Введение
Внутрипросветные эндоскопические методы удаления доброкачественных и злокачественных эпителиальных и субэпителиальных новообразований желудка приобретают все большую распространенность в Российской Федерации. Методики эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРСО) и эндоскопической диссекции подслизистого слоя (ЭДПС) широко используются в онкологических и хирургических стационарах нашей страны на регулярной основе [1—3]. Несмотря на то что данные вмешательства являются менее травматичными, чем трансабдоминальные, после их реализации, как правило, образуется крупный послеоперационный дефект слизистой оболочки желудка. В соответствии с принятой и наиболее распространенной техникой выполнения эндоскопических операций пострезекционная рана не ушивается, а следовательно, она подвержена агрессивному воздействию желудочного сока, что может привести к увеличению ее размеров и глубины, а также к аррозии сосудов в ее дне. Именно это служит основной причиной послеоперационного кровотечения — одного из наиболее грозных осложнений данных вмешательств, которое может развиться в сроки от 24 ч до 2 нед после операции [4, 5] у 10—22% пациентов [1, 6].
Единого мнения о прогностически наиболее значимых факторах риска кровотечения после операции не выработано. По данным разных авторов, к таковым относят возраст и пол пациента [7—9], прием пациентом антикоагулянтов [8, 9], характеристики самого новообразования (размеры, макроскопический тип), его локализацию [8, 10, 11], размеры послеоперационной раны [8, 11] и длительность вмешательства [11, 12]. Кроме того, нет однозначного мнения о методах профилактики кровотечения в послеоперационном периоде. Специалисты относят к ним гемостатическую обработку сосудов в дне дефекта в конце операции [13], ушивание/клипирование послеоперационного дефекта [14], медикаментозную профилактику в пред- и послеоперационном периоде [15], динамическое эндоскопическое наблюдение, в частности контрольный осмотр на 2-е сутки после операции [6, 16]. Вопрос об актуальности выполнения контрольного эндоскопического осмотра на следующие сутки после вмешательства остается открытым, и ответ на него варьирует в широком диапазоне — от необходимости обязательного выполнения повторной эндоскопии всем пациентам без исключения до полного отрицания ее необходимости [17, 18].
Таким образом, нерешенные вопросы, касающиеся факторов риска и методов профилактики кровотечения в послеоперационном периоде после эндоскопического удаления новообразований желудка, делают актуальным формирование алгоритма послеоперационного ведения данных пациентов, определения среди них пациентов группы риска, которым помимо назначения ингибиторов протонного насоса (ИПН) в стандартных дозах потребуется выполнение дополнительных мероприятий по профилактике кровотечения, таких как парентеральное введение ИПН в максимальных дозах, выполнение контрольных эндоскопических осмотров и профилактического гемостаза.
Материал и методы
За период с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2019 г. в проспективное рандомизированное исследование были включены 82 (100%) пациента в возрасте от 18 до 85 лет, которым была выполнена внутрипросветная эндоскопическая резекция новообразований желудка. В соответствии с программой исследования на 2-е сутки после операции все пациенты были разделены на 2 группы — ИПН и ИПН+ЭК (эндоскопическое клипирование) — методом блоковой стратификационной рандомизации с использованием конвертов. В группу ИПН вошли 43 (52,4%) пациента, в группу ИПН+ЭК — 39 (47,6%) пациентов. Дальнейший анализ показал, что группы статистически значимо не различались по полу, возрасту и физическому статусу (табл. 1). В исследование вошли 58 (70,7%) женщин и 24 (29,3%) мужчины; средний возраст пациентов составил 65,6±11,3 года. Тяжелыми системными заболеваниями (ASA III) страдали (20,7%) пациентов; 10 (12,2%) до операции принимали антиагреганты (кардиомагнил, тромбо