Возможности хирургической коррекции атипичных форм пролапса тазовых органов

Пролапс тазовых органов (ПТО) — патологическое изолированное или сочетанное выпячивание тазовых органов через стенки влагалища и тазовое дно [1]. При этом мочевой пузырь, матка, влагалище и передняя стенка прямой кишки могут выходить за пределы половой щели на поздних стадиях. Еще недавно ПТО считалось заболеванием пожилых женщин, однако в настоящее время все чаще с этой проблемой сталкиваются женщины репродуктивного возраста. Распространенность ПТО у женщин составляет от 15 до 30% [2, 3]. ПТО часто сочетается со стрессовым недержанием мочи (СНМ) [3]. Так, симптомы СНМ встречаются примерно у 38% женщин, проживающих в Российской Федерации [4, 5]. При этом в постменопаузе за счет гипоэстрогении частота ПТО возрастает до 50—78%, а сочетание его со СНМ достигает 70,1% [6, 7].

Появление ПТО связано с рядом потенциальных факторов риска. Таковыми могут быть беременность и роды, особенно при наличии травм промежности, нарушений связочного аппарата, постоянного повышения внутрибрюшного давления, дефицита эстрогенов, нарушении иннервации тазового дна и кровообращения, а также при наличии биохимических изменений в тканях промежности [8]. Кроме того, ведущим фактором, способствующим развитию пролапса, считается системная дисплазия соединительной ткани, при которой выпадение внутренних половых органов рассматривается как специфическое проявление дефицита соединительной ткани в системе репродуктивных органов [9—11].

Несмотря на то что ПТО не несет прямой угрозы для жизни, это заболевание негативно влияет на качество жизни женщины [12, 13]. Симптоматика ПТО и СНМ может мешать повседневной деятельности и снижать качество жизни [14, 15]. Тяжелые случаи ПТО также могут привести к сексуальным и психическим расстройствам [16].

ПТО может привести к тяжелым медицинским осложнениям [17]. Женщины с ПТО подвергаются более высокому риску развития инфекций мочевыводящих путей, недержания мочи и нарушения дефекации. В критических ситуациях может возникнуть задержка мочи, требующая немедленной медицинской помощи. Женщинам с тяжелой формой ПТО часто необходимо хирургическое вмешательство, которое сопряжено с неизбежными рисками и может быть дорогостоящим [18].

Основными методиками оперативного лечения ПТО являются пластика тазового пролапса местными тканями и пластика с использованием сетчатых имплантатов [19]. Пластика пролапса местными тканями дает малое количество осложнений, но сопровождается существенным количеством рецидивов [20—22]. Пластика пролапса с использованием сетчатых имплантатов, напротив, дает меньшее количество рецидивов, но большее количество осложнений [23—25].

В специализированной литературе описано много оригинальных операций и их различных модификаций, используемых при ПТО и СНМ [24]. Резкое увеличение вариантов оперативных вмешательств в последние десятилетия связано с наступлением эры широкого использования различных синтетических материалов — имплантатов [26, 27]. Однако интенсивное применение синтетических материалов привело к накоплению так называемых имплантат-ассоциированных, или «mesh-ассоциированных», осложнений, таких как эрозия слизистой оболочки стенок влагалища, хронический болевой синдром, диспареуния, нарушения мочеиспускания, дефекации и т.д. [28—31].

Выбор метода операции должен основываться на полном обследовании тазовых органов с учетом объективных критериев: специальный вопросник и дневник мочеиспускания, проведение функциональных проб («кашлевой толчок», пробы Маршалла, Бони, стоп-тест, ректальная проба), лабораторных и уродинамических исследований и т.д. [32]. При этом во все времена для хирурга был и остается актуален девиз: «Нормальная анатомия сопутствует нормальной функции». Однако его не всегда можно претворить в жизнь.

При рецидивах ПТО, ПТО после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в анамнезе, ПТО после вентрофиксации матки в анамнезе и т.д. имеющиеся в арсенале гинекологов методики оперативных вмешательств недостаточно эффективны, а иногда и невыполнимы из-за скудности оставшихся тканей [33]. В этих случаях необходим поиск новых нестандартных методик оперативного вмешательства.

В ходе исследования проведен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 140 женщин с ПТО.

Основная группа состояла из 70 пациенток с редкими, тяжелыми и осложненными случаями ПТО (далее — атипичными формами). Пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от анамнеза заболевания: подгруппа А — 38 (54,3%) женщин с рецидивными формами ПТО; подгруппа Б — 15 (21,4%) женщин с редкими формами ПТО после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (ЭлБПЭ) в анамнезе; подгруппа В — 17 (24,3%) женщин с осложненными формами ПТО. Контрольная группа состояла из 70 пациенток с впервые диагностированными неосложненными случаями ПТО. В обе группы были отобраны пациентки с III—IV степенью тяжести ПТО.

