Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после лапароскопически ассистированного ушивания прободной язвы из минидоступа

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖДК) остается одним из наиболее тяжелых заболеваний, которыми страдает человечество. В 2013 г. ЯБЖДК и ее осложнения (кровотечение, перфорация, стеноз) стали причиной смерти 300 тыс. человек в мире [1]. Несмотря на снижение за последние 30 лет частоты осложненного течения ЯБЖДК за счет внедрения эрадикации Helicobacter pylori и ингибиторов протонного насоса, число производимых хирургических вмешательств по ургентным показаниям остается высоким [2]. В Российской Федерации (РФ) этот показатель в 2 раза выше, чем в западных странах [3]. Прободение происходит у 2—10% больных с язвенной болезнью (ЯБ), распространенность прободной язвы (ПЯ) составляет 17,1 случая на 100 тыс. населения [4, 5]. В мировой практике, согласно данным метаанализа, выполненного в рамках Кокрейновского сообщества [6], ПЯ — вторая по распространенности причина выполнения ургентных операций в абдоминальной хирургии. В РФ летальность при прободении язвы составляет 1,0—10,6% [7].

Цель исследования — оценка отдаленных результатов и качества жизни (КЖ) пациентов после лапароскопически ассистированного ушивания ПЯ из минидоступа.

По результатам работы кафедры факультетской хирургии ВолгГМУ отобраны 109 клинических случаев лапароскопически ассистированного ушивания прободной язвы из мини-доступа. При этом отдаленные результаты и КЖ удалось определить только у 32 пациентов, согласившихся на обследование и анкетирование. Сроки наблюдения составили от 1 до 14 лет.

Для изучения отдаленных результатов хирургического лечения применяли шкалу Visick [8], а также стандартные методики обследования: эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и рентгенологическое исследование моторно-эвакуаторной функции желудка (МЭФЖ).

Оценку общего КЖ проводили по опроснику Short Form-36 (SF-36) [9], шкалы которого сгруппированы в два кластера. Физический компонент здоровья (Physical health — PH) представлен физическим функционированием (PF), ролевым функционированием, обусловленным физическим состоянием (RP), интенсивностью боли (BP) и общим состоянием здоровья (GH), а психологический компонент здоровья (Mental health — MH) состоит из психического здоровья (MH), ролевого функционирования, обусловленного функциональным состоянием (RE), социального функционирования (SE) и жизненной активности (VT).

Для оценки специфического КЖ использовали гастроинтестинальный индекс (Gastrointestinal Quality of Life Index — GIQLI) [10]. Сравнения проводили с референсными значениями популяционной нормы.

Информация о пациентах была внесена в базу Microsoft Excel 2019. Статистический анализ проведен с помощью программы SPSS v. 26 (SPSS Inc, Chicago, IL). Для оценки нормальности распределения количественных данных определяли центральные тенденции и использовали критерий Шапиро—Уилка. Количественные признаки, распределение которых отличалось от нормального, анализировали при помощи медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Номинальные признаки описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей.

В ходе изучения отдаленных результатов минилапаротомного ушивания ПЯ установлено, что из отобранных 109 пациентов приняли участие в исследовании 32 (29,4%) пациента, 8 (7,3%) респондентов отказались, 67 (61,5%) поменяли место жительства, в том числе уехали из региона, еще 2 (1,8%) больных пожилого и старческого возраста умерли от причин, не связанных с перенесенной операцией и ЯБ. Среди 32 пациентов, согласившихся участвовать в исследовании, преобладали лица молодого и среднего возраста (35 [31; 44] лет), среди них было 84,4% (n=27) мужчин и 15,6% (n=5) женщин.

Для оценки морфологических изменений в зоне операции и частоты рецидивов ЯБ после перенесенного оперативного вмешательства обследование пациентов начинали с ЭГДС. При этом язвенные дефекты в зоне пилородуоденального сегмента не выявлены ни у одного пациента, однако у 34,4% (11 из 32) обследованных имелась рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Наличие патологических изменений в области пилородуоденального сегмента может быть обусловлено как перенесенным ранее оперативным вмешательством, так и возможными повторными эпизодами обострения ЯБ. Также необходимо отметить, что по результатам ЭГДС обсемененность H. pylori выявлена у всех больных.