АСС в стандартных дозировках). После консультации кардиолога у 8 (80%) их этих 10 пациентов прием препаратов был отменен за 3 дня до операции; возобновление приема препаратов было запланировано на 3—4-е сутки после операции. У 2 (20%) пациентов отмена дезагрегантной терапии грозила риском развития тромбоэмболических осложнений, в связи с чем эти пациенты после консультации кардиологом и анестезиологом были переведены на низкомолекулярный гепарин (клексан) за 3 дня до операции, общий срок приема составлял 6 дней по 40 мг/сут подкожно под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (25—36 с). Тромбоэмболических осложнений в ходе лечения не наблюдалось ни у одного из 82 пациентов.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов в группах рандомизации
| Характеристика | Группа ИПН | Группа ИПН+ЭК | Всего | p |
| Всего пациентов: | 43 (52,4%) | 39 (47,6%) | 82 (100%) | 0,841 |
| в том числе мужчин | 13 (30,2%) | 11 (28,2%) | 24 (29,3%) | |
| в том числе женщин | 30 (69,8%) | 28 (71,8%) | 58 (70,7%) | |
| Возраст, годы | 36—85 | 35—84 | 35—85 | 0,802 |
| Средний возраст, годы | 65,6±10,4 | 65,4±12,2 | 65,6±11,3 | |
| Физический статус*: | 0,764 | |||
| ASA I | 4 (9,3%) | 5 (12,8%) | 9 (11,0%) | |
| ASA II | 30 (69,8%) | 26 (66,7%) | 56 (68,3%) | |
| ASA III | 9 (20,9%) | 8 (20,5%) | 17 (20,7%) |
Примечание. * — физический статус пациентов оценивался согласно классификации американского общества анестезиологов (ASA). ИПН — ингибиторы протонного насоса; ЭК — эндоскопическое клипирование.
Всего с использованием методик ЭРСО и ЭДПС у 82 пациентов было удалено 87 новообразований желудка (табл. 2) (у 5 (6,1%) пациентов одномоментно было выполнено удаление двух новообразований). Было удалено 72 (82,8%) эпителиальных новообразования, в том числе 64 поверхностных эпителиальных новообразования (ПЭН) и 8 нейроэндокринных опухолей (НЭО), а также 15 (17,2%) субэпителиальных образований (СубЭО), исходящих из собственной мышечной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя. Размеры удаленных новообразований в группе ИПН составляли от 7 до 51 мм, в среднем 21,9±9,9 мм; в группе ИПН+ЭК — от 5 до 35 мм, в среднем 16,6±8,1 мм (p=0,05).
Таблица 2. Исходная характеристика новообразований в исследуемых группах
| Характеристика | Группа ИПН | Группа ИПН+ЭК | Всего | p |
| Всего новообразований: | 45 (51,7%) | 42 (48,3%) | 87 (100%) | 0,826 |
| в том числе эпителиальных | 36 (41,4%) | 36 (41,4%) | 72 (82,8%) | |
| в том числе субэпителиальных | 9 (10,3%) | 6 (6,9%) | 15 (17,2%) | |
| Размеры образований, мм | 7—51 | 5—35 | 5—51 | 0,05 |
| Средний размер образования, мм | 21,9±9,9 | 16,6±8,1 | 19,1±9,3 |
Примечание. ИПН — ингибиторы протонного насоса; ЭК — эндоскопическое клипирование.
Во время операций были использованы эндоскопические стойки Evis Exera II и III (Olympus; Япония), эндоскопы Olympus 160, 180 и 190-й серии (Япония), электрохирургические блоки ICC-200 (ERBE; Германия), VIO 300D (ERBE; Германия). Все вмешательства выполняли с использованием инсуффляторов СО2 UCR (Olympus; Япония), а для подачи воды применяли насосы OFP-2 и AFV-100 (Olympus; Япония). Непосредственно для удаления образований использовали эндоскопические инъекционные иглы диаметром 23—25G, длиной 4—5 мм (Olympus, Япония), плетеные петли размером 15—25 мм (Olympus, Япония), эндоскопические ножи IT-Knife, Hook Knife, Triangle Tip Knife (Olympus, Япония). Кроме того, во время вмешательства в целях осуществления гемостаза применяли щипцы для горячей биопсии (Olympus, Япония), гемостатические щипцы — коаграспер (Olympus, Япония), зонды для аргоноплазменной коагуляции (ERBE, Германия) диаметром 2,3 мм с торцевым расположением сопла, одноразовые эндоскопические клипсы с размером браншей от 6 до 9 мм и углом раскрытия 90° и 135° в сочетании с многоразовым клипатором EZ Clip (Olympus, Япония) и одноразовые клипаторы с функцией повторного открытия клипсы QiuckClip Pro (Olympus, Япония).
