объем хирургического вмешательства у 14 пациентов включал высокую приустьевую обработку, у 51 - стриппинг различных по протяженности участков резидуальной БПВ и/или ее притоков, у 23 - диссекцию перфорантных вен. 6 больным было выполнено изолированное вмешательство в системе малой подкожной вены. 5 пациентам провели симультанные оперативные вмешательства по поводу рецидива на одной и первичного варикоза на другой нижней конечности.

Таким образом, основными причинами рецидива ВБ были патологическая культя БПВ с явлениями неоваскуляризации, несостоятельность сафенофеморального, сафенопоплитеального и сафеносурального соустий, недостаточность перфорантов и вертикальный рефлюкс в глубоких венах.

Обсуждение

ВБ нижних конечностей является распространенным заболеванием и встречается у 20-25% женщин и 10-15% мужчин [10]. Только в Великобритании ежегодно выполняется около 75 000 оперативных вмешательств по поводу этой патологии, однако и до настоящего времени остаются высокими цифры послеоперационного рецидива ВБ. По данным T. Kostas и соавт. [6], не менее 25% флебохирургических вмешательств проводится по поводу рецидива ВБ. Следует также отметить, что повторные хирургические вмешательства, особенно в области пахового овального окна, являются достаточно травматичными, таят в себе опасность повреждения бедренных сосудов и гнойных осложнений [5, 7]. Как показывает собственный опыт, не менее чем в 79,1% случаев рецидив ВБ был обусловлен недостаточно точной дооперационной оценкой венозной гемодинамики, что в свою очередь привело к техническим погрешностям при выполнении первичной операции. В остальных случаях развитие рецидива, вероятно, было связано с прогрессированием заболевания, что согласуется с данными зарубежных исследователей [7, 11]. По мнению G. Roscitano и соавт. [9], основной причиной рецидивов варикозной болезни являются погрешности первичного хирургического вмешательства, при этом авторы придают большое значение профилю лечебного учреждения и подготовленности специалистов в области флебологии. Как считают J. Earnshaw и соавт. [10], высокий процент рецидивов во многом обусловлен недостаточными знаниями и практическими навыками общих хирургов городских и региональных больниц, госпиталей, поликлиник, где и осуществляется лечение большинства этих больных. Интенсивное развитие флебологии за последние 10-15 лет, широкое внедрение неинвазивной ультразвуковой диагностики, а также наличие специализированных флебологических и ангиохирургических стационаров и клиник внесли определенные позитивные изменения в столь неутешительную статистику.

Таким образом, профилактика и лечение рецидивов варикозной болезни являются комплексной проблемой, основными решениями которой должны быть тщательная дооперационная диагностика и адекватное первичное хирургическое пособие, своевременное и раннее выявление послеоперационных локальных патологических изменений и минимально инвазивная их коррекция. Ультразвуковое ангиосканирование в обязательном порядке должно предшествовать повторной операции. Использование в комплексном лечении всего арсенала хирургических и консервативных методов лечения позволит добиться хороших функциональных и косметических результатов, значительно повысить качество жизни у данной категории пациентов, а также эффективно предупреждать развитие последующих рецидивов. Существует настоятельная необходимость в проведении более масштабных исследований, касающихся изучения других, не менее важных причин, оказывающих влияние на развитие рецидива ВБ и ее прогрессирование.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail