Введение

Анастомоз для лечения при кишечной атрезии занимает центральное место в профессиональной жизни детского хирурга. Технические аспекты формирования анастомоза тонкой кишки постоянно совершенствуются. В настоящее время лапаротомия в сочетании с ручным или механическим кишечным швом являются доминирующими методами создания кишечного соустья у больных с тонкокишечной атрезией [1—4]. Несмотря на прогресс в детской эндохирургии, сообщения об использовании минимально инвазивной хирургии для формирования анастомоза тонкой кишки ограничиваются единичными упоминаниями о гибридных операциях, сочетающих в себе лапароскопию для определения сегмента кишки, несущего атрезию, и минилапаротомию для его извлечения и наложения анастомоза [5, 6].

Прогресс в минимально инвазивной хирургии позволил выполнять эту процедуру с использованием лапароскопии на тех сегментах кишечной трубки, которые находятся в фиксированном положении. В качестве успешных примеров таких анастомозов можно привести торакоскопический анастомоз пищевода [7, 8], лапароскопический анастомоз двенадцатиперстной кишки (ДПК) [9], лапароскопическую резекцию и анастомоз толстой кишки по поводу стеноза после некротизирующего энтероколита (НЭК) [10]. Очевидно, что соединение подвижных и не фиксированных кишечных сегментов — трудная задача. Сообщения о применении лапароскопии для лечения при атрезии тонкой кишки в наиболее популярных поисковых системах научных данных отсутствуют. В настоящей научной работе публикуется первый опыт выполнения полностью лапароскопического интестинального анастомоза у новорожденных с атрезией тощей кишки.

Материал и методы

В научном исследовании представлено описание 3 случаев лапароскопического лечения при атрезии тонкой кишки. Все пациенты получили это лечение, находясь в центре хирургии новорожденных Ивано-Матренинской детской больницы Иркутска с 1 января 2018 г. по 1 июля 2019 г. Всего было 2 мальчика и 1 девочка. Масса тела больных находилась в диапазоне 1160—2200 г.

У 2 пациентов диагноз атрезии кишечника был установлен пренатально на основании определения расширенных петель тонкой кишки. Диагноз кишечной атрезии был предположен в первые часы после рождения на основании обнаружения симптомов вздутия живота и наличия рвоты содержимым кишечника. При рентгенографии брюшной полости выявлена врожденная высокая кишечная непроходимость на уровне начальных отделов тонкой кишки. При абдоминальном ультразвуковом исследовании обнаружена неперистальтирующая и дилатированная до 2 см петля начального отдела тонкой кишки. Дистально расположенный кишечник находился в спавшемся состоянии.

Хирургическое вмешательство выполняли под эндотрахеальным наркозом. Больного располагали на операционном столе в положении на спине. В желудок был установлен зонд, через который осуществляли аспирацию содержимого желудка. Выполняли лапароцентез с использованием «мягкого» карбоперитонеума — поток 2 л/мин, давление 8 мм рт.ст. Устанавливали 3 лапаропорта: первый — инфраумбиликально (оптический), второй и третий — в правой и левой подвздошной области (инструментальные). Производили ревизию брюшной полости с целью обнаружения зоны атрезии тонкой кишки, которая была идентифицирована в 15 см от дуоденоеюнального перехода. Затем определяли проксимальную и дистальную порции тощей кишки. Техника производства анастомоза в основном не отличалась от открытого способа, предложенного J. Louw [1]. С помощью эндоскопических ножниц выполняли поперечное пересечение растянутой проксимальной части тощей кишки и косое пересечение дистального спавшегося гипопластичного сегмента так, что он напоминал рыбий рот (от англ. — fish mouth). Проксимальный отдел опорожняли от мекония. Если в дистальном сегменте обнаруживались плотные слепки, то их также удаляли с помощью атравматичного зажима. Анастомоз конструировали с использованием однорядного кишечного шва отдельными нитями PDSII 6/0 с применением экстракорпорального формирования узлов. Первый шов анастомоза накладывали в области брыжеечного края обеих кишечных сегментов. Последующие швы на кишечнике распределяли равномерно по периметру анастомоза так, что расстояние между стежками составляло не более 2—3 мм. Косое пересечение дистального сегмента позволяло адаптировать размеры окружности разобщенных отделов тонкой кишки. Операцию заканчивали ушиванием лапароцентезных отверстий.