В соответствии с программой проспективного рандомизированного исследования всем оперированным пациентам в 1-е сутки было разрешено холодное питье, а при положительной динамике на 2-е сутки — диета Мейленграхта и с 3-го дня — стол №1. Все пациенты получали антисекреторную терапию; внутривенное болюсное введение 40 мг препарата пантопразол начинали в завершение эндоскопической операции и продолжали в послеоперационном периоде в условиях стационара: в первые 3 сут после операции по 80 мг 2 раза в сутки внутривенно. В дальнейшем, при гладком течении послеоперационного периода, переходили на пероральный прием препарата по 40 мг 2 раза в сутки в течение 28 сут.
На следующий день (2-е сутки) после операции всем пациентам без исключения выполняли контрольное эндоскопическое исследование желудка. Объем необходимых гемостатических мероприятий и дальнейшую тактику ведения пациентов определяли в соответствии с избранной группой рандомизации и в ряде случаев корректировали непосредственно в ходе контрольного эндоскопического исследования (табл. 3). Пациентам группы ИПН проведение профилактики кровотечения планировалось консервативно, без выполнения эндоскопического гемостаза при контрольной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), за исключением случаев выявления развившегося кровотечения либо крайне высокого риска его развития (обнаружения крупных обнаженных сосудов в дне пострезекционной раны). В этих случаях был запланирован и проводился «вынужденный» эндоскопический гемостаз, в первую очередь обусловленный заботой о здоровье и жизни пациентов. Пациентам группы ИПН+ЭК наряду с консервативной терапией в обязательном порядке выполняли лечебно-профилактический эндоскопический гемостаз методом ЭК при наличии сосудистых структур диаметром более 1 мм в дне раны.
Таблица 3. Схема ведения пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от группы рандомизации и результатов контрольной ЭГДС на следующие (2-е) сутки после эндоскопической операции
| Варианты эндоскопической картины послеоперационной раны | Тактика ведения | |
| группа ИПН | группа ИПН+ЭК | |
| Дефект покрыт фибрином и/или имеются мелкоточечные (<1 мм) тромбированные сосуды в дне | Без эндоскопического гемостаза, консервативная терапия по схеме | Без эндоскопического гемостаза, консервативная терапия по схеме |
| Тромбированные сосуды >1 мм, но <2 мм диаметром, без признаков состоявшегося или продолжающегося ЖКК | Без эндоскопического гемостаза, консервативная терапия по схеме | Эндоскопический гемостаз методом ЭК, консервативная терапия по схеме |
| Признаки состоявшегося или продолжающегося ЖКК; обнаженные сосуды диаметром >2 мм (крайне высокий риск развития кровотечения) | «Вынужденный» эндоскопический гемостаз методом ЭК. Пантопразол 80 мг 2 раза в сутки внутривенно, ежедневные контрольные ЭГДС до снижения риска рецидива ЖКК | Эндоскопический гемостаз методом ЭК. Пантопразол 80 мг 2 раза в сутки внутривенно, ежедневные контрольные ЭГДС до снижения риска рецидива ЖКК |
Примечание. ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; ИПН — ингибиторы протонного насоса; ЭК — эндоскопическое клипирование; ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение.
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием критерия Колмогорова—Смирнова для оценки нормальности распределения количественных характеристик в обеих группах. При наличии нормального распределения дальнейший анализ осуществляли с использованием критерия t для независимых выборок. В целях анализа количественных характеристик, не подчиняющихся нормальному распределению, использовали критерий Манна—Уитни. Анализ качественных характеристик выполняли с использованием критерия χ2.
