Список сокращений:

ПГГ — постгеморрагическая гидроцефалия

ВК ПГГ — временное купирование постгеморрагической гидроцефалии

ВЧГ — внутричерепная гипертензия

ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние

НВД — наружный вентрикулярный дренаж

ВСГШ — вентрикулосубгалеальный шунт

НЭЛ — нейроэндоскопический лаваж

GMFCS — Gross Motor Function Classification System (Основная международная система классификации глобальных моторных функций)

FOHR — The fronto-occipital horn ratio — результат деления суммы максимальных расстояний между латеральными границами передних и задних рогов боковых желудочков на 2 бипариетальных диаметра

Введение

ПГГ возникает в результате неонатального ВЖК из герминативного матрикса у недоношенных новорожденных [1, 2] и вызывает первичное повреждение развивающегося мозга. Вторичная травма происходит в результате прогрессии гидроцефалии. Деградация компонентов крови связана с такими патологическими процессами, как воспаление, оксидативный стресс и нейроэксайтотоксичность [3, 4]. Осложнения нейрохирургического лечения ПГГ включают кровоизлияние, инфицирование ликвора и кистообразование, что приводит к нарушениям психомоторного развития. Такие сопутствующие заболевания, как некротический энтероколит, дисплазия легких или нестабильность гемодинамики, осложняют течение заболевания [5]. Из-за очень низкой массы тела недоношенного с ВЖК с целью купирования прогрессирующей гидроцефалии и санации ликвора используются временные хирургические вмешательства: НВД, система Оммайя, ВСГШ [6—9] и НЭЛ [10—12]. Однако сведения о сопоставлении эффективности и безопасности этих методов, а также об их влиянии на развитие ребенка ограничены.

Цель исследования — сравнить 4 метода временного лечения постгеморрагической гидроцефалии с точки зрения их безопасности и эффективности.

Материал и методы

Исследование является мультицентровым, проспективным, обсервационным. В нем приняли участие 12 медицинских учреждений из различных регионов Российской Федерации. Исследование было одобрено Независимым этическим комитетом ФГБОУ РМАНПО МЗ РФ и проводилось в сотрудничестве с Международной федерацией нейроэндоскопии (IFNE), а также Международным обществом детской нейрохирургии (ISPN) [10].

Сведения размещались в единой базе данных в псевдонимной форме. Критериями включения пациентов были: отсутствие хирургического лечения гидроцефалии в анамнезе; гестационный возраст на момент рождения — 22—36 нед; постконцептуальный возраст на момент проведения нейрохирургического вмешательства — менее 41 нед; ВЖК, подтвержденное УЗИ; гидроцефалия с прогрессирующим увеличением желудочков (индекс Эванса выше 97 процентилей); применение любого из следующих методов: система Оммайя, НВД, ВСГШ и НЭЛ; возможность наблюдения за пациентами в течение 5 лет. Критериями исключения являлись тяжелое соматическое состояние, исключающее любое хирургическое вмешательство, подтвержденная опухоль или сосудистая мальформация головного мозга.

В исследование были включены 165 пациентов, родившихся после 01.01.2020. Катамнез на 6 мес известен у 124 больных, на 12 мес — у 85, на 24 мес — у 57 и на 36 мес — у 40.

Выбор метода временного купирования гидроцефалии осуществлялся в соответствии с имеющимся опытом и техническими возможностями в каждом участвующем учреждении.

Степень тяжести ВЖК оценивалась в соответствии с критериями Volpe [13, 14]. Кровоизлияние 2-й степени развилось у 5 больных, 3-й степени — у 101 и 4-й степени — у 59. Больные с ВЖК 1-й степени включены в исследование, т.к. ПГГ у них не развивается.

Нейровизуализационные исследования проводились с помощью УЗИ (в неонатальном и отдаленном периоде наблюдения), КТ и МРТ (только в отдаленном периоде). Вентрикуломегалию оценивали по индексу Эванса и FOHR.

