Рецидив варикозной болезни: неадекватное хирургическое лечение по-прежнему остается проблемой?

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в хирургическом лечении варикозной болезни, послеоперационные рецидивы возникают, по данным разных авторов [1-4], в 5-80% случаев и являются актуальной проблемой хирургической флебологии. До настоящего времени окончательно не решен вопрос о выборе лечебной тактики в отношении рецидива варикозной болезни, а повторные хирургические вмешательства могут приводить к ряду осложнений и значительно увеличивают финансовые затраты в сфере здравоохранения [5]. Развитие рецидива варикозной болезни может быть обусловлено неадекватной диагностикой и погрешностями первичного хирургического вмешательства (неустраненные нарушения венозного кровотока преимущественно в перфорантных и глубоких венах нижних конечностей), прогрессирующим характером заболевания [6-9]. Цель настоящего исследования - изучение причин рецидива варикозной болезни с последующей разработкой профилактических и лечебных мероприятий при этой патологии.

Проведен ретроспективный анализ медицинской документации (анамнез, клинический сосудистый статус, протоколы операций и ультразвуковой допплерографии) пациентов с рецидивом варикозной болезни (ВБ), оперированных на базе Минского городского центра сосудистой хирургии в период с 1 января 2007 г. по 31 сентября 2009 г. Особое внимание уделялось изучению объема и характера выполненных повторных оперативных вмешательств, а также причин, вызвавших рецидив, на основании ультрасонографических и интраоперационных данных. Согласно клинической классификации CEAP, пациенты распределились следующим образом: C2 - у 31,6%, C3 - у 28,9%, C4 - у 23,7%, C5 - у 10,5%, C6 - у 5,3%. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критерия χ², различия считались значимыми при p<0,05. Настоящее исследование было одобрено локальным комитетом по этике.

За 3-летний период по поводу ВБ обследованы и оперированы 1280 пациентов, из них с рецидивом были 67 (5,2%). Соотношение мужчин и женщин с рецидивом варикоза составило 0,8:1, средний возраст - 50,7±9,8 года, длительность развития послеоперационного рецидива - 81,8±10,4 мес (χ²=0,365; p > 0,05) (рис. 1).

У 14 пациентов рецидив варикозной болезни был обусловлен несостоятельностью сафенофеморального соустья, при этом у 11 больных длина резидуальной культи большой подкожной вены (БПВ) составила 11-50 мм, у 3 выявлены несостоятельные приустьевые притоки (vena anteriorsuperficialis circumflexa femoris - у 2, vena epigastrica superficialis - у 1) (рис. 2).

Несостоятельность сафенопоплитеального или сафеносурального соустий явилась причиной рецидива у 6 пациентов. Вертикальный поверхностный рефлюкс до уровня нижней трети бедра встретился у 4 больных, до уровня голени - у 6. Несостоятельность клапанов глубоких вен с клинически значимым рефлюксом (>0,5 с) верифицирована у 7 пациентов (χ²=1,523; p>0,05). Недостаточность перфорантов имела место в 23 случаях, при этом несостоятельные перфорантные вены голени отмечены в 20 наблюдениях, бедра - в 3. Диаметр несостоятельных перфорантных вен был клинически значимым и составил 21-53 мм.

Варикозно-расширенные вены в 2 случаях были расположены на передней поверхности голени; в 5, 21 и 7 случаях - на медиальной поверхности бедра, голени, одновременно бедра и голени соответственно. На задней поверхности голени рецидивный варикоз обнаружили у 11 пациентов, бедра и голени - у 2. У 3 пациентов варикозно-измененные вены были расположены на латеральной поверхности бедра, у 9 - на голени, у 7 - одновременно на голени и бедре.

Объем хирургического вмешательства у 14 пациентов включал высокую приустьевую обработку, у 51 - стриппинг различных по протяженности участков резидуальной БПВ и/или ее притоков, у 23 - диссекцию перфорантных вен. 6 больным было выполнено изолированное вмешательство в системе малой подкожной вены. 5 пациентам провели симультанные оперативные вмешательства по поводу рецидива на одной и первичного варикоза на другой нижней конечности.

Таким образом, основными причинами рецидива ВБ были патологическая культя БПВ с явлениями неоваскуляризации, несостоятельность сафенофеморального, сафенопоплитеального и сафеносурального соустий, недостаточность перфорантов и вертикальный рефлюкс в глубоких венах.

ВБ нижних конечностей является распространенным заболеванием и встречается у 20-25% женщин и 10-15% мужчин [10]. Только в Великобритании ежегодно выполняется около 75 000 оперативных вмешательств по поводу этой патологии, однако и до настоящего времени остаются высокими цифры послеоперационного рецидива ВБ. По данным T. Kostas и соавт. [6], не менее 25% флебохирургических вмешательств проводится по поводу рецидива ВБ. Следует также отметить, что повторные хирургические вмешательства, особенно в области пахового овального окна, являются достаточно травматичными, таят в себе опасность повреждения бедренных сосудов и гнойных осложнений [5, 7]. Как показывает собственный опыт, не менее чем в 79,1% случаев рецидив ВБ был обусловлен недостаточно точной дооперационной оценкой венозной гемодинамики, что в свою очередь привело к техническим погрешностям при выполнении первичной операции. В остальных случаях развитие рецидива, вероятно, было связано с прогрессированием заболевания, что согласуется с данными зарубежных исследователей [7, 11]. По мнению G. Roscitano и соавт. [9], основной причиной рецидивов варикозной болезни являются погрешности первичного хирургического вмешательства, при этом авторы придают большое значение профилю лечебного учреждения и подготовленности специалистов в области флебологии. Как считают J. Earnshaw и соавт. [10], высокий процент рецидивов во многом обусловлен недостаточными знаниями и практическими навыками общих хирургов городских и региональных больниц, госпиталей, поликлиник, где и осуществляется лечение большинства этих больных. Интенсивное развитие флебологии за последние 10-15 лет, широкое внедрение неинвазивной ультразвуковой диагностики, а также наличие специализированных флебологических и ангиохирургических стационаров и клиник внесли определенные позитивные изменения в столь неутешительную статистику.

Таким образом, профилактика и лечение рецидивов варикозной болезни являются комплексной проблемой, основными решениями которой должны быть тщательная дооперационная диагностика и адекватное первичное хирургическое пособие, своевременное и раннее выявление послеоперационных локальных патологических изменений и минимально инвазивная их коррекция. Ультразвуковое ангиосканирование в обязательном порядке должно предшествовать повторной операции. Использование в комплексном лечении всего арсенала хирургических и консервативных методов лечения позволит добиться хороших функциональных и косметических результатов, значительно повысить качество жизни у данной категории пациентов, а также эффективно предупреждать развитие последующих рецидивов. Существует настоятельная необходимость в проведении более масштабных исследований, касающихся изучения других, не менее важных причин, оказывающих влияние на развитие рецидива ВБ и ее прогрессирование.