Результаты и обсуждение
В рамках исследования 50 (57,5%) из 87 новообразований желудка было удалено методом эндоскопической резекции слизистой оболочки и 37 (42,5%) — методом эндоскопической резекции с диссекцией подслизистого слоя, в том числе в 1 случае была выполнена гибридная ЭДПС. При удалении СубЭО 9 (60%) из 15 образований было удалено методом ЭРСО, остальные 6 (40%) — методом диссекции. Принципиальные схемы операций представлены на рис. 1—3. Все вмешательства проводили в операционной на базе эндоскопического отделения. Выбор метода анестезиологического пособия зависел от предполагаемой длительности операции и соматического статуса пациента. В условиях анестезиологического пособия прооперированы 69 (84,1%) пациентов: 25 (43,8%) — в условиях тотальной внутривенной анестезии с параплегией и искусственной вентиляции легких; 32 (56,1%) — в условиях тотальной внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания. Остальные 13 (15,9%) пациентов прооперированы с использованием местной анестезии — орошения ротоглотки раствором лидокаина 10%.
Рис. 1. Принципиальная схема выполнения ЭРСО.
а — новообразование желудка; б, в — разметка латеральных границ образования и инъекция изотонического раствора натрия хлорида либо гелофузина, окрашенного индиго карминовым, в подслизистый слой под основание образования для создания «гидроподушки», снижающей риск повреждения мышечного и серозного слоев; г — наложение эндоскопической петли на основание образования с захватом неизмененных тканей; д — затягивание эндоскопической петли на основании образования и его резекция единым блоком в пределах здоровых тканей, предпочтительно в смешанном режиме резания и коагуляции под контролем микропроцессора электрохирургического блока; е — извлечение образования для морфологического исследования.
Рис. 2. Принципиальная схема выполнения ЭДПС.
а — маркировка границ резекции образования на расстоянии 3—5 мм от его края; б — инъекция окрашенного индиго карминовым раствора гелофузина / гиалуроната натрия в подслизистый слой под основанием образования; в — циркулярный или полуциркулярный разрез слизистой оболочки вокруг образования: метки границ резекции остаются внутри разреза; г, д — начало и продолжение диссекции подслизистого слоя; е — завершение диссекции и удаление образования единым фрагментом с его извлечением для морфологического исследования. ЭДПС — эндоскопическая диссекция подслизистого слоя.
Рис. 3. Принципиальная схема выполнения гибридной ЭДПС.
а — маркировка границ резекции образования на расстоянии 3—5 мм от его края; б — инъекция окрашенного индиго карминовым раствора гелофузина / гиалуроната натрия в подслизистый слой под основанием образования; в — циркулярный или полуциркулярный разрез слизистой оболочки вокруг образования: метки границ резекции остаются внутри разреза; г, д — начало и продолжение диссекции подслизистого слоя по периферии образования; е — окончательное удаление образования единым блоком с помощь эндоскопической петли с его последующим извлечением для морфологического исследования.
При ревизии пострезекционной раны в конце эндоскопической операции в группе ИПН в 21 случае и в группе ИПН+ЭК в 24 случаях ее дном служил глубокий подслизистый слой, а в 24 и 18 случаях соответственно — мышечный слой стенки желудка (p=0,446). У 47 (57,3%) пациентов выполнения профилактического гемостаза в конце операции не потребовалось; у 35 (42,7%) пациентов был выполнен эндоскопический гемостаз: в 7 (8,5%) случаях — для остановки кровотечения (рис. 4 на цв. вклейке) и в 28 (34,1%) — с профилактической целью. Время операции составляло 70,0±44,5 мин в группе ИПН и 66,2±43,9 мин в группе ИПН+ЭК, в среднем 67,6±44 мин (табл. 4).
Рис. 4. Эндоскопический гемостаз для остановки кровотечения. Эндофотография.
