Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нейродегенеративное заболевание, при котором отмечается нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) или аномальные сокращения пищевода, что приводит к дисфагии, отсутствию питания и потере массы тела [1]. При лечении больных с АП возможно применение эндоскопических инъекций ботулинического токсина, баллонной дилатации и хирургического вмешательства. В последнее время пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) становится стандартным эндоскопическим методом лечения при ахалазии [2]. В запущенной ситуации заболевание характеризуется выраженной дилатацией пищевода или потерей прямой оси пищевода с его S-образной деформацией (сигмовидный пищевод) [3]. В данной ситуации возможно применение эндоскопических методов, но их эффективность невысока. Экстирпация пищевода длительное время являлась операцией выбора у пациентов этой категории, она сопряжена с тяжелыми осложнениями и высокой частотой летальных исходов.

В исследованиях ряда авторов сообщалось о приемлемых результатах хирургической миотомии при прогрессирующей АП, а средний показатель клинического успеха составил 79% (диапазон 54—100%) [4—7].

В 2015 г. J. Hu и соавт. [8] сообщили об отличных результатах применения ПОЭМ в лечении пациентов с прогрессирующей АП и высокой клинической эффективностью — >96%. ПОЭМ может быть вариантом лечения пациентов с АП, и лишь в отсутствие эффекта от нее выполняется экстирпация пищевода [9].

Цель исследования — оценка ближайших и отдаленных результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с ахалазией пищевода IV стадии в одном центре.

Материал и методы

В клинике в течение 2017—2022 гг. ПОЭМ выполнена 104 пациентам в возрасте 15—75 лет (средний — 53 [38,0; 62,0] года). Среди пациентов было 65 женщин и 39 мужчин. Средняя длительность заболевания составила 5,8 [1,5; 8,0] года (от 6 мес до 40 лет). С IV стадией заболевания по классификации Б.В. Петровского было 16 пациентов — 8 женщин и 8 мужчин (табл. 1). Средний возраст пациентов на момент вмешательства 55 лет [45,0; 68,0] лет (от 30 до 74 лет). Давность заболевания 18,23 [5,0; 19,0] года (от 2 до 40 лет).

Таблица 1. Жалобы пациентов перед оперативным вмешательством*

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Ранее 2 пациентам (за 2 и 3 года до вмешательства) проводили курсы эндоскопической баллонной дилатации, которые не принесли ощутимого эффекта.

Все операции осуществляли с использованием тотальной внутривенной анестезии с интубацией трахеи. Вмешательство выполняли по стандартной схеме с доступом по задней стенке пищевода с использованием дистального колпачка, ножа («Q-type Finemedix Co., Ltd», Южная Корея), щипцов для горячей биопсии («Endo-Flex GmbH», Германия). Слизистую оболочку в зоне доступа закрывали с помощью эндоскопических клипс Эндо Старс (Россия).

Всем пациентам проводили анкетирование с использованием опросников SF-36, GIQLI для оценки их состояния до операции, через 1, 3, 6 и 12 мес и Eckardt — до операции, через 1, 3, 6, 9 и 12 мес после оперативного вмешательства.

Для парных сравнений в группах и оценки взаимного влияния признаков использован критерий Вилкоксона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принят равным 0,05. Характеристики выборок представлены в виде средних значений с интерквартильными размахами 25 и 75%.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 80 до 155 мин (в среднем 113 [95,0; 130,0] мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 13,2 [11,0; 14,0] см). В течение операции у 1 (6,25%) пациента произошло повреждение слизистой оболочки в области кардии, что потребовало клипирования образовавшегося дефекта. Карбоксиперитонеум, потребовавший декомпрессии, был у 2 (12,5%) пациентов. Интраоперационное кровотечение возникло у 1 (6,25%) пациента с длительностью заболевания 25 лет из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода, что несколько увеличило длительность операции, и было остановлено при помощи щипцов для горячей биопсии.

Рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода выполняли в 1-е сутки после вмешательства (рис. 1).

Рис. 1. Рентгеноскопия пищевода и желудка.

а — с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении с S-образной деформацией; отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок; «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 года до 4 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований.

Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен. По данным рентгеноскопии пищевода и желудка, во всех случаях произошло уменьшение просвета пищевода без задержки эвакуации контрастного вещества в желудок. Бариевая взвесь на 1—2-м глотке свободно проходила в желудок. При этом у всех пациентов отмечено изменение угла искривления в нижней трети пищевода с острого на тупой (рис. 2).

Рис. 2. Рентгеноскопия пищевода и желудка с бариевой взвесью через 12 мес после операции.

Прохождение контрастного вещества в желудок свободное, отмечено уменьшение просвета пищевода и изменение его искривления в нижней трети.