Индекс резистентности (по данным УЗИ) характеризовал выраженность ВЧГ. Оценка локомоторного развития оценивалась по шкале GMFCS.

Данные были собраны в Excel и проанализированы с помощью Statistica 8.0. Результаты приведены в виде медианы и диапазона, если не указано иное. Процентные показатели и группы сравнивались с помощью критерия хи-квадрат Пирсона и t-критерия Стьюдента, для оценки влияния различных факторов использовали модель многомерной логистической регрессии.

Результаты

Характеристика пациентов при рождении

Мальчики превалировали (1,7:1). Не было обнаружено существенных различий между группами по шкале Апгар, сроку беременности, массе тела при рождении и окружности головы. Антропометрические показатели указаны в табл. 1.

Таблица 1. Данные обследования детей при рождении, перед началом дренирования и перед шунтирующей операцией

Примечание. ВК ПГГ — временное купирование постгеморрагической гидроцефалии; ВПШ — вентрикулоперитонеальное шунтирование; н/и — не исследовалось.

У 44 больных сопутствующей соматической патологии не было. У 23 больных имелась патология со стороны желудочно-кишечного тракта, у 100 — легочной системы, у 40 были симптомы поражения сердечно-сосудистой системы и у 54 — признаки экстракраниальной инфекции. Наблюдалось также сочетание указанных нарушений.

Временное купирование постгеморрагической гидроцефалии

ПГГ прогрессировала у всех исследованных больных, что выявлялось по данным УЗИ. Для купирования ПГГ НВД был использован в 43 наблюдениях, ВСГШ — в 93, НЭЛ — в 25 и система Оммайя — в 4. В связи с небольшим количеством наблюдений эффективность использования системы Оммайя детально не анализировалась.

Среднее время начала использования методов временного купирования ПГГ составило 27,0 дней от момента рождения. Показаниями для проведения вмешательства явилось ускоренное увеличение окружности черепа, выбухание большого родничка, увеличение индекса Эванса, рвота, брадикардия (табл. 1).

Время санации ликвора составило в среднем 28,2 дней (5—116 дней). Объем эвакуированной жидкости (при пункциях системы Оммайя, ВСГШ и НВД) был в среднем 221 мл (20—880 мл) за все время дренирования.

При послеоперационном УЗИ частота выявления оставшихся сгустков была самой низкой в группе НЭЛ.

Осложнения временного купирования гидроцефалии

При сравнении количества осложнений установлено, что оно значительно меньше при НЭЛ: 8% в сравнении с 23% и 24% при ВСГШ и НВД соответственно (p<0,05). При этом инфекционных осложнений достоверно меньше в группе НЭЛ (0%) по сравнению с ВСГШ (8%) и НВД (12%) (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительный анализ осложнений при использовании различных методов временного купирования постгеморрагической гидроцефалии

Примечание. Здесь и в табл. 3, 5: ВСГШ — вентрикулосубгалеальный шунт; НВД — наружный вентрикулярный дренаж; НЭЛ — нейроэндоскопический лаваж; ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние; н/и — не исследовалось.

Наиболее часто необходимость повторных вмешательств возникает при использовании НВД (14%), реже — при установке ВСГШ (8%), а у больных с НЭЛ повторных вмешательств не было. Таким образом, наименьшее количество осложнений получено у больных с эндоскопическим лаважом (табл. 3).

Таблица 3. Повторные вмешательства при использовании методов временного купирования постгеморрагической гидроцефалии

Состояние больных после окончания дренирования

Дренирование продолжалось до полной санации ликвора, купирования инфекционных осложнений, отмывания всех сгустков крови. Средняя длительность дренирования у больных с НВД составила 19 дней (5—44 дня), с ВСГШ — 34 дня (5—116 дней).

Обращает на себя внимание, что на фоне дренирования окружность головы и индекс Эванса практически не изменились: 31,8 в сравнении с 32,5 см и 0,55 в сравнении с 0,51 соответственно.