а — эндоскопическая картина активного кровотечения из сосуда в дне послеоперационного дефекта после удаления НЭО методом ЭДПС у пациента из группы ИПН+ЭК; б — остановка продолжающегося кровотечения из сосуда в дне послеоперационного дефекта методом ЭК. НЭО — нейроэндокринная опухоль; ИПН — ингибиторы протонного насоса; ЭДПС — эндоскопическая диссекция подслизистого слоя; ЭК — эндоскопическое клипирование.
Таблица 4. Общая характеристика выполненных оперативных вмешательств
| Критерий оценки | Группа ИПН | Группа ИПН+ЭК | Всего | p |
| Методика операции: | 0,287 | |||
| ЭРСО | 21 (48,8%) | 24 (61,5%) | 45 (54,9%) | |
| ЭДПС | 20 (46,5%) | 13 (33,3%) | 33 (40,2%) | |
| ЭРСО и ЭДПС* | 1 (2,3%) | 2 (5,1%) | 3 (3,7%) | |
| Гибридная ЭДПС | 1 (2,3%) | — | 1 (1,2%) | |
| Время операции (среднее), мин | 70,0±44,5 | 66,2±43,9 | 67,6±44 | 0,617 |
| Кровотечение в конце операции | 4 (9,5%) | 3 (7,6%) | 7 (8,5%) | 0,572 |
| Эндоскопический гемостаз в конце операции: | 0,653 | |||
| не выполнялся | 24 (55,8%) | 23 (59%) | 47 (57,3%) | |
| выполнялся | 19 (44,2%) | 16 (41%) | 35 (42,7%) | |
| Размеры п/о дефекта (в среднем), мм | 24,7±16,5 | 16,6±10,5 | 23,3±14,6 | 0,529 |
Примечание. * — у этих пациентов, имевших по 2 новообразования, одномоментно выполнялась ЭДПС (по поводу одного новообразования) и ЭРСО (по поводу другого новообразования). ИПН — ингибиторы протонного насоса; ЭК — эндоскопическое клипирование; ЭДПС — эндоскопическая диссекция подслизистого слоя; ЭРСО — эндоскопическая резекция слизистой оболочки.
Размеры удаленных новообразований в группе ИПН в среднем составляли 21,9±9,9 мм, в группе ИПН+ЭК — 16,6±8,1 мм, размеры послеоперационного дефекта — 24,7±16,5 мм и 16,6±10,5 мм соответственно.
Из 72 удаленных эпителиальных новообразований желудка ранний рак был подтвержден в 16 (18,4%) случаях, аденома с тяжелой дисплазией — в 8 (11,1%) случаях, аденома с легкой дисплазией — в 7 (9,7%) случаях, гиперпластические полипы — в 33 (37,9%) случаях, НЭО — в 8 (11,9%) случаях. Из 15 удаленных субэпителиальных новообразований желудка гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) была диагностирована в 4 (4,6%) случаях, воспалительный фиброзный полип — в 8 (9,2%) случаях, липома — в 1 (1,2%) случае, аберрантная поджелудочная железа — в 2 (2,3%) случаях (табл. 5).
Таблица 5. Гистологическая характеристика удаленных новообразований
| Морфология образования: | Группа ИПН | Группа ИПН+ЭК | Всего | p |
| ПЭН: | 36/87 (41,4%) | 36/87 (41,4%) | 72/87 (82,8%) | 0,826 |
| ГПП | 17 (37,8%) | 16 (38,1%) | 33 (37,9%) | |
| аденома | 9 (20%) | 6 (14,3%) | 15 (17,2%) | |
| ранний рак | 7 (15,6%) | 9 (21,4%) | 16 (18,4%) | |
| НЭО | 3 (6,7%) | 5 (11,9%) | 8 (9,2%) | |
| СубЭО: | 9/87 (10,3%) | 6/87 (6,9%) | 15/87 (17,2%) | |
| ГИСО | 2 (4,4%) | 2 (4,8%) | 4 (4,6%) | |
| Воспалительный фиброзный полип | 5 (11,1%) | 3 (7,1%) | 8 (9,2%) | |
| Липома | 1 (2,2%) | — | 1 (1,2%) | |
| Аберрантная поджелудочная железа | 1 (2,2%) | 1 (2,4%) | 2 (2,3%) | |
| Итого: | 45/87 (100%) | 42/87 (100%) | 87 (100%) |
Примечание. ИПН — ингибиторы протонного насоса; ЭК — эндоскопическое клипирование; ПЭН — поверхностное эпителиальное новообразование; ГПП — главный панкреатический проток; СубЭО — субэпителиальное образование; НЭО — нейроэндокринная опухоль; ГИСО — гастроинтестинальная стромальная опухоль.
