Острый аппендицит у пациентов с COVID-19

Появление и масштабное распространение во всем мире новой коронавирусной инфекции (НКВИ) (COVID-19) поставило перед здравоохранением беспрецедентную задачу. Значительные изменения коснулись и всей хирургической службы. При этом в условиях пандемии хирурги столкнулись с необходимостью проведения оперативных вмешательств как у больных без подтверждения COVID-19, так и у пациентов с подтвержденным инфицированием COVID-19.

Согласно оперативным данным федерального штаба по заболеваемости, на 30.01.2022 в России выявлены 11 861 077 заболевших НКВИ, из них 331 349 умерли (летальность 2,79%).

Пандемия коронавируса кардинально изменила работу системы здравоохранения во всем мире.

СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» была перепрофилирована в инфекционный стационар одной из первых в Санкт-Петербурге. За период перепрофилирования, с 16 марта 2020 г. по 31 октября 2021 г., в стационаре пролечен 27 061 пациент, из них 8106 (29,95%) пациентам требовалось пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии.

НКВИ внесла существенные коррективы в работу клиник и потребовала по-новому внедрять меры безопасности как для персонала, так и для пациентов. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний у пациентов с НКВИ приобрела особую актуальность.

Острый аппендицит (ОА) является одной из наиболее распространенных форм в структуре острых хирургических заболеваний. Именно поэтому вопросы диагностики и лечения ОА у пациентов с COVID-19 крайне актуальны.

С учетом часто встречающихся жалоб пациентов с COVID-19 на боли в мезогастрии и внизу живота, тошноту, рвоту, потерю аппетита и диарею диагностика ОА на этом фоне представляется затруднительной. Нет единого мнения о переносимости и безопасности лапароскопического подхода и операции в условиях карбоксиперитонеума у больных с вирусной пневмонией.

Цель исследования — анализ результатов диагностики и лечения ОА у пациентов, инфицированных НКВИ.

Критериями включения в работу служили следующие:

— положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) на SARS-CoV-2 и/или характерная картина вирусной пневмонии по результатам компьютерной томографии (КТ);

— установленный клинический диагноз ОА на любых этапах госпитализации.

С 16 марта 2020 г. по 31 октября 2021 г. пролечены 139 пациентов с подозрением на ОА на фоне COVID-19. Диагноз ОА был подтвержден у 104 (74,82%) больных (62 женщины, 42 мужчины). Возраст пациентов от 24 до 70 лет.

Пациенты поступали в стационар в экстренном порядке по каналам неотложной помощи, переводами из других, неперепрофилированных стационаров и самотеком. Из 139 пациентов 98 (70,5%) были доставлены в стационар с подозрением на ОА на фоне НКВИ: 68 пациентов поступили в стационар с подтвержденным диагнозом COVID-19, 1 пациент был доставлен в стационар в связи с положительным результатом IgM, 16 пациентов — с явлениями ОРВИ, ринофарингита, 13 пациентов — с вирусной пневмонией; 2 пациента были доставлены в стационар с двусторонней вирусной пневмонией и подозрением на пиелонефрит, почечную колику. У 4 больных ОА развился в период госпитализации, на 6—12-е сутки после поступления в стационар.

Обследование и лечение пациентов проводилось в соответствии с временными клиническими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [1].

Большинство (95,7%) госпитализированных пациентов были маршрутизированы в стационар с входящим диагнозом острого живота на фоне COVID-19.

Состояние 20 пациентов было расценено как легкой степени, 82 пациентов — средней степени и 2 пациентов — тяжелой степени [1].

У 84 пациентов по результатам КТ выявлена вирусная пневмония (картина КТ вирусной пневмонии, «матового стекла», поражение 4—52%). По степени выраженности пневмонии пациенты были распределены следующим образом: КТ0 — 20 пациентов, КТ1 — 56 пациентов, КТ2 — 26 пациентов, КТ3 — 2 пациента [1].

