Введение
Ахалазия пищевода (АП) — нейродегенеративное заболевание, при котором отмечается нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) или аномальные сокращения пищевода, что приводит к дисфагии, отсутствию питания и потере массы тела [1]. При лечении больных с АП возможно применение эндоскопических инъекций ботулинического токсина, баллонной дилатации и хирургического вмешательства. В последнее время пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) становится стандартным эндоскопическим методом лечения при ахалазии [2]. В запущенной ситуации заболевание характеризуется выраженной дилатацией пищевода или потерей прямой оси пищевода с его S-образной деформацией (сигмовидный пищевод) [3]. В данной ситуации возможно применение эндоскопических методов, но их эффективность невысока. Экстирпация пищевода длительное время являлась операцией выбора у пациентов этой категории, она сопряжена с тяжелыми осложнениями и высокой частотой летальных исходов.
В исследованиях ряда авторов сообщалось о приемлемых результатах хирургической миотомии при прогрессирующей АП, а средний показатель клинического успеха составил 79% (диапазон 54—100%) [4—7].
В 2015 г. J. Hu и соавт. [8] сообщили об отличных результатах применения ПОЭМ в лечении пациентов с прогрессирующей АП и высокой клинической эффективностью — >96%. ПОЭМ может быть вариантом лечения пациентов с АП, и лишь в отсутствие эффекта от нее выполняется экстирпация пищевода [9].
Цель исследования — оценка ближайших и отдаленных результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с ахалазией пищевода IV стадии в одном центре.
Материал и методы
В клинике в течение 2017—2022 гг. ПОЭМ выполнена 104 пациентам в возрасте 15—75 лет (средний — 53 [38,0; 62,0] года). Среди пациентов было 65 женщин и 39 мужчин. Средняя длительность заболевания составила 5,8 [1,5; 8,0] года (от 6 мес до 40 лет). С IV стадией заболевания по классификации Б.В. Петровского было 16 пациентов — 8 женщин и 8 мужчин (табл. 1). Средний возраст пациентов на момент вмешательства 55 лет [45,0; 68,0] лет (от 30 до 74 лет). Давность заболевания 18,23 [5,0; 19,0] года (от 2 до 40 лет).
Таблица 1. Жалобы пациентов перед оперативным вмешательством*
| Жалоба | Абс. число | % |
| Дисфагия | ||
| жидкая и полужидкая пища | 5 | 31,25 |
| любая пища и жидкость | 11 | 68,75 |
| Болевой синдром | ||
| за грудиной | 9 | 56,25 |
| эпигастральная область | 2 | 12,5 |
| сочетание болей | 4 | 25 |
| Регургитация пищи и жидкости | 16 | 100 |
| Снижение массы тела | 7 | 43,75 |
Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.
Ранее 2 пациентам (за 2 и 3 года до вмешательства) проводили курсы эндоскопической баллонной дилатации, которые не принесли ощутимого эффекта.
Все операции осуществляли с использованием тотальной внутривенной анестезии с интубацией трахеи. Вмешательство выполняли по стандартной схеме с доступом по задней стенке пищевода с использованием дистального колпачка, ножа («Q-type Finemedix Co., Ltd», Южная Корея), щипцов для горячей биопсии («Endo-Flex GmbH», Германия). Слизистую оболочку в зоне доступа закрывали с помощью эндоскопических клипс Эндо Старс (Россия).
Всем пациентам проводили анкетирование с использованием опросников SF-36, GIQLI для оценки их состояния до операции, через 1, 3, 6 и 12 мес и Eckardt — до операции, через 1, 3, 6, 9 и 12 мес после оперативного вмешательства.
Для парных сравнений в группах и оценки взаимного влияния признаков использован критерий Вилкоксона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принят равным 0,05. Характеристики выборок представлены в виде средних значений с интерквартильными размахами 25 и 75%.