После санации ликвора и стабилизации гидроцефалии больной переводился под амбулаторное наблюдение, а в случаях прогрессирования гидроцефалии и при соответствующих показателях состава ликвора производилась шунтирующая операция.

Шунтирующие операции

Из 104 детей с катамнезом, прослеженным более 6 мес, шунтирующие операции были проведены у 86 (82%). У 18 (18%) больных произошла стабилизация гидроцефалии, и шунтирующие операции не потребовались. Результаты обследований перед шунтирующей операцией (вентрикулоперитонеальным шунтированием — ВПШ) указаны в табл. 1.

Были проанализированы факторы, влияющие на необходимость установки шунтирующих систем. Наиболее значимыми факторами оказались гестационный возраст, вес при рождении, вес перед временным дренированием и индекс Эванса после временного купирования ПГГ (p<0,03) (табл. 4). Кроме этого, шунтирующая операция понадобилась у всех 18 (100%) больных с инфекционными осложнениями. У 125 больных без инфекционных осложнений шунтирующая операция произведена у 71 (56,8%) ребенка (Fisher-test p<0,05). У больных с известным катамнезом более 6 мес потребность в шунтирующих операциях возникла в 82,3% при НВД, у 88,1% — при ВСГШ и у 57% детей при НЭЛ (рис. 1).

Таблица 4. Факторы, влияющие на необходимость установки вентрикулоперитонеального шунта

Примечание. ВК — временное купирование.

Рис. 1. Потребность в шунтирующих операциях в группах с временным купированием постгеморрагической гидроцефалии.

Здесь и на рис. 3, 5: ВПШ — вентрикулоперитонеальное шунтирование; НВД — наружный вентрикулярный дренаж; ВСГШ — вентрикулосубгалеальный шунт; НЭЛ — нейроэндоскопический лаваж.

Таким образом, НЭЛ является наиболее эффективным методом временного купирования прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии с наименьшим количеством последующих шунтирующих операций.

Ревизии ВПШ произведены у 29 (34%) из 86 больных. Было выявлено, что риск ревизии шунта возрастает при содержании белка в ликворе свыше 1,6‰ и при осложнениях в период временного купирования ВЧГ (рис. 2). Причинами ревизии ВПШ были окклюзия катетера (11), шунт-инфекция (10), мальпозиция/миграция катетера (3), дисконнекция системы (1), гиподренаж (2), гипердренаж (1). Обращает на себя внимание крайне малое количество (10%) осложнений, связанных с неправильным подбором пропускной способности клапана.

Рис. 2. Динамика ревизий вентрикулоперитонеального шунтирования.

Осложнения отдаленного периода

При наблюдении больных в катамнезе по данным МРТ дефект в ткани мозга после доступов в боковой желудочек остается наиболее частым (16,7%) после НЭЛ, реже (5,6%) — после ВСГШ и реже всего (0%) — после НВД (табл. 5).

Таблица 5. Осложнения отдаленного периода

Бессимптомные гигромы наиболее часто встречаются у больных с ВСГШ и с НЭЛ (30,4 и 27,3% соответственно), по сравнению с НВД (19,2%). Дефект в ткани мозга может возникать после перивентрикулярного кровоизлияния при ВЖК 4-й степени. В наших наблюдениях он наблюдался у 60% больных, наиболее часто (77%) — в группе ВСГШ, реже — у больных с НЭЛ и НВД (50 и 39% соответственно). Наименьшее количество больных с мультилокулярной гидроцефалией наблюдается после НЭЛ и ВСГШ (18 и 19% соответственно) по сравнению с НВД (33%).

Уровень летальности составил 7% и был наименьшим (4%) в группе НЭЛ, затем (5%) в группе НВД и наибольшим (10%) — в группе ВСГШ.