При оценке клинической картины ОА отмечено, что все пациенты жаловались на боли в правой подвздошной и околопупочной областях тянущего характера, слабость, тошноту; 93 (89,4%) пациента до оперативного вмешательства отмечали повышение температуры тела от 37,4 до 39,0°C (от 1 до 10 сут).

При объективном осмотре отмечены болезненность различной интенсивности при пальпации живота в правой подвздошной области, мезогастрии и положительные симптомы Воскресенского, Кохера, Ситковского, Ровзинга, Раздольского.

Таким образом, несмотря на то что оценка болевого синдрома и болезненности брюшной полости требовала дифференциальной диагностики с абдоминальной формой COVID-19, тщательная оценка симптомов аппендицита позволяла установить или предположить диагноз ОА у большинства больных.

Состояние всех пациентов оценено по шкале Альварадо от 4 до 8 баллов (таблица).

Распределение пациентов в зависимости от оценки по шкале Альварадо, уровня лейкоцитов и СРБ в крови

Установлено, что оценка по шкале Альварадо в диагностике ОА при COVID-19 сопряжена с рядом трудностей в интерпретации ее данных. Повышение температуры тела, потеря аппетита, тошнота, рвота — симптомы, свойственные не только ОА, но и НКВИ.

При оценке лабораторных данных особый интерес вызывала интерпретация показателей системного воспалительного ответа: лейкоцитоза и уровня С-реактивного белка (СРБ).

Повышение уровня лейкоцитов в периферической крови при поступлении отмечено у 88 (84,61 %) пациентов. Диапазон значений показателя составил от 11,81 до 34,83·10⁹/л (см. таблицу). При этом лейкоцитоз диагностирован у 90% больных с легким течением COVID-19 и у всех больных с тяжелым течением, в то время как у больных со средней степенью тяжести вирусной инфекции лейкоцитоз установлен в 82,9% случаев. При выполнении контрольных анализов крови в послеоперационном периоде уровень лейкоцитов нормализовался к 4—10-му дню после операции у всех пациентов.

Уровень СРБ в крови колебался от 2,9 до 201,5 мг/л (см. таблицу). Повышение показателя коррелировало с увеличением тяжести течения вирусного заболевания и объема поражения легочной ткани. У всех пациентов без пневмонии по данным КТ уровень СРБ достигал 10 мг/л. При КТ1 (4—25% поражения легочной ткани) уровень СРБ колебался в диапазоне 9—110 мг/л. При КТ2 (26—50% поражения легочной ткани) уровень СРБ составлял 120—198 мг/л. При КТ3 (51—52% поражения легочной ткани) уровень СРБ был повышен до 195—201,5 мг/л. Можно предположить, что уровень СРБ не имеет существенного значения для диагностики ОА, поскольку отражает степень любого воспалительного процесса, в том числе вызванного вирусной инфекцией. Лейкоцитоз является несколько более специфичным параметром, поскольку для больных COVID-19 более характерна лейкопения, особенно в дебюте заболевания.

Для уточнения диагноза ОА всем пациентам проводили КТ органов брюшной полости. У 51 пациента по результатам КТ диагноз ОА был подтвержден, а у 53 пациентов данное исследование оказалось неинформативным.

Показанием к выполнению диагностической лапароскопии служили сохраняющийся болевой синдром и/или появление симптомов раздражения брюшины при увеличении показателей системного воспалительного ответа.

Среднее время от начала клинических проявлений ОА до операции составило от 5 до 57 ч (в среднем 36 ч). Увеличение времени до 3 сут от момента появления симптомов до операции у 18 (12,95%) пациентов связано с поздней госпитализацией в стационар, так как они находились на амбулаторном лечении по поводу COVID-19 (у 17 пациентов положительный результат ПЦР на SARS-CoV-2, у 1 пациента — положительный результат IgM). На амбулаторном этапе боли в животе, тошноту дифференцировали от возможных побочных эффектов на фоне приема антибактериальных и противовирусных препаратов, назначенных для лечения НКВИ. Так, M. Kumaira Fonseca и соавт. [2] при анализе результатов лечения пациентов с ОА также отметили значительное увеличение времени от момента появления симптомов до госпитализации в стационар в период пандемии коронавируса.