При контрольной ЭГДС на 2-е сутки после эндоскопической операции в группе ИПН размеры послеоперационного дефекта в среднем составили 25±16,4 мм, а в группе ИПН+ЭК — 21,2±10,7 мм (табл. 6). У 45 (54,9%) пациентов (у 22 (51,2%) в группе ИПН и у 23 (59%) в группе ИПН+ЭК) дно послеоперационного дефекта было покрыто фибрином и не определялись сосудистые структуры (рис. 5а на цв. вклейке). Тромбированные сосуды диаметром менее 1 мм без признаков состоявшегося или продолжающегося на момент осмотра кровотечения (рис. 5б на цв. вклейке) определялись в дне послеоперационной раны у 21 (25,6%) пациента (у 14 (32,6%) в группе ИПН и у 7 (17,9%) в группе ИПН+ЭК), что, согласно протоколу исследования, не требовало выполнения гемостатических мероприятий.
Таблица 6. Общая характеристика послеоперационного дефекта слизистой оболочки и проведенных гемостатических мероприятий во время контрольной ЭГДС на 2-е сутки после вмешательства
| Критерий оценки | Группа ИПН | Группа ИПН+ЭК | Всего | p |
| Размеры послеоперационного дефекта (в среднем), мм | 25±16,4 | 21,2±10,7 | 23,2±14 | 0,485 |
| Характеристика дна дефекта: | ||||
| Чистое дно | 22 (51,2%) | 23 (59%) | 45 (54,9%) | |
| Мелкие сосуды (менее 1 мм) | 14 (32,6%) | 7 (17,9%) | 21 (25,6%) | 0,489 |
| Крупные сосуды (более 1 мм), без ЖКК | 5 (11,6%) | 9 (23,1%) | 14 (17,1%) | |
| Кровотечение | 2 (4,6%) | 1 (2,5%)** | 3 (3,7%) | |
| Эндоскопический гемостаз во время контрольного осмотра: | 3 (7%)* | 9 (23,1%) | 12 (14,6%) | |
| аргоноплазменная коагуляция | — | 1 (2,5%) | 1 (1,2%) | 0,039 |
| ЭК | 3 (7%) | 8 (20,5%) | 11 (13,4%) | |
| Итого | 43/82 (100%) | 39/82 (100%) | 82 (100%) |
Примечание. * — в 1 случае был выполнен вынужденный гемостаз; ** — пациент с ЖКК, возникшим через 1 ч после контрольной ЭГДС. ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение; ЭК — эндоскопическое клипирование.
Рис. 5. Эндоскопическая картина послеоперационного дефекта на 2-е сутки после операции.
а — ровное дно, покрытое фибрином, без сосудистых структур; б — ровное дно, покрытое фибрином, в дне — мелкоточечные тромбированные сосуды без картины продолжающегося или состоявшегося кровотечения.
При контрольной ЭГДС крупные тромбированные сосуды без картины кровотечения наблюдались у 5 (11,6%) пациентов в группе ИПН, что, согласно протоколу исследования, не требовало выполнения эндоскопического гемостаза. Однако у одного из указанных пациентов после удаления крупной тубулярной аденомы методом ЭДПС отмечалось увеличение размеров и глубины послеоперационного дефекта, а также появление в дне 2 новых тромбированных сосудов диаметром более 2 мм, что было расценено как высокий риск развития кровотечения — пациенту был выполнен «вынужденный» эндоскопический гемостаз методом ЭК (рис. 6 на цв. вклейке).