Развитие детей в отдаленном периоде

В период временного купирования ПГГ окружность головы практически не менялась при использовании любого из трех методов. В отдаленном периоде наиболее быстро окружность головы приближается к норме после НЭЛ, медленнее — после ВСГШ, а после НВД прогрессивно отстает от нормы. Возможно, это связано с тем, что НЭЛ и ВСГШ, направленные на восстановление естественного оттока ликвора, являются наиболее «физиологичными» методами, а НВД связан с активным внешним оттоком ликвора, что является более агрессивным вмешательством в ликвородинамику (рис. 3).

Рис. 3. Динамика окружности черепа в зависимости от метода временного купирования постгеморрагической гидроцефалии.

Здесь и на рис. 4: ВК — временное купирование.

Индекс Эванса в период проведения ВК ПГГ не меняется, а затем при 3-летнем наблюдении постепенно приближается к норме (регресс вентрикуломегалии). При наличии шунтирующей системы этот показатель плавно приближается к норме к 36-му мес наблюдения. У больных без ВПШ длительное время индекс Эванса остается повышенным (что означает значительную, хотя и не прогрессирующую гидроцефалию), и только к 36-му мес наблюдения приближается к норме (рис. 4).

Рис. 4. Динамика индекса Эванса в зависимости от наличия вентрикулоперитонеального шунтирования.

Одним из важнейших параметров оценки эффективности применения различных методов ВК ПГГ является оценка развития детей в отдаленном периоде. По шкале GMFCS наилучшие результаты через 36 мес получены для НЭЛ (медиана 2,25), наихудшие — в группе НВД (медиана 3,75) (рис. 5). Наблюдается также достоверное различие в локомоторном развитии детей (по шкале GMFCS) в зависимости от наличия ВПШ: в возрасте 36 мес результаты локомоторного развития значительно лучше у больных без шунтирующих систем (медиана 3,0 и 1,5 соответственно, p=0,03) (рис. 6).

Рис. 5. GMFCS в зависимости от метода временного купирования постгеморрагической гидроцефалии.

Рис. 6. GMFCS в зависимости от установки вентрикулоперитонеального шунтирования.

Обсуждение

Наружное дренирование желудочков, установка вентрикулярного резервуара и вентрикулосубгалеальный шунт представляют собой общепринятые методы временного лечения постгеморрагической гидроцефалии в соответствии с международными рекомендациями. [15]. Срок начала временного купирования после внутрижелудочкового кровоизлияния определяется соматическим состоянием ребенка, скоростью прогрессирования гидроцефалии, при этом учитывается степень ВЖК. Выбор метода зависит от опыта нейрохирурга и технических возможностей учреждения. При прогрессировании гидроцефалии оптимальным считается срок, когда вентрикулярный индекс становится >97 процентилей, но еще не превышает 97 процентилей+4 мм [16]. Это считается ранней установкой системы и приводит к снижению частоты шунтирования [16—18]. Подчеркивается тот факт, что сама кровь является патофизиологическим фактором заболевания, и раннее вмешательство приносит пользу.

За последние 10 лет НЭЛ стал новым методом удаления крови из желудочковой системы с целью предотвращения последствий развития гидроцефалии и вторичных повреждений головного мозга, вызванных продуктами распада крови в развивающемся мозге [12, 19—21]. Операция производится однократно и заключается в промывании теплым изотоническим раствором натрия хлорида боковых желудочков мозга через эндоскоп. Свободно лежащие сгустки крови удаляются путем приближения кончика эндоскопа к их поверхности и осторожной аспирации. Однако инвазивность метода у детей в очень раннем возрасте вызывала определенную настороженность у детских нейрохирургов. Тем не менее метод получил рекомендацию III уровня безопасности и выполнимости [15]. Несмотря на это, фактические данные о результатах такого вмешательства остаются скудными, поскольку в основном публикуются сведения только о когортах пациентов из одного центра. Сообщалось, что частота шунтирования была ниже по сравнению с другими методами [12, 22, 23], отмечалось улучшение походки и когнитивного развития детей [20, 22, 24]. По сравнению с дренажной ирригационной фибринолитической терапией (DRIFT) [25] при использовании НЭЛ не наблюдалось высокой частоты повторных кровотечений, поскольку промывание и аспирация сгустков проводились под визуальным контролем эндоскопа.