У 35 пациентов по результатам диагностической лапароскопии диагноз ОА не был подтвержден. У 9 пациентов интраоперационно не выявлено патологии в брюшной полости, у 11 пациентов констатирован мезаденит, у 15 пациентов — терминальный илеит.

Все операции выполнены при соблюдении медицинским персоналом, прошедшим обучение, максимальной эпидемиологической безопасности, правил асептики и антисептики.

С учетом полученных данных мы проанализировали особенности течения ОА у больных COVID-19 и выработали алгоритм действий персонала при лечении больных этой группы на всех этапах оказания помощи. Основополагающими являлись три условия: правильная маршрутизация больных; выбор оптимального (минимального) объема операции; создание безопасных условий для пациента и операционной бригады.

Средняя продолжительность операции составила 35±6,4 мин (от 25 до 90 мин). Отмечены неудобства работы в средствах индивидуальной защиты: запотевание и за счет этого снижение визуализации в защитных очках, что замедляет работу и приводит к увеличению продолжительности операции.

У всех пациентов во время диагностической лапароскопии выявлен выпот: у 103 пациентов — серозный в правой подвздошной ямке, малом тазу, у 1 пациента — гнойный во всех отделах брюшной полости. У 75 пациентов выпот был отправлен на анализ с помощью ПЦР с целью выявления SARS-CoV-2. Положительный результат ПЦР на SARS-CoV-2 при анализе выпота из брюшной полости подтвердился у 45 (60%) из 75 пациентов. На третьи сутки образцы отделяемого из дренажей у тех же больных были также отправлены на анализ с помощью ПЦР с целью выявления SARS-CoV-2, результаты оказались отрицательными.

Всего 102 пациентам выполнена лапароскопическая аппендэктомия с дренированием малого таза, 1 пациенту — лапаротомия, аппендэктомия, интубация тонкой кишки, 1 пациенту — лапароскопическая резекция дивертикула Меккеля, аппендэктомия.

По результатам морфологического исследования в 89 случаях констатирован флегмонозный аппендицит, в 8 случаях — гангренозный аппендицит, у 7 пациентов — гангренозно-перфоративный аппендицит.

Относительно высокая доля больных с перфоративным аппендицитом может быть обусловлена тем, что в период пандемии отмечается уменьшение числа обращений в стационары по поводу ОА и числа выполненных аппендэктомий [2, 3]. Отмечено также увеличение числа осложненных форм ОА в период пандемии [2].

При оценке использованной терапии установлено, что 64 пациента получали глюкокортикостероиды [1]. В анализируемой группе больных биологическую терапию не применяли.

Продолжительность пребывания в стационаре у 18 пациентов составляла 4—6 сут после операции, у 40 пациентов — 7—10 сут после операции, у 46 пациентов — 11—15 сут после операции. Послеоперационный период протекал без специфических осложнений. Продолжительность лихорадки в послеоперационном периоде не превышала 6 сут. Увеличение продолжительности пребывания в стационаре во многом обусловлено необходимостью получения отрицательных результатов ПЦР-мазков из зева и носа на COVID-19 и продолжения эффективного лечения НКВИ. Следует обратить внимание на то, что в период пандемии тяжесть заболевания пациентов с ОА на фоне COVID-19 обусловлена не ОА, а течением пневмонии, что требует более длительного пребывания больных в стационаре.

Летальность составила 0,96% (умер 1 пациент на 15-е сутки после операции), причиной смерти послужило прогрессирование дыхательной недостаточности на фоне тотальной двусторонней вирусно-бактериальной пневмонии, сепсиса и полиорганной недостаточности.

Таким образом, мы впервые представляем результаты диагностики и лечения ОА на фоне COVID-19. Следует подчеркнуть, что большинство (133; 95,7%) пациентов были маршрутизированы в хирургический инфекционный стационар с входящим диагнозом острого живота, что радикально отличает этих пациентов от группы длительно находящихся в стационаре больных COVID-19, у которых ОА возник на более поздних этапах развития вирусной инфекции.