В основной группе выполняли модифицированную операцию кольпоклейзис. Первым этапом проводили электрохирургическую влагалищную гистерэктомию, состоящую их стандартных этапов: радиальное рассечение слизистой оболочки влагалища на уровне сводов влагалища, смещение мочевого пузыря и прямой кишки краниально, вскрытие пузырно-маточной складки, выполнение передней кольпотомии. После выполнения задней кольпотомии поэтапно пересекали крестцово-маточные, кардинальные связки, маточные сосуды с использованием электролигирования. Его осуществляли биполярным инструментом, оснащенным обратной связью с электрогенератором (рис. 1). Биполярный зажим — многоразовый инструмент для лигирования сосудов в открытой хирургии с минимальным термическим распространением благодаря многослойной конструкции рабочей части бранш типа «сэндвич». Зажим быстро, безопасно коагулирует артерии, вены и массивы тканей диаметром до 7 мм, а особое антипригарное покрытие не дает прилипнуть обрабатываемым тканям к рабочей поверхности. Используемый нами инструмент обеспечивает минимальный риск латерального термического повреждения в зоне коагуляции (по сравнению с аналогичными биполярными инструментами для вагинальной хирургии) и, соответственно, снижение количества интра- и послеоперационных осложнений [34].

Рис. 1. Биполярный инструмент для электролигирования.

Матку выводили через кольпотомное отверстие после электролигирования, пересекали собственные связки яичников, маточные трубы. При необходимости матку фрагментировали. Для фрагментации миоматозной матки (при необходимости) использовали ножевую морцелляцию, бисекцию, коринг. Всем пациенткам выполняли билатеральную тубэктомию, овариэктомию проводили по показаниям. После этого осуществляли контроль гемостаза и ушивание операционной раны. Затем выполняли перитонизацию брюшной полости обвивным швом нитью монокрил 1,0 (рис. 2). Ввиду отсутствия лигатурных культей и достаточной эффективности электрохирургического гемостаза маточных связок и сосудов нет необходимости включать в обвивной шов культю коагулированных структур при ушивании брюшины [34].

Рис. 2. Перитонизация брюшной полости после выполнения влагалищной гистерэктомии.

После выполнения перитонизации проводили гидропрепаровку стенок влагалища изотоническим раствором хлорида натрия с адреналином (рис. 3).

Рис. 3. Гидропрепаровка передней стенки влагалища.

Затем выполняли радиальную диссекцию слизистой оболочки стенок влагалища (рис. 4). Важной особенностью этого этапа операции является диссекция стенки влагалища над вагинальной фасцией. Отсепарованный эпителий влагалища удаляли.

Рис. 4. Диссекция слизистой оболочки влагалища.

После диссекции слизистой оболочки стенок влагалища проводили его послойное ушивание обвивным кисетным швом нитью викрил/монокрил 0 и 1.0 с последующим его погружением вглубь (рис. 5).

Рис. 5. Наложение кисетных швов.

Далее нитью монокрил 1.0 проводили последующую имбрикацию мускулатуры и слизистой оболочки влагалища в переднезаднем положении, позволяя тем самым создать опорную тканевую перегородку (рис. 6).

Рис. 6. Ушивание раны слизистой оболочки влагалища.

Пациенткам контрольной группы выполняли хирургическое лечение с помощью полипропиленовой сетчатой системы. Длительность периода наблюдения за пациентками варьировала от 2 до 6 лет.

Возраст исследуемых пациенток варьировал от 41 года до 87 лет. Средний возраст пациенток в основной группе составил 66,3±11,1 года, в контрольной группе — 68,4±10,9 года.

Индекс массы тела соответствовал в среднем в основной группе 29,3±3,4 кг/м², в контрольной группе — 30,9±5,8 кг/м². Практически все пациентки страдали избыточной массой тела или ожирением.

Соматическая патология наблюдалась у большинства пациенток обеих групп. Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (22,9 и 25,7%), варикозная болезнь (40 и 38,6%), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (15,7 и 20,0%), а также эндокринная патология: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др. (11,4 и 14,3% соответственно).

Высокая частота выявления варикозной болезни (40 и 38,6%) может свидетельствовать о возможной роли системной дисфункции соединительной ткани в формировании ПТО, связанной с изменениями в структуре коллагена, что характерно для пери- и постменопаузы.

На момент проведения операции в репродуктивном периоде были 15 (10,7%) больных, постменопауза наблюдалась у 125 (89,3%) пациенток.