В ходе определения состояния МЭФЖ при контрастном рентгенологическом исследовании нарушений функции желудочно-кишечного тракта у обследованных нами больных не выявлено. Скорость и характер эвакуации из желудка не отличались от нормы. Время полной эвакуации контрастного вещества из желудка варьировало от 1,5 до 2 ч.

Согласно градации Visick, отличные и хорошие результаты отмечены в 75% (24 из 32) случаев. Плохие и неудовлетворительные результаты, при которых требуется медикаментозное лечение, были во всех случаях обусловлены рецидивом язвы (в 8 из 32 случаев). При этом данные анамнеза свидетельствовали, что ни один из пациентов, согласившихся участвовать в исследовании, не наблюдался у гастроэнтеролога и не проходил регулярное обследование и лечение, что свидетельствует о низкой комплаентности в популяции больных с ПЯ. Повторные оперативные вмешательства в отдаленном периоде были выполнены в 6,3% (2 из 32) случаев.

Результаты оценки общего КЖ после лапароскопически ассистированного ушивания ПЯ из мини-доступа по сравнению с популяционными нормами представлены на рисунке.

Показатели общего качества жизни после лапароскопически ассистированного ушивания прободной язвы из мини-доступа.

Полученные результаты весьма разнородны и неоднозначны и характеризуют КЖ и как превосходное по ряду показателей, и как довольно посредственное по другим критериям. Особенно стоит отметить оценку показателя «Интенсивность болей» (BP) 96 баллов. Высокая оценка BP может свидетельствовать о малой травматичности оперативного доступа. Аналогично высоки показатели, характеризующие физическое функционирование (PF) и социальное функционирование (SF), — 94 и 97 баллов соответственно. Выявленные оценки, которые перекрывают среднестатистические значения, возможно, связаны с молодым возрастом большинства респондентов, отсутствием необходимости ежедневного выполнения определенного объема физической и рабочей нагрузки, поскольку большинство из опрошенных пациентов не были официально трудоустроены.

Самые низкие оценки получены по таким критериям, как жизненная активность (или шкала жизнеспособности) (VT) и общее состояние здоровья (GH). Эти показатели можно интерпретировать, на наш взгляд, как результат воздействия комплекса факторов: низкого уровня дохода, отсутствия регулярного ведения здорового образа жизни и систематического укрепления здоровья.

При группировке 8 шкал SF-36 выявлено, что физический компонент здоровья после лапароскопически ассистированного ушивания ПЯ из минидоступа составил 58 [45; 101] баллов, психологический компонент здоровья — 50 [42; 103] баллов.

Сравнение специфического КЖ после лапароскопически ассистированного ушивания ПЯ из минидоступа со значениями популяционной нормы показало, что у оперированных больных индекс GIQLI был на 35 баллов ниже и составил 90 [82; 125] баллов при среднестатистическом нормальном значении этого показателя 125 баллов.

Современные достижения фармакотерапии ЯБЖДК позволили уменьшить число больных с ЯБ. Однако фармакотерапия не может полностью исключить вероятность возникновения осложнений ЯБ, в том числе ПЯ [11]. Консервативное лечение способствует заживлению язвенного дефекта, но не решает проблему рецидива заболевания, особенно при низкой комплаентности пациентов [12]. В связи с этим изучение результатов, в том числе отдаленных, хирургического лечения ЯБЖДК сохраняет свою актуальность и на современном этапе развития желудочной хирургии.

В настоящее время ушивание перфоративного отверстия является «золотым стандартом» в лечении при ПЯ, а предпочтение многие российские и зарубежные клиники отдают ушиванию с использованием миниинвазивных технологий [12, 13]. Большинство хирургов используют лапароскопический вариант операции ушивания [14, 15]. В доказательных исследованиях установлено, что в условиях строгого отбора и сопоставимости популяций больных лапароскопическое ушивание предпочтительнее лапаротомного из-за скорейшей реабилитации и менее выраженного болевого синдрома [6].

Лапароскопически ассистированное ушивание ПЯ из открытого малого доступа является еще одной миниинвазивной методикой, которая используется как в РФ, так и за рубежом [16—20]. Однако эта операция практически не изучена в рамках доказательных исследований.