Жалобы на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» были у 3 (18,75%) пациентов. При эндоскопическом исследовании у 14 (87,5%) пациентов отмечена положительная динамика, выражающаяся в уменьшении диаметра пищевода и отсутствии содержимого в просвете. Кардия была приоткрыта у 10 (62,5%) пациентов, сомкнута и при этом свободно проходима для эндоскопа — у 6 (37,5%). У 2 (12,5%) пациентов в просвете пищевода было небольшое количество жидкости, а кардия при этом зияла. У 5 (31,25%) пациентов диагностирован эрозивный эзофагит (степень A — у 1, степень B — у 3, степень C — у 1). Терапия ингибиторами протонного насоса оказалась эффективной у всех пациентов.

Оценка дисфагии по шкале Eckadt в сроки от 1 мес до 1 года после операции колебалась от 0 до 5 баллов (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная оценка выраженности дисфагии по шкале Eckardt до операции и в послеоперационном периоде

Примечание. * — показатель статистически значимо (p<0,0001) ниже, чем до операции; ** — показатель статистически значимо (p<0,01) ниже, чем через 1 мес после операции.

Уже через 1 мес после вмешательства у всех пациентов восстановился пероральный прием пищи. Статистически значимые результаты, по сравнению с данными до операции, определялись в разные сроки после операции. Показатель выраженности дисфагии через 1 мес был в 4,23 раза меньше, чем до операции, а к 6-му месяцу после операции в среднем достиг 1 балла и сохранялся в 9 и 12 мес после операции.

Сравнительная оценка уровня качества жизни (КЖ) по опросникам SF-36 и GIQLI представлена в табл. 3, 4.

Таблица 3. Сравнительная оценка показателей качества жизни по опроснику SF-36 в баллах (Me [25%; 75%])

Примечание. * — различие статистически значимо выше по сравнению со значением до операции (p<0,01); ** — различие статистически значимо выше по сравнению со значением до операции (p<0,05); ^# — различие статистически значимо выше, чем через 1 мес после операции (p<0,02); ^## — различие статистически значимо выше, чем через 1 мес после операции (p<0,05); ^& — различие статистически значимо выше, чем через 3 мес после операции (p<0,05); ^&& — различие статистически значимо выше, чем через 6 мес после операции (p<0,05).

Таблица 4. Сравнительная оценка показателей качества жизни по опроснику GIQLI в баллах (Me [25%; 75%])

Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт. * — различие значимо выше по сравнению со значением до операции (p<0,001); ** — различие значимо выше, чем через 1 мес после операции (p=0,04); *** — различие значимо выше, чем через 3 мес после вмешательства (p=0,04).

Через 1 мес после операции все показатели опросника были статистически значимо выше, чем до операции. С течением времени, прошедшего после вмешательства, отмечено улучшение по всем показателям опросника с наличием статистически значимого различия через 3, 6 и 12 мес после операции по сравнению со значениями до операции.

Показатели физического функционирования (PF), ролевого функционирования (физического) (RP), интенсивности боли (BP) через 3, 6 и 12 мес после операции были статистически значимо выше, чем через 1 мес после операции. Показатели общего состояния здоровья (GH), социального функционирования (SF), психического здоровья (MH), физического компонента здоровья (PCH), психологического компонента здоровья (MCH) были статистически значимо выше, чем через 1 мес после вмешательства.

К 1 году после операции показатели физического функционирования (PF), ролевого функционирования (эмоционального) (RP), физического компонента здоровья (PCH) были статистически значимо выше, чем через 3 мес после операции, а показатель физического компонента здоровья (PCH) — чем через 6 мес после операции.

Через 1 мес после операции показатели физического компонента, функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эмоционального компонента, метеоризма и общего значения индекса КЖ были статистически значимо выше, чем до операции.

При этом с течением времени, прошедшего после вмешательства, отмечалось улучшение по перечисленным показателям опросника с наличием статистически значимого различия по показателям функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта через 3, 6 и 12 мес по сравнению с таковыми через 1 мес после операции, эмоционального компонента — через 12 мес и общего значения индекса КЖ — через 3 и 12 мес.

Обсуждение

Целью нашей работы была оценка возможности и результатов ПОЭМ в лечении пациентов с АП IV стадии. Если изначально считалось, что из-за анатомических особенностей пищевода при IV стадии будет сложно выполнять миотомию, то по мере накопления опыта измененная форма пищевода не вызывала сложностей при выполнении вмешательства [10]. Более того, по мнению авторов [11], ПОЭМ является эффективным и безопасным вмешательством у пациентов с АП.

Эффективность ПОЭМ у пациентов с S-образным пищеводом была опубликована в работах [10, 11]. Полученные нами данные указывают на техническую возможность выполнения ПОЭМ у пациентов этой категории. Во всех случаях вмешательства были выполнены с минимальной частотой интраоперационных осложнений и в отсутствие послеоперационных, что совпадает с данными некоторых авторов [8, 10, 12, 13]. В частности, по данным [8, 14], высокий технический и клинический успех был у 99,1 и 93,1% пациентов соответственно, а осложнения, связанные с процедурой, возникли у 8,9% пациентов, и ни в одном случае не потребовалось другое вмешательство.