У одного из 3 пациентов с мембранозной формой кишечной обструкции (I тип) выполнена мембранэктомия, техника которой соответствовала открытой операции. На приводящий отдел тонкой кишки накладывали два шва-держалки, которые проводили через переднюю брюшную стенку. Первым этапом в промежутке между якорными швами выполняли продольную дуоденотомию, которую производили над местом обструкции и сопровождали вскрытием проксимальной и дистальной порции тонкой кишки. Следующим этапом осуществляли захват мембраны деликатным атравматичным зажимом и ее циркулярное иссечение с помощью коагуляционных микроножниц. Особая деликатность электроэксцизии дуоденальной перегородки необходима в месте расположения большого сосочка ДПК. Заключительный момент операции заключался в поперечном ушивании просвета ДПК отдельными абсорбирующимися швами.

В заключительной стадии исследования обсуждали демографические показатели пациентов — пол, массу тела, возраст в день операции. Для анализа исходов заболевания изучали интра- и послеоперационные параметры: длительность операции, время начала энтерального питания, время перехода на полное энтеральное питание, длительность пребывания в стационаре. Оценивали отдаленные итоги операций — состоятельность и стеноз анастомоза.

Результаты

Лапароскопическое лечение при атрезии тонкой кишки было применено у 3 пациентов. Один больной имел IIIа тип атрезии тонкой кишки (разобщение сегментов с V-образным дефектом брыжейки), два других — I тип (мембранозная форма) этой аномалии (см. рисунок на цв. вклейке).

Лапароскопическое лечение всем больным выполнено на 2-й день жизни. Продолжительность операции составила от 60 до 75 мин. Интраоперационные сложности не определялись. Единственное затруднение, состоящее в малом размере пространства брюшной полости, преодолевалось после декомпрессии приводящего сегмента тонкой кишки от мекония.

Энтеральное питание начинали после уменьшения темпа потерь по желудочному зонду менее 10 мл/кг/сут. Это происходило в диапазоне от 3 до 5 сут после операции. Постепенное увеличение объема кормления приводило к тому, что пациенты переходили на полное энтеральное питание через 7, 8 и 12 сут после операции.

В раннем периоде наблюдений после операции признаки несостоятельности анастомоза отсутствовали. В ходе наблюдения за пациентами на протяжении от 3 мес до 2 лет не обнаружено признаков нарушения кишечного транзита. Младенцы демонстрировали нормальный прирост массы тела, отличный аппетит и хорошее опорожнение кишечника.

Обсуждение

Атрезия тощей и подвздошной кишки — относительно редкая мальформация кишечной трубки. Частота болезни варьирует от 1 на 1000 новорожденных до 1 на 3000 младенцев [2]. Статистика этого заболевания демонстрирует его широкое распространение среди остальных форм кишечной непроходимости — от 20 до 50% [11].

Основной способ исправления аномалии состоит в выполнении кишечного анастомоза с использованием лапаротомии. Возможности лапароскопии в лечении при атрезии тонкой кишки ограничены. Полностью лапароскопический анастомоз разных по диаметру сегментов кишки в условиях малой по размерам брюшной полости весьма затруднителен и до настоящего времени казался практически невыполнимым. Естественно, что более удобно конструировать кишечное соустье вне полости брюшины. Поэтому на протяжении последних десятилетий лапароскопия превратилась в ассистированную (гибридную) процедуру, позволяющую выполнить экстракорпоральный анастомоз.

Обычно используется двухпортовая техника исследования брюшной полости, предложенная A. Yamataka и соавт. [5] и усовершенствованная F. Schier и соавт. [6]. Оптический порт устанавливается трансумбиликально. Порт для инструментов вводится в нижние отделы брюшной стенки. После ревизии абдоминальных органов и выяснения анатомии сегмент кишечной трубки с врожденной аномалией развития (атрезия, стеноз, множественные атрезии, мальротация) извлекается наружу через расширенный циркумумбиликальный разрез в месте, где была установлена оптическая канюля. В дальнейшем выполняется экстракорпоральный анастомоз кишечника.

Лапароскопические кишечные анастомозы с некоторых пор используются в неонатальной хирургии. Минимально инвазивная хирургия в основном применима для анастомозирования фиксированных и малоподвижных сегментов кишечной трубки, например, для коррекции атрезии ДПК. Сообщения о первой успешной лапароскопической реконструкции дуоденальной атрезии появились в самом начале XX века [9, 12]. Первое упоминание о применении лапароскопии для лечения при атрезии ДПК в Российской Федерации состоялось в 2008 г. [13]. Это были одновременно первые вмешательства на кишке у новорожденных, произведенные при помощи минимально инвазивной хирургии. В самом начале эндоскопические дуоденодуоденостомии сопровождались высоким числом послеоперационных несостоятельностей анастомоза. Дальнейший опыт выполнения лапароскопических анастомозов ДПК установил, что они обладают преимуществами — хорошей визуализацией ДПК и минимальной травматичностью [14].

