Российский консенсус по актуальным вопросам диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений

Показаны стандартные исследования: экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), общий анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови, исследование группы крови и резус-фактора, инфекционные маркеры [5, 7, 15, 19, 30].

Уровень достоверности доказательности: 2

Уровень убедительности рекомендаций: В

Уровень достигнутого согласия: «А+» — 73,3%; «А» — 20%; «А–» — 0; «D–» — 0; «D» — 0; «D+» — 6,7%.

Согласно актуальным национальным и международным клиническим рекомендациям, у пациента с подозрением на язвенное гастродуоденальное кровотечение следует выполнить комплексное лабораторное исследование в следующем объеме: общий (клинический анализ крови), коагулограмма, биохимический анализ крови (с определением электролитов), определение группы крови и Rh-фактора, а также определение инфекционных маркеров (в случае принятия решения о госпитализации).

ЭГДС у пациента с подозрением на язвенное гастродуоденальное кровотечение должна быть выполнена в течение не более 2 ч от момента поступления в стационар (с диагностической и лечебной целью, а также для определения риска рецидива кровотечения и дальнейшей тактики лечения) [5].

Шкала Forrest в комбинации с клинической шкалой Rockall. Шкала Forrest используется для оценки рецидива гастродуоденальных кровотечений, учитывая эндоскопическую картину. Однако изолированное использование не обладает доказанной эффективностью прогнозирования госпитальной смертности, в его оценку входит только оценка рецидива кровотечения. Именно поэтому дополнительная оценка по шкале Rockall позволяет комплексно оценить состояние и спрогнозировать риск рецидива кровотечения и вероятную летальность [14].

Уровень достоверности доказательности: 1

Уровень убедительности рекомендаций: А

Уровень достигнутого согласия: «А+» — 73,3%; «А» — 20%; «А–» — 0; «D–» — 0; «D» — 0; «D+» — 6,7%.

Классификация Forrest является главным критерием для принятия решения о необходимости эндоскопического гемостаза и прогнозирования риска рецидива кровотечения.

Уровень достоверности доказательности: 1

Уровень убедительности рекомендаций: А

Уровень достигнутого соглашения: «А+» — 80%; «А» — 6,5%; «А–» — 0; «D–» — 6,5%; «D» — 0; «D+» — 7%.

Классификация язвенных кровотечений по Forrest является одним из наиболее важных инструментов, используемых в клинической практике, для определения тактики лечения и оценки риска рецидива гастродуоденального кровотечения. Согласно современным международным и национальным клиническим рекомендациям, язвенные кровотечения Forrest Ia, Ib требуют обязательного эндоскопического гемостаза для остановки кровотечения, IIa и IIb требуют профилактического эндоскопического гемостаза, поскольку при данном типе отмечается высокий риск рецидива кровотечения [5, 8, 12, 16, 19]. Классификация Forrest полезна только как инструмент эндоскопического описания кровотечения.

Гемодинамическая нестабильность (САД менее 90 мм рт.ст., ЧСС более 100 уд/мин), тяжелая степень анемии (Hb менее 70 г/л), продолжающееся или рецидивирующее кровотечение, высокий риск рецидива кровотечения.

Уровень достоверности доказательности: 3;

Уровень убедительности рекомендаций: В;

Уровень достигнутого согласия: «А+» — 86,7%; «А» — 13,3%; «А–» — 0; «D–» — 0; «D» — 0; «D+» — 0.

Целесообразно выделить несколько критериев, определяющих необходимость проведения интенсивной терапии и/или интенсивного наблюдения: анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные. При наличии хотя бы одного из них пациент маршрутизируется в ОРИТ.

Решение вопроса о пути госпитализации пациента должно осуществляться междисциплинарной бригадой специалистов: хирург, эндоскопист, анестезиолог-реаниматолог [24, 26].

Показано применение объективных шкал оценки коморбидности (например, шкалы Charlson).

Уровень достоверности доказательств: 1

Уровень убедительности рекомендаций: А;

Уровень достигнутого согласия: «А+» — 64,3%; «А» — 35,7%; «А–» — 0; «D–» — 0; «D» — 0; «D+» — 0.