По данным ряда авторов [15, 16], также имелось уменьшение диаметра пищевода в послеоперационном периоде с изменением ангуляции пищевода в его нижней части. Аналогичные данные получены в нашем исследовании, но с учетом относительно небольшого числа пациентов, включенных в исследование, это обусловливает необходимость дальнейшего наблюдения. По мнению H. Yoon и соавт. [15], это связано со способностью к растяжению гладкой мускулатуры пищевода и ее адаптации к меняющимся после операции условиям приема пищи в связи со снижением давления нижнего пищеводного сфинктера.

При оценке дисфагии по шкале Eckardt отмечено снижение показателя, что совпадает с мнением большинства авторов [16, 17].

В серии наших наблюдений мы не выявляли рецидива заболевания, хотя он возможен примерно у 25% пациентов в течение 3-летнего периода наблюдения. Причиной рецидива может быть неполная миотомия, особенно в случаях, выполненных в период обучения, выраженного фиброза в подслизистом слое [18, 19].

Самым частым осложнением в послеоперационном периоде является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ). Причины возникновения рефлюкса многофакторны и могут быть связаны с антиперистальтикой в пищеводе, снижением давления нижнего пищеводного сфинктера [20].

Среди пациентов у 6 были жалобы на рефлюкс, что подтверждено данными эзофагоскопии. Полученные данные совпадают с результатами исследования J. Hu и соавт. [8], в котором у 5 пациентов из 31 был легкий эзофагит (Лос-Анджелесская классификация (LA) B), у 1 — тяжелый (LA C). При этом у 5 пациентов были жалобы и эндоскопические изменения слизистой оболочки пищевода. В частности, в исследовании Z. Nabi и соавт. [8], опубликованном в 2021 г., эрозивный эзофагит обнаружен более чем у 5 оперированных пациентов.

Во всех случаях прием ингибиторов протонного насоса позволил устранить возникшие проблемы, что указано в ряде публикаций [8, 19, 20]. Кроме того, симптомы ГЭРБ могут имитировать симптомы ахалазии, что указывает на необходимость дообследования пациентов в послеоперационном периоде перед вынесением заключения о рецидиве заболевания [19].

Отдельно следует остановиться на оценке уровня КЖ у пациентов с АП IV стадии, поскольку она служит отражением результатов лечения наравне с описанными ранее клиническими результатами [21].

Данные нашего исследования отличаются от данных других авторов [22—24]. Во всех публикациях указано на улучшение КЖ пациентов, но его сроки различны. У пациентов, включенных в наше исследование, улучшения по показателям опросников SF-36 и GIQLI отмечены с 1-го месяца после вмешательства.

В ряде публикаций, отражающими эффективность выполненного оперативного вмешательства являются корреляции оценок по шкалам Eckardt и SF-36 [13, 21, 22, 25, 26]. Наши результаты совпадают с данными указанных авторов. Уже через 1 мес после операции по всем показателям опросника SF-36 произошло статистически значимое изменение по сравнению со значениями до вмешательства, и эти изменения сохранялись на протяжении года. Изменения показателей физического функционирования и физического здоровья напрямую связаны с улучшением перорального приема пищи и жидкости, что подтверждается данными других авторов [13, 27].

Мы не обнаружили публикаций по оценке КЖ с использованием специфического гастроэнтерологического опросника GIQLI. При анализе результатов опроса также отмечена высокая эффективность ПОЭМ у пациентов с АП IV стадии уже через 1 мес операции как по гастроинтестинальному индексу КЖ, так и по отдельным показателям, что связано с восстановлением перорального приема пищи и позитивно влияет на общее состояние пациентов.

Заключение

Наше исследование демонстрирует, что пероральная эндоскопическая миотомия — безопасный и эффективный метод лечения пациентов с ахалазией пищевода IV стадии. Возникающий в послеоперационном периоде эрозивный рефлюкс-эзофагит является единственным неблагоприятным моментом вмешательства, но может быть легко корригирован применением ингибиторов протонного насоса. Уровень качества жизни пациентов с ахалазией пищевода в послеоперационном периоде, согласно данным опросников SF-36, GIQLI и шкалы Eckardt, улучшается через 1 мес после операции и остается на высоком уровне в сроки до 1 года после вмешательства. Требуется дальнейшее наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде для оценки более отдаленных результатов вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, Н.И. Митько

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Н.И. Митько

Написание текста — Е.А. Дробязгин

Редактирование — Ю.В. Чикинев

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, N.I. Mit’ko

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, N.I. Mit’ko

Text writing — Е.A. Drobyazgin

Editing — Yu.V. Chikinev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.