Рис. 6. Эндоскопическая картина послеоперационного дефекта на 2-е сутки после операции у пациента из группы ИПН.
а — ровное дно, покрытое фибрином, в дне — 2 крупных тромбированных сосуда размером более 2 мм без картины продолжающегося или состоявшегося кровотечения; б — выполнено ЭК 2 крупных сосудов в дне послеоперационного дефекта. ИПН — ингибиторы протонного насоса; ЭК — эндоскопическое клипирование.
В группе ИПН+ЭК у 9 (23,1%) пациентов в дне послеоперационного дефекта определялись тромбированные сосуды диаметром более 1 мм без признаков кровотечения — всем этим пациентам, согласно протоколу исследования, был выполнен эндоскопической гемостаз методом ЭК.
Таким образом, клинически и эндоскопически гладкое течение послеоперационного периода наблюдалось у 78 (95,1%) пациентов. Картина состоявшегося или продолжающегося кровотечения (рис. 7 на цв. вклейке) во время контрольной ЭГДС наблюдалась у 2 (4,6%) пациентов группы ИПН — им был выполнен эндоскопический гемостаз методом ЭК. Среди пациентов группы ИПН+ЭК при контрольном осмотре не отмечалось картины состоявшегося или продолжающегося кровотечения. Однако у одного (2,8%) пациента после удаление тубулярно-ворсинчатой аденомы больших размеров методом ЭДПС через 1 ч после контрольного осмотра, при котором было выполнено профилактическое клипирование двух тромбированных сосудов в дне раны диаметром более 1 мм, развилась клиническая картина ЖКК. При экстренной ЭГДС у пациента в дне дефекта определялся новый сосуд диаметром до 2 мм, который служил источником продолжающегося на момент осмотра кровотечения. Пациенту был успешно выполнен эндоскопический гемостаз методом ЭК.
Рис. 7. Эндоскопическая картина продолжающегося кровотечения из сосуда в дне послеоперационного дефекта на 2-е сутки после операции у пациента из группы ИПН.
а — кровотечение; б — эндоскопический гемостаз методом ЭК. ИПН — ингибиторы протонного насоса; ЭК — эндоскопическое клипирование.
Кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде развилось у одного пациента в группе ИПН после удаления тубулярно-ворсинчатой аденомы с дисплазией низкой степени тяжести методом ЭДПС. При контрольном осмотре на 2-е сутки у данного пациента отмечалась эндоскопическая картина продолжающегося кровотечения из сосуда в дне послеоперационного дефекта, которое было остановлено методом ЭК, а на 14-е сутки после вмешательства отмечался рецидив кровотечения, что потребовало экстренной госпитализации в стационар и выполнения гемостатических мероприятий. Кроме того, у одной пациентки из группы ИПН+ЭК после удаления тубулярно-ворсинчатой аденомы с дисплазией высокой степени тяжести методом ЭДПС на 12-е сутки после операции развилась клиническая картина ЖКК, что потребовало экстренной госпитализации, эндоскопического осмотра и выполнения комбинированного эндоскопического гемостаза. Следует отметить, что у данной пациентки в конце операции определялось активное кровотечение, а при контрольной ЭГДС в дне послеоперационного дефекта сосудистых структур не было. Дальнейший послеоперационный период у всех пациентов с кровотечением в послеоперационном периоде протекал без особенностей и не потребовал хирургического лечения. Таким образом, эндоскопическая и клиническая картина кровотечения в послеоперационном периоде наблюдалась в ходе исследования у 4 (4,9%) пациентов.
Клинические результаты исследования были проанализированы совместно с сотрудниками кафедры медицинской кибернетики ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics (США). Были определены факторы риска развития кровотечения, к которым компьютерный алгоритм отнес размеры послеоперационного дефекта более 20 мм (p=0,047); наличие сосудистых структур в дне послеоперационной раны в конце вмешательства (p=0,021), потребовавших выполнения гемостатических мероприятий (p=0,007); расположение послеоперационной раны в дистальных отделах желудка: нижняя треть тела и антральный отдел (p=0,018).