Мы считаем, что преимущество НВД в том, что он позволяет непрерывно отводить загрязненный кровью ликвор наружу, однако система требует тщательного ухода со стороны персонала [23, 26]. Метаанализ показал, что частота стабилизации гидроцефалии относительно высока, однако и уровень инфицирования выше, чем при других методах [20, 27].

Система Оммайя — закрытая система для временного удаления ликвора из желудочка. Эффективность зависит от количества пункций и времени ее установки после кровоизлияния. Недостатком является то, что пункции резервуара сами по себе не уменьшают количество тромбов в желудочках, которые рассасываются с образованием токсичных продуктов.

ВСГШ — широко распространенный метод, сочетающий положительные эффекты системы Оммайя и НВД. Геморрагический ликвор выводится в субгалеальный карман, где он резорбируется. Таким образом, происходит постепенное очищение ликвора от крови. При необходимости также можно выполнить дополнительные проколы для снижения ВЧД, хотя это нарушает кожный барьер и приводит к более высокому риску ликвореи и инфицирования [28].

По нашим данным, общее количество осложнений значительно меньше при НЭЛ, что совпадает с литературными данными [12]. Наибольшая частота инфицирования присуща НВД, что объясняется открытым характером этой системы. При ВСГШ инфекционных осложнений меньше, т.к. нет сообщения внутричерепного пространства с окружающей средой. Тем не менее эти осложнения имеют место, что говорит о необходимости соблюдения строжайших правил асептики при его установке. Обращает на себя внимание, что при НЭЛ инфекционные осложнения отсутствуют.

Повторные внутрижелудочковые кровоизлияния в нашем исследовании были редки, но встречались во всех группах больных и, таким образом, не зависят от метода ВК ПГГ, что подчеркивается и другими авторами [23]. Ликворея также редко отмечалась во всех группах больных, но могла приводить к вентрикулиту. Миграция катетера развилась только в группах НВД и ВСГШ [29].

Дефект ткани в месте входа, по данным МРТ, был выше в группе НЭЛ, что связано со значительно большим диаметром инструмента (4—8 мм по сравнению с 2 мм вентрикулярного катетера).

По нашим данным, развитие перивентрикулярной энцефаломаляции и кистозных дефектов мозга в отдаленном периоде связано с перивентрикулярным кровоизлиянием при ВЖК 4-й степени и перифокальным ишемическим повреждением мозга.

Субдуральные гигромы наиболее часто встречались у больных с ВСГШ. В случае с ВСГШ это может быть связано с тем, что часть ликвора «выдавливается» в субдуральное пространство по каналу, в котором стоит вентрикулярный катетер. При НЭЛ образуется довольно широкий внутримозговой канал, соединяющий полость желудочка с субдуральным пространством.

Частота мультилокулярной гидроцефалии была самой низкой в группе НЭЛ, что может быть связано с тем, что при одномоментном удалении значительного количества крови из желудочков последующее асептическое воспаление не выражено, что реже приводит к развитию спаечного процесса [18, 20, 28, 29].

Летальность в отдаленном периоде была наименьшей в группе НЭЛ и наибольшей в группе ВСГШ, что совпадает с литературными данными [12, 20, 23]. Причины летальности будут обсуждены в последующих работах.

Важнейшим показателем является частота шунтирования, которая в нашей работе была самой низкой в группе НЭЛ — 57%. Это подтверждают опубликованные данные по отдельным центрам [21—23].

Одним из важнейших параметров оценки эффективности применения различных методов ВК является оценка развития детей в отдаленном периоде. По шкале GMFCS наилучшие результаты при оценке через 36 мес наблюдения получены при НЭЛ и у детей, которым не потребовалось установка ВПШ [20, 23].