У пациента с подозрением на язвенное гастродуоденальное кровотечение следует использовать объективные шкалы оценки коморбидности, поскольку риск смерти коморбидного пациента прямо коррелирует с количеством и тяжестью сопутствующих заболеваний. По данным отечественной и мировой литературы, для оценки коморбидности, стратификации риска и прогнозирования исхода заболевания применяется шкала Charlson, а также шкала Американской ассоциации анестезиологов (ASA) [5, 7].

Эндоскопическое гемостаз следует выполнять всем пациентам с продолжающимся кровотечением Forrest Ia, Ib, а также профилактический эндоскопический гемостаз при наличии признаков состоявшегося кровотечения Forrest IIa или Forrest IIb.

Уровень достоверности доказательности: 1

Уровень убедительности рекомендаций: A

Уровень достигнутого согласия: «А+» — 93,3%; «А» — 6,7%; «А–» — 0; «D–» — 0; «D» — 0; «D+» — 0.

Показаниями к проведению эндоскопического лечения у пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением служат продолжающееся струйное или диффузное кровотечение (FIa, FIb), наличие крупных (более 1 мм) тромбированных сосудов или фиксированного тромба-сгустка на поверхности кровоточащего субстрата (FIIA и FIIB) [5, 12, 17, 28, 30].

Комбинированный эндоскопический или профилактический эндоскопический гемостаз показан всем пациентам с кровотечением Forrest Ia, Ib, IIa, IIb с обязательным контрольным эндоскопическим исследованием.

Уровень достоверности доказательности: 1

Уровень убедительности рекомендаций: A

Уровень достигнутого согласия: «А+» — 93,3%; «А» — 6,7%; «А–» — 0; «D–» — 0; «D» — 0; «D+» — 0.

Оптимальным объемом эндоскопического гемостаза у пациентов как с продолжающимся язвенным гастродуоденальным кровотечением (FIa/FIb) для остановки кровотечения, так и с состоявшимся язвенным гастродуоденальным кровотечением (FIIa/FIIb) с целью профилактики его рецидива рекомендуется применять комбинированную методику: сочетание инъекционного метода с термическими (диатермокоагуляция или аргоно-плазменная коагуляция), а также с клипированием видимого сосуда или «ушиванием» язвенного дефекта эндоскопическими клипсами [5, 12, 17, 23, 28, 30]. Как способу первой линии в лечении желудочно-кишечного кровотечения предпочтение необходимо отдавать бесконтактному термическому воздействию на кровоточащий сосуд в комбинации с инфильтрационным методом [5, 8, 12, 19].

Повторное эндоскопическое исследование должно выполняться в течение 2 ч после проведения рентгенэндоваскулярной эмболизации.

Уровень достоверности доказательности: 2

Уровень убедительности рекомендаций: С

Уровень достигнутого согласия: «А+» — 60%; «А» — 20%; «А–» — 0; «D–» — 13,3%; «D» — 0; «D+» — 6,7%.

У пациентов, которым рентгенэндоваскулярная эмболизация выполнялась с целью остановки продолжающегося кровотечения, рекомендован эндоскопический контроль в течение 2 ч после эмболизации.

В текущих международных руководствах и исследованиях отсутствуют четкие протоколы о необходимости плановой повторной ЭГДС после успешной эмболизации [6]. Крупные рандомизированные исследования, оценивающие влияние общепринятого эндоскопического контроля на рецидивы, смертность или потребность в открытой операции, не проводились. Основные данные получены из ретроспективных исследований и обзоров (уровень доказательности C).

Консенсус подчеркивает важность дальнейших исследований для формирования протоколов.

Комплексная инфузионная терапия с использованием кристаллоидов с целью стабилизации гемодинамики (целевые показатели АД ≥90 мм рт.ст., ЧСС <100 уд/мин), поддержания уровня гемоглобина ≥70 г/л. При массивной кровопотере дополнительно проводится ранняя гемотрансфузия и коррекция коагулопатии.

Уровень достоверности доказательности: 1

Уровень убедительности рекомендаций: А

Уровень достигнутого согласия: «А+» — 100%; «А» — 0; «А–» — 0; «D–» — 0; «D» — 0; «D+» — 0.

В рамках проведения инфузионной терапии уровень гемоглобина должен быть не ниже 70 г/л. При массивной кровопотере необходимо добавление протокола массивной трансфузии, включающий компоненты крови и инфузию кристаллоидов [4, 16].