Однако даже в условиях готовности бригады к оказанию помощи пациентам с хирургическими заболеваниями постановка диагноза ОА и принятие решения об оперативном лечении были связаны с рядом особенностей. В проблеме диагностики ОА можно выделить проблему интерпретации локальных жалоб и системной воспалительной реакции.

Жалобы на боли в животе, тошнота, рвота могут сопровождать клиническую картину как ОА, так и COVID-19. Так, V.C. Suresh Kumar и соавт. [4] в 2020 г. провели метаанализ 17 исследований, включающих 2477 пациентов. Результаты этого метаанализа показали, что 13% пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 отмечали жалобы на диарею, тошноту, рвоту. K. Pautrat и N. Chergui [5] представили случай манифестации COVID-19 клинической картиной типичного ОА. K. Suwanwongse и N. Shabarek [6] описали случай лечения пациентки с COVID-19 и клинической картиной ОА, которую беспокоили боли в области пупка за 3 дня до обращения в стационар, в дальнейшем боли сместились в правую подвздошную область, усиливаясь при движении (оценка по шкале Альварадо 7 баллов). По результатам ультразвукового исследования брюшной полости нельзя было исключить ОА, что послужило причиной выполнения КТ брюшной полости, по результатам которой не было выявлено признаков ОА и инфильтративных явлений в основании легких. Пациентка получала консервативную терапию, на следующий день боли были купированы [6].

Можно предположить, что у ряда пролеченных пациентов с COVID-19, не вошедших в исследование, имелись жалобы на боли в животе вследствие возможного развития ОА, которые трактовались как абдоминальные проявления НКВИ, но использование антибактериальной терапии привело к «консервативному» излечению. В то же время у пациентов с сочетанными заболеваниями, тяжелой пневмонией и сопутствующим ОА, у которых риск, связанный с операцией, крайне высок, антибиотикотерапия может оказаться более выигрышной стратегией с меньшим риском летального исхода.

В зарубежной литературе в течение последнего десятилетия обсуждается вопрос консервативного лечения ОА антибактериальными препаратами. Коллеги из других стран по результатам своих наблюдений пришли к выводу о возможной замене операции антибиотикотерапией при неосложненных формах ОА [3, 7—9]. F. Drake и соавт. [10] пришли к выводу, что увеличение времени от момента появления жалоб до установления диагноза ОА не влияет на риск развития перфорации червеобразного отростка.

В России такой опыт не нашел применения. Согласно национальным клиническим рекомендациям (2020), после установления диагноза ОА пациент должен быть прооперирован в кратчайшие сроки. У 4 пациентов из нашего исследования ОА развился в период пребывания в стационаре и лечения по поводу НКВИ, осложненной пневмонией. У пациентов данной группы, несмотря на антибактериальную терапию, развились деструктивные формы ОА.

Другая диагностическая проблема при ОА на фоне COVID-19 — интерпретация системной воспалительной реакции. Оба патологических процесса способны инициировать воспалительный ответ (лихорадку, тахикардию, лейкоцитоз, повышение уровня СРБ). Следует отметить, что у пациентов с установленным диагнозом COVID-19 без острой хирургической патологии на начальных этапах заболевания, до присоединения бактериального компонента и сепсиса на фоне текущей пневмонии, в анализах крови в большинстве случаев наблюдались лейкопения, повышение уровня СРБ, креатинина и билирубина. В то же время у 88 (84,61%) пациентов с ОА в сочетании с НКВИ в анализе крови определялся лейкоцитоз от 11,81 до 34,83·10⁹/л.

Безопасное и обоснованное выполнение оперативных вмешательств, а также организация работы хирургической службы в условиях пандемии НКВИ — непростая задача.

Перед любым оперативным вмешательством у больных с НКВИ нами были предусмотрены все противоэпидемические мероприятия, которые неукоснительно соблюдались персоналом для профилактики заражения вирусом и безопасности как пациента, так и операционной бригады. Для предупреждения контаминации окружающей среды операционной и наркозно-дыхательной аппаратуры при искусственной вентиляции легких в дыхательном контуре использовались бактериально-вирусные фильтры. Линии для мониторинга концентрации медицинских газов и ингаляционных анестетиков располагались в дыхательном контуре за вирусно-бактериальными фильтрами. Все члены операционной бригады использовали полный комплект средств индивидуальной защиты.