Следует также отметить, что в последние два десятилетия большое внимание стало уделяться изучению КЖ пациентов после различных видов хирургического лечения. КЖ — это интегральная оценка физической, психологической и социальной деятельности больного, основанная на его субъективном восприятии, она является одной из задач современной медицины и особым критерием эффективности медицинской помощи [21]. Несмотря на актуальность хирургического лечения осложненной ЯБЖДК, проблеме изучения отдаленных результатов и КЖ уделено недостаточно внимания [22].

В доступной литературе имеется небольшое количество публикаций по изучаемой тематике. Так, А.Л. Левчук и А.Э. Абдуллаев [23] доложили о 52 пациентах, которым было проведено ушивание ПЯ из минидоступа. Рецидивы заболевания возникли в 8,9% случаев, в 5,3% случаев потребовались повторные операции. Среди отдаленных результатов по шкале Visick преобладали отличные (64%) и хорошие (25,8%) результаты. Необходимо отметить прямую корреляцию этих значений с данными, полученными в рамках публикуемой статьи (по нашим наблюдениям, также превалировали отличные и хорошие результаты — 75%).

Еще в одной публикации коллектив авторов изучил отдаленные результаты и КЖ после ушивания ПЯ у 158 пациентов, получавших в послеоперационном периоде различное терапевтическое лечение [24]. Показатель физического компонента здоровья был несколько ниже установленного в нашем исследовании (58 [45; 101] баллов) и колебался от 45,74±9,87 балла в группе получавших однокомпонентное и двухкомпонентное лечение с H₂-блокаторами до 50,66±7,93 балла в группе больных, которым после операции проводили многокомпонентную эрадикационную терапию. Оценки же психологического компонента здоровья варьировали от 41,29±6,27 до 46,92±8,03 балла соответственно, что практически совпадает с установленным показателем в нашем исследовании (50 [42; 103] балла).

Авторы другого исследования сравнили отдаленные результаты и КЖ после хирургического лечения в четырех группах: иссечения язвы по оригинальной методике, ушивания ПЯ, резекции желудка по Бильрот-I и Бильрот-II [25]. В группе ушивания ПЯ отличные и хорошие результаты по шкале Visick выявлены в 11 и 32% соответственно, что существенно ниже показателей, полученных в публикуемом исследовании (у ²/₃ больных были отличные и хорошие отдаленные результаты). Аналогичная тенденция прослежена и в результатах исследования КЖ по опроснику SF-36. Так, оценка шкалы боли составила в нашей когорте пациентов 96 баллов, а в упомянутой работе — 59,2±7,9 балла. Причиной подобных различий, по нашему мнению, является то, что авторы упомянутого исследования анализировали результаты лапаротомных операций, в то время как мы анализировали результаты операций с применением миниинвазивных политехнологий, существенно снижающих травматичность вмешательства.

Подтверждением изложенного может служить еще одна научная работа [26], в которой авторы сравнили КЖ после трех видов хирургического лечения ПЯ: ушивания открытым способом, иссечения язвы и резекции желудка. При этом в группе ушивания показатель физического компонента здоровья составил 43,2±5,3 балла, а психологического компонента — 44,3±2,6 балла, что также ниже полученных нами результатов при исследовании КЖ пациентов после миниинвазивных вмешательств (58 и 50 баллов соответственно).

В то же время в исследовании Н.А. Никитина и соавт. (2010) [27] установлены более высокие оценки специфического КЖ (результаты оценивались с помощью опросника GIQLI). Среди изученных этими авторами пациентов средний уровень гастроинтестинального КЖ колебался от 112,5±0,8 до 121,5±1,2 балла.

Таким образом, определенные несоответствия при оценке отдаленных результатов и КЖ после хирургического лечения ПЯ свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этого вопроса.

Лапароскопически ассистированное ушивание прободной язвы из открытого малого доступа является одним из вариантов миниинвазивного лечения прободной язвы. Высокая мобильность и низкая комплаентность пациентов значительно затрудняют оценку отдаленных результатов и качества жизни в послеоперационном периоде. У респондентов, принявших участие в исследовании (30% оперированных пациентов), преобладают (75%) отличные и хорошие отдаленные результаты лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Г. Бебуришвили, С.И. Панин

Сбор и обработка материала — М.П. Постолов

Написание текста — В.А. Суворов, Е.С. Михин

Редактирование — И.В. Михин

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.G. Beburishvili, S.I. Panin

Data collection and processing — M.P. Postolov

Text writing — V.A. Suvorov, E.S. Mikhin

Editing — I.V. Mikhin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.