Полученные результаты коррелируют с имеющимися литературными данными. Так, размер послеоперационной раны считается фактором риска во многих работах, однако его минимальный размер составлял 30 мм [7, 8], в то время как в нашей работе — 20 мм. Кроме того, S. Mukai и соавт. расценивают только наличие послеоперационного дефекта, независимо от его размеров, как единственный значимый фактор риска [19]. Сосудистые структуры в дне дефекта в конце вмешательства, потребовавшие эндоскопического гемостаза, которые по нашим данным явились одним из факторов риска кровотечения в послеоперационном периоде, по литературным данным таковыми не являются, однако выполнение эндоскопического профилактического гемостаза в конце операции с использованием методов электрокоагуляции, а также селективное клипирование, по мнению разных источников, снижают вероятность развития геморрагии в послеоперационном периоде [14, 20]. Локализацию образования в антральном отделе желудка как фактор риска расценили H. Nam и соавт. [8], что связывается с активной перистальтикой в данной области, а также возможным дополнительным агрессивным воздействием желчи в процессе ее рефлюкса из двенадцатиперстной кишки.
Касаясь вопроса о развитии кровотечения в отсроченном периоде у 2 пациентов, стоит отметить, что у одного из них из группы ИПН при контрольной ЭГДС отмечалась картина активного кровотечения и был выполнен эндоскопический гемостаз, а на 14-е сутки пациент был госпитализирован с рецидивным кровотечением из послеоперационной раны. У второго пациента, относящегося к группе ИПН+ЭК, кровотечение развилось на 12-е сутки после операции, но при контрольной ЭГДС сосуды в дне раны не определялись, однако в конце операции развилось массивное струйное кровотечение, которое было остановлено эндоскопически. По имеющимся данным, оба пациента нарушили схемы консервативной терапии и не принимали препарат пантопразол. В литературе также описываются подобные эпизоды кровотечения в сроки до 14-х суток после операции [14, 21].
Заключение
Клинически гладкое течение послеоперационного периода после внутрипросветных резецирующих вмешательств на желудке наблюдалось у 95,1% (78 из 82) прооперированных пациентов, при этом у 54,9% (45 из 82) из них при контрольном осмотре в дне послеоперационной раны сосудистые структуры не определялись. Несмотря на то что у 42,6% (35 из 82) пациентов при контрольной гастроскопии на следующий день после операции в дне послеоперационного дефекта определялись сосудистые структуры, кровотечение развилось лишь в 4 (4,9%) случаях, при этом отмечается, что выполнение эндоскопического гемостаза на 2-е сутки при контрольной гастроскопии не оказало статистически значимого влияния на развитие кровотечения в отсроченном периоде (p=0,115). Такое соотношение делает нецелесообразным выполнение обязательной эзофагогастроскопии всем пациентам после эндоскопических резецирующих вмешательств на желудке. Однако имеющиеся факторы риска (к ним относятся обнаженные сосуды в дне послеоперационной раны в завершение операции, которые потребовали выполнения эндоскопического гемостаза, размеры послеоперационной раны более 20 мм, а также расположение новообразования в дистальных отделах желудка) позволяют определить группу пациентов, которым наряду с адекватной антисекреторной терапией требуется выполнение контрольной гастроскопии на 2-е сутки после операции и осуществление эндоскопического гемостаза по показаниям.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.Г. Шаповальянц, Е.Д. Федоров, Р.В. Плахов, М.В. Бордиков
Сбор и обработка материала — Е.Д. Федоров, Р.В. Плахов, М.В. Бордиков, Е.В. Горбачев
Статистическая обработка — М.В. Бордиков, И.В. Житарева
Написание текста — Е.Д. Федоров, М.В. Бордиков
Редактирование — С.Г. Шаповальянц, Е.Д. Федоров
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.