Результаты
Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 80 до 155 мин (в среднем 113 [95,0; 130,0] мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 13,2 [11,0; 14,0] см). В течение операции у 1 (6,25%) пациента произошло повреждение слизистой оболочки в области кардии, что потребовало клипирования образовавшегося дефекта. Карбоксиперитонеум, потребовавший декомпрессии, был у 2 (12,5%) пациентов. Интраоперационное кровотечение возникло у 1 (6,25%) пациента с длительностью заболевания 25 лет из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода, что несколько увеличило длительность операции, и было остановлено при помощи щипцов для горячей биопсии.
Рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода выполняли в 1-е сутки после вмешательства (рис. 1).
Рис. 1. Рентгеноскопия пищевода и желудка.
а — с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении с S-образной деформацией; отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок; «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.
Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 года до 4 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований.
Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен. По данным рентгеноскопии пищевода и желудка, во всех случаях произошло уменьшение просвета пищевода без задержки эвакуации контрастного вещества в желудок. Бариевая взвесь на 1—2-м глотке свободно проходила в желудок. При этом у всех пациентов отмечено изменение угла искривления в нижней трети пищевода с острого на тупой (рис. 2).
Рис. 2. Рентгеноскопия пищевода и желудка с бариевой взвесью через 12 мес после операции.
Прохождение контрастного вещества в желудок свободное, отмечено уменьшение просвета пищевода и изменение его искривления в нижней трети.
Жалобы на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» были у 3 (18,75%) пациентов. При эндоскопическом исследовании у 14 (87,5%) пациентов отмечена положительная динамика, выражающаяся в уменьшении диаметра пищевода и отсутствии содержимого в просвете. Кардия была приоткрыта у 10 (62,5%) пациентов, сомкнута и при этом свободно проходима для эндоскопа — у 6 (37,5%). У 2 (12,5%) пациентов в просвете пищевода было небольшое количество жидкости, а кардия при этом зияла. У 5 (31,25%) пациентов диагностирован эрозивный эзофагит (степень A — у 1, степень B — у 3, степень C — у 1). Терапия ингибиторами протонного насоса оказалась эффективной у всех пациентов.
Оценка дисфагии по шкале Eckadt в сроки от 1 мес до 1 года после операции колебалась от 0 до 5 баллов (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная оценка выраженности дисфагии по шкале Eckardt до операции и в послеоперационном периоде
| Точка наблюдения | Показатель выраженности дисфагии в баллах (Me [25%; 75%]) |
| До операции | 11 [8,0; 11,5] |
| После операции | |
| 1 мес | 2,6 [1,0; 2,0]* |
| 3 мес | 2,0 [1,0; 2,0]* |
| 6 мес | 1,0 [1,0; 2,0]*, ** |
| 9 мес | 1,0 [1,0; 2,0]*, ** |
| 12 мес | 1,0 [0; 1,0]*, ** |
Примечание. * — показатель статистически значимо (p<0,0001) ниже, чем до операции; ** — показатель статистически значимо (p<0,01) ниже, чем через 1 мес после операции.
Уже через 1 мес после вмешательства у всех пациентов восстановился пероральный прием пищи. Статистически значимые результаты, по сравнению с данными до операции, определялись в разные сроки после операции. Показатель выраженности дисфагии через 1 мес был в 4,23 раза меньше, чем до операции, а к 6-му месяцу после операции в среднем достиг 1 балла и сохранялся в 9 и 12 мес после операции.
Сравнительная оценка уровня качества жизни (КЖ) по опросникам SF-36 и GIQLI представлена в табл. 3, 4.