Целевой уровень гемоглобина: 70 г/л для всех пациентов и 80 г/л для коморбидных пациентов с ишемической болезнью сердца или другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями [9, 22].

Уровень достоверности доказательности: 1

Уровень убедительности рекомендаций: А

Уровень достигнутого соглашения: «А+» — 78,6%; «А» — 21,4%; «А–» — 0; «D–» — 0; «D» — 0; «D+» — 0.

Целевой уровень гемоглобина: 70 г/л для всех пациентов, 80 г/л для пациентов с сопутствующей кардиологической патологией и другой тяжелой патологией, а также для пациентов со стабильной гемодинамикой в раннем послеоперационном периоде, 90 г/л для пациентов с нейротравмой и ишемией головного мозга [22, 32].

Показано выполнение компьютерной томоангиографии (КТА) для определения возможного источника кровотечения.

Уровень достоверности доказательности: 2

Уровень убедительности рекомендаций: В

Уровень достигнутого согласия: «А+» — 60%; «А» — 26,7%; «А–» — 0; «D–» — 6,3%; «D» — 0; «D+» — 7%.

В случае отрицательноого результата эндоскопического исследования при клинических признаках кровотечения в качестве исследования второй линии применяют КТА с определением источника экстравазации. Чувствительность метода достигает 50%, однако при продолжающемся кровотечении он обладает наибольшей достовер- ностью [31].

При отрицательный результатах КТА рекомендована капсульная эндоскопия или ангиография.

Рецидивирующее кровотечение (более 1 рецидива) после выполнения эндоскопического гемостаза.

Уровень достоверности доказательности: 2

Уровень убедительности рекомендаций: В

Уровень достигнутого согласия: «А+» — 86,7%; «А» — 6,3%; «А–» — 0; «D–» — 0; «D» — 0; «D+» — 7%.

Для пациентов с рецидивирующим кровотечением рекомендуется рассмотреть возможность проведения эмболизации [20].

У большинства пациентов со стабильной гемодинамикой с признаками продолжающегося или повторного кровотечения вторая попытка эндоваскулярного вмешательства с целью достижения гемостаза в большинстве случаев оказывается эффективной, может реже сопровождаться осложнениями по сравнению с хирургическим вмешательством и является рекомендуемым методом лечения [12].

Хирургическое лечение при продолжающемся или рецидивирующем характере кровотечения показано после безуспешного эндоскопического и эндоваскулярного лечения. Экстренное хирургическое вмешательство предпочтительно в течение первых 12—24 ч после второго рецидива кровотечения.

Уровень достоверности доказательности: 1

Уровень убедительности рекомендаций: А

Уровень достигнутого согласия: «А+» — 73,3,7%; «А» — 20%; «А–» — 0; «D–» — 6,7%; «D» — 0; «D+» — 0.

Экстренная операция показана пациентам с нестабильной гемодинамикой и кровоточащей язвой, устойчивой к эндоскопии/ангиоэмболизации [6].

Хирургическое лечение показано после двух рецидивов кровотечения при неэффективности эндоваскулярного гемостаза. Сроки операции могут варьировать индивидуально, предпочтительно ее проведение в течение 12—24 ч после второго рецидива кровотечения.

Открытая хирургия рекомендуется в случае, если эндоскопическое лечение оказалось неэффективным и есть признаки продолжающегося кровотечения, а также имеется гемодинамическая нестабильность. Выбор соответствующей операции должен быть сделан, исходя из локализации, размеров язвенного дефекта, а также характеристик кровоточащего сосуда [30].

Хирургия значительно снижает вероятность рецидива кровотечения, однако хирургическое лечение также связано с тенденцией к увеличению смертности. Исследования, сравнивающие ангиоэмболизацию с хирургическим вмешательством, сообщили о тенденции к более высокой частоте повторного кровотечения после ангиоэмболизации и отражения тенденции к более высокой смертности после операции. В когорте исследований ангиоэмболизации сообщалось о значительно более низкой частоте развития осложнений по сравнении с хирургическим лечением [30].

Хирургическое вмешательство из лапаротомного доступа является методом выбора при нестабильной гемодинамике, массивной кровопотере и наличии глубоких или больших язв, обеспечивающим более надежный гемостаз и более быструю остановку продолжающегося кровотечения.