Другим примером применения полностью лапароскопических анастомозов является техника LIRA (от англ. — Laparoscopic mobilization with Intracorporeal Resection and Anastomosis — лапароскопическая мобилизация с интракорпоральной резекцией и анастомозом), использующаяся для лечения при пост-НЭК стенозе у младенцев. Первое сообщение о полностью лапароскопической резекции пост-НЭК стриктуры принадлежит S. Rothenberg [10]. Наибольшее число случаев использования лапароскопии в лечении при пост-НЭК стриктурах было обобщено в многоцентровом исследовании из 3 американских детских хирургических центров и насчитывало только 13 пациентов [15]. В этом исследовании техника ЛИРА была применена у 64% пациентов. Пост-НЭК стриктуры размещались в области восходящей толстой кишки (1), печеночного угла (1), поперечной ободочной кишки (1), селезеночного угла (5), нисходящей кишки (2), сигмовидной (2) и прямой кишки (1). Конструирование анастомозов в этой серии наблюдений не сопровождалось осложнениями. Среднее время операции составило 93 мин, а длительность пребывания в стационаре — 9 дней.

Однако до некоторых пор лапароскопия не применялась для соединения подвижных сегментов кишечника, таких как тонкая кишка. В настоящем исследовании продемонстрирован первый опыт выполнения полностью лапароскопического анастомоза тощей кишки при ее атрезии. Гипоплазия дистального сегмента и мобильность кишки были и остаются основными источниками трудностей при наложении эндохирургического анастомоза тонкой кишки.

Одно из главных преимуществ лапароскопии в лечении при врожденных кишечных атрезиях — превосходная визуализация, недоступная при использовании лапаротомии. Технология телевидения высокого разрешения позволяет получить четкое и многократно увеличенное изображение ДПК. Детализация анатомии анастомозируемых кишечных сегментов и панорамный вид обеспечивают преимущества лапароскопии в лечении при атрезии ДПК. Кроме того, некоторые технические маневры, такие как наложение в самом начале формирования анастомоза транспариетальных якорных швов и диссекционная техника no touch (диссекция без прямого захвата стенки кишки), облегчают процесс соединения разобщенных сегментов кишечной трубки. Эвакуация мекония необходима, особенно при атрезии подвздошной кишки, потому что остаточный меконий может вызвать послеоперационную непроходимость кишечника [5].

Ручная техника является основной при конструировании лапароскопических интестинальных анастомозов. Размер сшивающих аппаратов ограничивает применения механических сшивающих устройств у новорожденных в ходе лапароскопии [16]. В то же время с появлением 5-миллиметровых степлеров появилась надежда, что эти ограничения будут преодолены [3, 4].

Настоящая научная работа продемонстрировала, что лапароскопический анастомоз тонкой кишки при ее атрезии сопровождается приемлемой длительностью операции (60—75 мин) и адекватными сроками послеоперационного восстановления пациентов (начало энтерального питания — 3—5-е сут после операции; переход на полное энтеральное питание через 7—12 сут после операции). Ограничением исследования является малая наполняемость исследуемой когорты пациентов, которая не позволяет сделать выводы об эффективности операции в сравнении с существующими альтернативными методами лечения при атрезии тонкой кишки.

Новая тактика лечения при врожденной интестинальной обструкции продемонстрировала возможность использования лапароскопии в лечении при этой аномалии кишечника и ее безопасность для пациентов. После накопления опыта и проведения сравнительных исследований открытого и лапароскопического лечения при атрезии тонкой кишки представленный метод может быть рекомендован для широкого использования в хирургии новорожденных.

Заключение

Лапароскопия до недавнего времени использовалась в качестве вспомогательного метода для производства гибридных операций (лапароскопически-ассистированный эктракорпоральный кишечный анастомоз). Описание начального опыта полностью лапароскопического анастомоза тонкой кишки у новорожденных расширяет границы использования лапароскопии в педиатрической практике. Мы продолжим наше исследование и постараемся улучшить и стандартизировать эту новую для детских хирургов технику.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.