Ограничения исследования

Возможным ограничением исследования является то, что нельзя исключить предпочтения в выборе методов ВК ПГГ, а также методические особенности операций, используемых в различных учреждениях. Кроме этого, протокол исследования представляет собой реестр, который не включает мониторинг данных, что ограничивает гарантию качества данных.

Выводы

Исследование показало, что наиболее эффективным методом временного купирования постгеморрагической гидроцефалии является нейроэндоскопический лаваж. Он имеет минимальное количество инфекционных и других осложнений, наименьшее число повторных вмешательств, наилучшую стабилизацию гидроцефалии (43%), самый низкий процент мультилокулярной гидроцефалии и наилучшие показатели локомоторного развития в катамнезе.

Помимо метода временного купирования, наиболее значимыми факторами, влияющими на риск развития шунт-зависимости, являются малый гестационный возраст, высокий индекс Эванса после дренирования, малый вес при рождении и перед началом временного купирования.

При установке наружного вентрикулярного дренажа наблюдается наибольшее количество инфекционных осложнений и случаев мультилокулярной гидроцефалии, но остается наименьший дефект в паренхиме мозга. Пациенты с вентрикулосубгалеальным шунтом имеют приемлемое количество осложнений и могут наблюдаться без участия нейрохирурга.

Полученные результаты существенно дополняют опубликованные данные, однако для получения более достоверной информации потребуется продолжение исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Горелышев С.К., Томале У.В.

Сбор и обработка материала — Богословская Е.А., Акимов А.Ю., Алексеев А.В., Бардеева К.А., Демьяненко В.В., Золотарев С.С., Кирсанов С.А., Ковальков К.А., Ларькин И.И., Медоев С.Б., Панкратьев Р.М., Погосова Д.Р., Селиверстов А.В., Сухарев А.С., Тимершин А.Г., Усатова О.А., Фатыхова Э.Ф., Шаповалов А.С.

Написание текста — Горелышев С.К., Богословская Е.А.

Редактирование — Горелышев С.К., Богословская Е.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Работа посвящена важной проблеме современной детской нейрохирургии — хирургическому лечению постгеморрагической гидроцефалии (ПГГ) у недоношенных новорожденных. ПГГ является тяжелым осложнением внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) и с большой частотой приводит к инвалидизации, ввиду чего, наряду с отсутствием общепринятых алгоритмов лечения, разработка наиболее эффективного и безопасного метода лечения является весьма актуальной. С целью определения оптимального алгоритма лечения авторы сравнили разные методы временного купирования гидроцефалии и их отдаленные результаты. Впервые проведено мультицентровое проспективное обсервационное исследование, в котором приняли участие 12 медицинских учреждений из различных регионов Российской Федерации. Результаты данного исследования позволят оптимизировать лечение недоношенных новорожденных с ВЖК и снизить долю ликворошунтирующих операций в данной когорте пациентов. Критерии отбора пациентов и большая выборка делают результаты исследования более достоверными и минимизируют систематическую ошибку. Авторами подробно рассмотрены результаты каждого из временных методов купирования гидроцефалии с осложнениями и отдаленным катамнезом. Возможным недостатком является различие количества пациентов в группах. Сравнительный анализ преимуществ и недостатков каждого подхода позволил выявить метод с наименьшим количеством осложнений и лучшими отдаленными послеоперационными результатами, которым на данном этапе оказался нейроэндоскопический лаваж (НЭЛ).

Таким образом, рецензируемая статья затрагивает важнейшую проблему детской нейрохирургии и предоставляет ценные клинические данные для оптимизации лечения недоношенных детей с ПГГ. Практическая значимость заключается в возможности использования основных результатов, научных положений и выводов работы в качестве основы для разработки оптимальных алгоритмов лечения ПГГ недоношенных. Однако, как указано авторами, требуется дальнейшее изучение и наблюдение за всеми группами пациентов, а выбор метода лечения и частота его использования во многом зависит от возможностей учреждения и компетенций нейрохирурга, проводящего лечение.

А.В. Ким (Москва)