Отсутствие опыта родов зафиксировано у 6 (8,6%) пациенток в основной группе и у 2 (2,9%) — в контрольной группе. Большинство женщин в обеих группах рожали путем естественных родов — 135 (96,4 %). У 3 (2,1%) пациенток в основной группе и у 2 (1,4%) — в контрольной роды завершились операцией кесарева сечения. Преимущественно у женщин обеих групп отмечался единичный опыт родов; каждая 3-я женщина в основной и контрольной группах имела в анамнезе 2 родов (рис. 7).

Рис. 7. Распределение пациенток всех групп по количеству родов (%).

ЭлБПЭ — экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Анализ результатов лечения пациенток контрольной группы, которым выполнялось хирургическое лечение ПТО сетчатым имплантатом, показал эффективность операции на уровне 95,7%. Однако стоит отметить значительно большее количество осложнений в послеоперационном периоде в этой группе, по сравнению с таковым в основной группе.

За период наблюдения от 1 года до 5 лет в контрольной группе у пациенток, перенесших коррекцию ПТО сетчатым имплантатом, выявлено 3 (4,3%; 1,5—11,9) случая рецидивирования пролапса. Выявлено 2 (2,9%; 0,8—9,8) случая эрозии слизистой оболочки влагалища в зоне установки слинга. Кроме того, отмечено 4 (5,7%; 2,2—13,8) случая появления хронической тазовой боли в послеоперационном периоде. Жалобы на диспареунию отмечали 3 (4,3%; 1,5—11,9) пациентки.

При этом в основной группе за аналогичный период наблюдения отмечен лишь 1 случай тазовой боли у пациентки, которой выполнена модифицированная операция кольполейзис.

Длительность операций в основной группе варьировала от 45 до 85 мин и составила в среднем 62±9 мин.

В подгруппе рецидивных форм длительность хирургического вмешательства составляла 62±9 мин, в подгруппе пациенток после ЭлБПЭ — 63±10 мин, в подгруппе пациенток с осложненными формами ПТО — 59±8 мин. У пациенток контрольной группы длительность оперативного лечения не превышала 110 мин и составила в среднем 75±19 мин (p<0,001).

Кровопотеря во время операции в основной группе не превысила 250 мл ни в одном случае. В подгруппе рецидивных форм кровопотеря составляла 140±40 мл, в подгруппе пациенток после ЭлБПЭ — 198±34 мл, в подгруппе пациенток с осложненными формами ПТО — 102±33 мл. В то же время в контрольной группе максимальная кровопотеря была достоверно выше и составила 286±47 мл (p<0,001).

Отдельные пациентки предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота после операции: в 1-е сутки после операции в основной группе — 69 (98,6%), в контрольной группе — 70 (100%). К 3-м суткам жалобы на боли после операции предъявляли 23 (32,9%) пациентки основной группы и 27 (38,6%) — контрольной группы. Стоит отметить, что в основной группе исследования наибольшее количество данных жалоб отмечалось у пациенток подгруппы Б — 66,7%, что мы связываем с большой раневой поверхностью после операции. У всех пациенток швы заживали первичным натяжением.

Таким образом, по полученным нами данным, использование имплантатов для коррекции пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи является эффективным направлением в хирургическом лечении указанной патологии, сопряженным, однако, с риском возникновения имплантат-ассоциированных осложнений. Кроме того, использование имплантатов ассоциировано с увеличением длительности оперативного вмешательства и объема кровопотери.

Применение модифицированной операции кольпоклейзис при атипичных формах пролапса тазовых органов является высокоэффективным способом коррекции пролапса, а также профилактики рецидивов заболевания, особенно у пациенток с проявлениями дисплазии соединительной ткани.

Вместе с тем полный отказ от использования имплантатов наиболее эффективен у пациенток, не планирующих после оперативного вмешательства возобновлять половую жизнь. Соответственно, выбор метода и объема оперативного вмешательства должен быть максимально персонифицирован.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Плеханов А.Н., Беженарь В.Ф., Беженарь Ф.В., Епифанова Т.А.

Сбор и обработка материала — Епифанова Т.А., Беженарь Ф.В.

Написание текста — Беженарь Ф.В.

Редактирование — Плеханов А.Н., Беженарь Ф.В., Беженарь В.Ф., Высоцкий М.М.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Plekhanov A.N., Bezhenar V.F., Bezhenar F.V., Epifanova Т.A.

Data collection and processing — Epifanova Т.A., Bezhenar F.V.

Text writing — Bezhenar F.V.

Editing — Plekhanov A.N., Bezhenar F.V., Bezhenar V.F., Vysotsky M.M.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.