Таблица 3. Сравнительная оценка показателей качества жизни по опроснику SF-36 в баллах (Me [25%; 75%])
| Показатель | До операции | После операции | |||
| 1 мес | 3 мес | 6 мес | 1 год | ||
| Физическое функционирование (PF) | 56,62 [25,00; 85,00] | 77,56 [60,00; 95,00]* | 92,87 [90,00; 100,00]* # | 93,18 [87,50; 100,00]* # | 97,56 [95,00; 100,00]* # & |
| Ролевое функционирование (физическое) (RP) | 39,12 [25,00; 87,50] | 71,93 [50,00; 100,00]** | 84,43 [75,00; 100,00]** # | 84,43 [75,00; 100,00]* # | 95,37 [100,00; 100,00]* # |
| Интенсивность боли (BP) | 56,50 [36,50; 67,00] | 79,00 [57,00; 89,00]* | 84,00 [74,00; 100,00]* # | 100,00 [80,00; 100,00]* # | 92,00 [82,00; 100,00]* # |
| Общее состояние здоровья (GH) | 56,00 [41,00; 66,00] | 67,00 [42,50; 77,00]* | 67,00 [45,00; 76,00]* | 75,00 [66,00; 86,00]* # | 87,00 [67,00; 92,50]* # |
| Жизненная активность (VT) | 47,50 [37,50; 67,50] | 70,0 [45,0; 80,0]* | 72,50 [50,0; 85,0]* | 82,50 [70,0; 85,0]* | 80,0 [80,0; 90,0]* # |
| Социальное функционирование (SF) | 63,34 [50,00; 81,25] | 78,34 [62,50; 100,00]* | 78,96 [56,25; 100,00]* | 89,90 [75,00; 100,00]* # | 89,12 [87,50; 100,00]* # |
| Ролевое функционирование (эмоциональное) (RE) | 43,79 [15,00; 63,63] | 89,64 [100,0; 100,0]* | 75,06 [75,00; 100,00]* | 87,55 [75,00; 100,00]* | 100,00 [100,00; 100,00]* & && |
| Психическое здоровье (MH) | 52,00 [48,00; 64,00] | 72,00 [50,00; 88,00]* | 77,00 [55,00; 88,00]* | 80,00 [76,00; 88,00]* # | 86,00 [82,00; 90,00]* # |
| Физический компонент здоровья (PCH) | 41,22 [30,73; 44,66] | 50,82 [45,96; 53,24]* | 54,46 [49,40; 58,41]* | 55,81 [49,74; 57,52]* # | 59,89 [54,01; 61,06]* & && |
| Психологический компонент здоровья (MCH) | 42,56 [35,53; 45,00] | 51,13 [39,46; 57,79]* | 55,92 [49,75; 56,93]* ## | 55,73 [50,97; 56,61]* # | 55,76 [48,82; 59,46]* # |
Примечание. * — различие статистически значимо выше по сравнению со значением до операции (p<0,01); ** — различие статистически значимо выше по сравнению со значением до операции (p<0,05); # — различие статистически значимо выше, чем через 1 мес после операции (p<0,02); ## — различие статистически значимо выше, чем через 1 мес после операции (p<0,05); & — различие статистически значимо выше, чем через 3 мес после операции (p<0,05); && — различие статистически значимо выше, чем через 6 мес после операции (p<0,05).
Таблица 4. Сравнительная оценка показателей качества жизни по опроснику GIQLI в баллах (Me [25%; 75%])
| Показатель | До операции | После операции | |||
| 1 мес | 3 мес | 6 мес | 1 год | ||
| Физический компонент | 30,50 [24,00; 30,00] | 40,93 [30,50; 43,50]* | 42,50 [34,00; 43,50]* | 42,62 [39,50; 42,00]* | 44,12 [40,00; 44,00]* |
| Функция верхних отделов ЖКТ | 23,12 [16,00; 20,00] | 29,50 [22,00; 27,50]* | 31,25 [25,00; 31,00]* ** | 32,43 [26,50; 31,00]* ** | 32, 56 [26,00; 31,00]* ** |
| Эмоциональный компонент | 22,50 [13,50; 19,50] | 30,93 [20,50; 30,00]* | 31,31 [22,00; 31,00]* | 32,93 [27,50; 31,00]* | 35,62 [29,00; 32,00]* ** |
| Функция нижних отделов ЖКТ | 26,68 [19,50; 23,00] | 27,56 [21,00; 26,00] | 28,06 [22,00; 26,00] | 27,43 [21,00; 24,00] | 28,00 [21,00; 24,00] |
| Метеоризм | 14,18 [7,00; 10,00] | 16,18 [10,00; 12,00]* | 16,25 [11,00; 12,00]* | 16,56 [10,50; 12,00]* | 16,62 [10,00; 12,00]* |
| GIQLI | 90,75 [75,50; 97,50] | 119,87 [105,50; 134,00]* | 124,12 [109,50; 136,50]* | 126,75 [124,00; 138,00]* | 131,68 [124,00; 140,50]* *** |
Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт. * — различие значимо выше по сравнению со значением до операции (p<0,001); ** — различие значимо выше, чем через 1 мес после операции (p=0,04); *** — различие значимо выше, чем через 3 мес после вмешательства (p=0,04).