Уровень достоверности доказательности: 2

Уровень убедительности рекомендаций: В

Уровень достигнутого согласия: «А+» — 73,3,7%; «А» — 20%; «А–» — 6,7%; «D–» — 0; «D» — 0; «D+» — 0.

Пациентам с язвенной болезнью, осложненной рецидивирующим кровотечением, показано хирургическое вмешательство из лапаротомного доступа. Выбор хирургического вмешательства должен быть сделан на основании расположения и размеров язвенного дефекта, характеристик кровоточащего сосуда. Хирургический подход включает ушивание или резекцию [30].

Лапароскопический доступ возможен у пациентов со стабильной гемодинамиуой с четко локализованными язвенными дефектами для лапароскопического выполнения. У нестабильных пациентов предпочтение отдается открытой хирургии.

Из 17 вопросов консенсуса в обсуждении трех не достигнуто единого понимания экспертами, и последние вынесены на общее голосование присутствующих в зале экспертов и участников заседания. Голосование проводилось в режиме реального времени. В соответствии с утвержденными принципами дельфийской системы проходным баллом утверждения считали сумму, при которой доля положительных решений составлял 62% и более.

По результатам голосования достигнуто соглашение в следующих вопросах.

Шкала Rockall и шкала Glasgow—Blatchford.

Уровень достоверности доказательности: 1

Уровень убедительности рекомендаций: A

Уровень достигнутого согласия: «А+» — 67,69%; «А» — 26,15%; «А–» — 3,08%; «D–» — 1,54%; «D» — 0; «D+» — 1,54%.

Шкала Rockall является шкалой, которая отражает риск рецидива кровотечения и вероятную летальность у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями. Шкала Glasgow—Blatchford оценивает необходимость гемотрансфузии, пребывания в ОРИТ и летальность. Сочетание указанных шкал отражает доказанную эффективность и более точный прогноз у пациентов и остается оптимальным способом стратификации рисков [2, 14].

Повторное эндоскопическое исследование должно выполняться в течение 6—12 ч после эндоскопического гемостаза.

Уровень достоверности доказательности: 1

Уровень убедительности рекомендаций: A;

Уровень достигнутого согласия: «А+» — 55,56%; «А» — 19,44%; «А–» — 4,17%; «D–» — 11,11%; «D» — 9,72%; «D+» — 0.

Нет убедительных данных, что более раннее повторное эндоскопическое исследование улучшает результаты лечения пациентов с язвенной болезнью, осложненной кровотечением, а выполнение повторной эндоскопии в ближайшие 2 ч после эндоскопического гемостаза может ухудшить результаты лечения. При стратификации рисков с использованием шкалы Glasgow—Blatchford у пациентов с низким риском рецидива кровотечения возможно дальнейшее лечение в амбулаторных условиях [16, 19].

Превентивная эмболизация показана пациентам с высоким риском рецидива кровотечения, а также коморбидным больным.

Уровень достоверности доказательности: 2

Уровень убедительности рекомендаций: С

Уровень достигнутого согласия: «А+» — 64,52%; «А» — 17,74%; «А–» — 6,45%; «D–» — 3,23%; «D» — 8,06%; «D+» — 0.

Превентивная рентгенэндоваскулярная эмболизация снижает вероятность повторного кровотечения и любого повторного вмешательства при язвенных гастродуоденальных кровотечениях [18, 25].

В структуре болезней органов пищеварения у взрослого населения язвенная болезнь является широко распространенной и составляет от 7% до 12%, причем язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке встречается в 4 раза чаще, чем язвенная болезнь с локализацией в желудке. Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Количество осложнений в виде кровотечений регистрируют с ежегодной частотой от 19 до 57 на 100 тыс. населения (от 0,02% до 0,06%), при этом дуоденальные кровотечения развиваются в 3 раза чаще желудочных.

Настоящий консенсус представляет собой документ, отражающий наиболее полный и всесторонний анализ имеющихся российских и международных исследований с определением необходимых методов обследования, показаний к госпитализации в круглосуточный стационар, реанимационное отделение, выбора метода классификации и прогноза рецидива желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии, выбора способа лечения и сроков контроля за рецидивом кровотечения. Внедрение результатов консенсуса будет способствовать стандартизации оказания помощи при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии в зависимости от особенностей оснащения стационара.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Таблица 1.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3.Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)