Согласно «Временным рекомендациям по деятельности хирургической службы в условиях пандемии» Российского общества хирургов (2020) и временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 11 от 07.05.2021), не исключена возможность аэрозольного распространения вируса во время лапароскопии [1]. В своих исследованиях S. Ngaserin и соавт. [11] и L. Vudayagiri и J. Gusz [12] при лапароскопии у пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19 и ОА интраоперационно исследовали выпот из брюшной полости с применением ПЦР, результат был отрицательным. F. Coccolini и соавт. [13] отметили положительный результат на COVID-19 при исследовании перитонеальной жидкости у пациента с заворотом тонкой кишки. Вопрос о возможной диссеминации вируса при выполнении лапароскопии и коагуляции тканей остается открытым. В связи с этим S. Sultan и соавт. [14] рекомендуют выполнение открытых, а не лапароскопических операций, так как считают, что во время малоинвазивного вмешательства увеличивается риск инфицирования персонала.

Данные нашего исследования указывают на возможность аэрозольного распространения вируса во время лапароскопии. Вирус COVID-19 по результатам ПЦР обнаружен в выпоте из брюшной полости у 60% пациентов с подтвержденным диагнозом НКВИ. Необходимо учитывать возможность вирусного заражения медицинского персонала во время лапароскопических вмешательств из-за высвобождения вируса во время операции и десуффляции. При использовании эндовидеохирургических технологий с целью профилактики аэрозольного распространения вируса наиболее важным считаем профилактику утечки газа из брюшной полости. Следовательно, разрезы должны иметь минимальную длину, необходимо использовать одноразовые троакары, системы дымоудаления, воздерживаться от применения ультразвуковых инструментов, неукоснительно соблюдать санитарно-эпидемиологический режим. При соблюдении указанных правил случаев заражения персонала в настоящем исследовании не отмечено.

Отдельного обсуждения заслуживает низкая летальность, которая оказалась ниже средней по больнице. Складывалось впечатление, что наличие ОА приводит к отбору относительно молодых пациентов с хорошим прогнозом по течению COVID-19. Немаловажное значение имеет то, что многие пациенты переводились в нашу клинику из других стационаров с ведущим диагнозом ОА на фоне положительного теста ПЦР — в отличие от случаев развития ОА на фоне тяжелого COVID-19. Таким образом, причиной госпитализации пациентов в большинстве случаев был ОА, а не тяжесть состояния COVID-19.

Проблемы диагностики острого аппендицита на фоне COVID-19 связаны со сложностями интерпретации как локальных симптомов, так и системного воспалительного ответа. Лапароскопия является ведущим диагностическим методом при подозрении на острый аппендицит, в том числе при COVID-19, так как компьютерная томография органов брюшной полости у большинства пациентов оказалась неинформативной. В отсутствие тяжелого течения пневмонии у большинства больных возможна лапароскопическая аппендэктомия. Все операции следует осуществлять в сочетании с противоэпидемическими мероприятиями. Клиническое значение выявления SARS-CoV-2 в брюшной полости нуждается в дальнейшей оценке. Прогноз для пациентов определяется в большей степени течением COVID-19. Тактика лечения больных COVID-19, для которых оперативное вмешательство связано с крайне высоким риском, нуждается в уточнении.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.В. Стрижелецкий, В.А. Кащенко

Сбор и обработка материала — Ф.М. Султанова

Статистическая обработка данных — Г.М. Рутенбург

Написание текста — Г.М. Рутенбург

Редактирование — В.А. Кащенко

Participation of authors:

Concept and design of the study — V.V. Strizheletsky, V.A. Kashchenko

Data collection and processing — F.M. Sultanova

Statistical processing of the data — G.M. Rutenburg

Text writing — G.M. Rutenburg

Editing — V.A. Kashchenko

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.