Через 1 мес после операции все показатели опросника были статистически значимо выше, чем до операции. С течением времени, прошедшего после вмешательства, отмечено улучшение по всем показателям опросника с наличием статистически значимого различия через 3, 6 и 12 мес после операции по сравнению со значениями до операции.
Показатели физического функционирования (PF), ролевого функционирования (физического) (RP), интенсивности боли (BP) через 3, 6 и 12 мес после операции были статистически значимо выше, чем через 1 мес после операции. Показатели общего состояния здоровья (GH), социального функционирования (SF), психического здоровья (MH), физического компонента здоровья (PCH), психологического компонента здоровья (MCH) были статистически значимо выше, чем через 1 мес после вмешательства.
К 1 году после операции показатели физического функционирования (PF), ролевого функционирования (эмоционального) (RP), физического компонента здоровья (PCH) были статистически значимо выше, чем через 3 мес после операции, а показатель физического компонента здоровья (PCH) — чем через 6 мес после операции.
Через 1 мес после операции показатели физического компонента, функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эмоционального компонента, метеоризма и общего значения индекса КЖ были статистически значимо выше, чем до операции.
При этом с течением времени, прошедшего после вмешательства, отмечалось улучшение по перечисленным показателям опросника с наличием статистически значимого различия по показателям функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта через 3, 6 и 12 мес по сравнению с таковыми через 1 мес после операции, эмоционального компонента — через 12 мес и общего значения индекса КЖ — через 3 и 12 мес.
Обсуждение
Целью нашей работы была оценка возможности и результатов ПОЭМ в лечении пациентов с АП IV стадии. Если изначально считалось, что из-за анатомических особенностей пищевода при IV стадии будет сложно выполнять миотомию, то по мере накопления опыта измененная форма пищевода не вызывала сложностей при выполнении вмешательства [10]. Более того, по мнению авторов [11], ПОЭМ является эффективным и безопасным вмешательством у пациентов с АП.
Эффективность ПОЭМ у пациентов с S-образным пищеводом была опубликована в работах [10, 11]. Полученные нами данные указывают на техническую возможность выполнения ПОЭМ у пациентов этой категории. Во всех случаях вмешательства были выполнены с минимальной частотой интраоперационных осложнений и в отсутствие послеоперационных, что совпадает с данными некоторых авторов [8, 10, 12, 13]. В частности, по данным [8, 14], высокий технический и клинический успех был у 99,1 и 93,1% пациентов соответственно, а осложнения, связанные с процедурой, возникли у 8,9% пациентов, и ни в одном случае не потребовалось другое вмешательство.
По данным ряда авторов [15, 16], также имелось уменьшение диаметра пищевода в послеоперационном периоде с изменением ангуляции пищевода в его нижней части. Аналогичные данные получены в нашем исследовании, но с учетом относительно небольшого числа пациентов, включенных в исследование, это обусловливает необходимость дальнейшего наблюдения. По мнению H. Yoon и соавт. [15], это связано со способностью к растяжению гладкой мускулатуры пищевода и ее адаптации к меняющимся после операции условиям приема пищи в связи со снижением давления нижнего пищеводного сфинктера.
При оценке дисфагии по шкале Eckardt отмечено снижение показателя, что совпадает с мнением большинства авторов [16, 17].
В серии наших наблюдений мы не выявляли рецидива заболевания, хотя он возможен примерно у 25% пациентов в течение 3-летнего периода наблюдения. Причиной рецидива может быть неполная миотомия, особенно в случаях, выполненных в период обучения, выраженного фиброза в подслизистом слое [18, 19].
Самым частым осложнением в послеоперационном периоде является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ). Причины возникновения рефлюкса многофакторны и могут быть связаны с антиперистальтикой в пищеводе, снижением давления нижнего пищеводного сфинктера [20].
Среди пациентов у 6 были жалобы на рефлюкс, что подтверждено данными эзофагоскопии. Полученные данные совпадают с результатами исследования J. Hu и соавт. [8], в котором у 5 пациентов из 31 был легкий эзофагит (Лос-Анджелесская классификация (LA) B), у 1 — тяжелый (LA C). При этом у 5 пациентов были жалобы и эндоскопические изменения слизистой оболочки пищевода. В частности, в исследовании Z. Nabi и соавт. [8], опубликованном в 2021 г., эрозивный эзофагит обнаружен более чем у 5 оперированных пациентов.
Во всех случаях прием ингибиторов протонного насоса позволил устранить возникшие проблемы, что указано в ряде публикаций [8, 19, 20]. Кроме того, симптомы ГЭРБ могут имитировать симптомы ахалазии, что указывает на необходимость дообследования пациентов в послеоперационном периоде перед вынесением заключения о рецидиве заболевания [19].
Отдельно следует остановиться на оценке уровня КЖ у пациентов с АП IV стадии, поскольку она служит отражением результатов лечения наравне с описанными ранее клиническими результатами [21].
Данные нашего исследования отличаются от данных других авторов [22—24]. Во всех публикациях указано на улучшение КЖ пациентов, но его сроки различны. У пациентов, включенных в наше исследование, улучшения по показателям опросников SF-36 и GIQLI отмечены с 1-го месяца после вмешательства.
В ряде публикаций, отражающими эффективность выполненного оперативного вмешательства являются корреляции оценок по шкалам Eckardt и SF-36 [13, 21, 22, 25, 26]. Наши результаты совпадают с данными указанных авторов. Уже через 1 мес после операции по всем показателям опросника SF-36 произошло статистически значимое изменение по сравнению со значениями до вмешательства, и эти изменения сохранялись на протяжении года. Изменения показателей физического функционирования и физического здоровья напрямую связаны с улучшением перорального приема пищи и жидкости, что подтверждается данными других авторов [13, 27].
Мы не обнаружили публикаций по оценке КЖ с использованием специфического гастроэнтерологического опросника GIQLI. При анализе результатов опроса также отмечена высокая эффективность ПОЭМ у пациентов с АП IV стадии уже через 1 мес операции как по гастроинтестинальному индексу КЖ, так и по отдельным показателям, что связано с восстановлением перорального приема пищи и позитивно влияет на общее состояние пациентов.
Заключение
Наше исследование демонстрирует, что пероральная эндоскопическая миотомия — безопасный и эффективный метод лечения пациентов с ахалазией пищевода IV стадии. Возникающий в послеоперационном периоде эрозивный рефлюкс-эзофагит является единственным неблагоприятным моментом вмешательства, но может быть легко корригирован применением ингибиторов протонного насоса. Уровень качества жизни пациентов с ахалазией пищевода в послеоперационном периоде, согласно данным опросников SF-36, GIQLI и шкалы Eckardt, улучшается через 1 мес после операции и остается на высоком уровне в сроки до 1 года после вмешательства. Требуется дальнейшее наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде для оценки более отдаленных результатов вмешательства.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев
Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, Н.И. Митько
Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Н.И. Митько
Написание текста — Е.А. Дробязгин
Редактирование — Ю.В. Чикинев
Participation of authors:
Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev
Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, N.I. Mit’ko
Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, N.I. Mit’ko
Text writing — Е.A. Drobyazgin
Editing — Yu.V. Chikinev
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.