Руководящие принципы (рекомендации) выполнения эндохирургических операций у детей в условиях пандемии COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2

Вспышка инфекции COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2, в течение нескольких дней поразила Китай в начале декабря 2019 г. Сдержать распространение вируса за пределы Китая не удалось, и 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о пандемии [1]. Вспышка инфекции COVID-19 отразилась на хирургии в Китае, Европе и США. В Китае в рекордное время были построены новые больницы, а в Европе и США установлены сортировочные павильоны на входе в госпиталь, произведено внутреннее переориентирование площадей, что радикально изменило архитектуру существующих медицинских учреждений. Пандемия естественным образом затронула детскую хирургию и ее раздел, касающийся минимально инвазивной хирургии. Клинические проявления COVID-19 у детей менее серьезны, чем у взрослых, но уже известно, что дети всех возрастов, включая новорожденных и младенцев, восприимчивы к этой вирусной инфекции [2]. Недавние публикации продемонстрировали, что нельзя исключать возможность вертикальной передачи вируса от матери плоду [3]. В настоящее время появились сообщения о фекально-оральном способе передачи SARS-CoV-2, указывающие на то, что бессимптомные дети и взрослые способны выделять вирус, который может свободно передаваться в пределах одной семьи [4]. Другие исследования показали, что у детей могут быть определены положительные тесты, взятые из прямой кишки, даже на фоне того, что носоглоточный тест был отрицательным [5]. В целях обеспечения безопасности персонала операционной все эти источники и факторы передачи должны учитываться при выполнении хирургических процедур у новорожденных, детей без симптомов или у детей с отрицательными мазками из носа.

Сразу несколько национальных и международных хирургических ассоциаций откликнулись на новые вызовы и представили свои рекомендации относительно того, какие действия должны быть предприняты в отношении обеспечения безопасности персонала в условиях пандемии COVID-19, вызванной SARS-CoV-2. Американский колледж хирургов опубликовал руководство с целью оптимизации работы детских больниц и сохранения здоровья их работников во время пандемии [6]. Это руководство не является исчерпывающим, но может быть полезным, поскольку разделило наиболее распространенные заболевания у детей на 3 категории:

1) чрезвычайные ситуации (угрожающие жизни в случае задержки выполнения операции);

2) срочные случаи (опасные для здоровья, если отложить операцию на несколько дней или недель);

3) плановые случаи (минимальный риск для пациентов в случае задержки операции).

Несколько позже Центр по контролю и профилактике заболеваний США представил рекомендации, согласованные с Американским колледжем хирургов [7], в которых настоятельно советуется прекратить у детей плановую хирургию. Отмена выполнения плановых процедур очень важна, поскольку такие процедуры способствуют передаче инфекции и расходуют средства индивидуальной защиты, которые в настоящее время ограничены в запасах по всему миру. Несмотря на то что плановые операции на момент вспышки COVID-19 отменяются, хирурги вынуждены выполнять экстренные операции или операции у онкологических больных, поэтому меры предосторожности при работе с пациентами, у которых доказано или предполагается наличие COVID-19 (SARS-CoV-2), имеют первостепенное значение [8].

Руководство для работы в условиях инфекции COVID-19 (SARS-CoV-2), опубликованное Королевским колледжем хирургов Эдинбурга совместно с Ассоциацией хирургов Великобритании и Ирландии, рекомендуют проявить значительную осторожность при выполнении минимально инвазивных операций, так как считается, что лапароскопия несет риск передачи инфекции в результате образования аэрозоля и дыма [9]. В этих рекомендациях говориться о том, что выполнение лапароскопии предусмотрено только в отдельных случаях, когда клиническая польза для пациента значительно превышает риск потенциальной вирусной передачи для персонала. Руководство также рекомендует изучить существующие неоперативные подходы к лечению ургентных заболеваний или альтернативные открытые операции.

В современной эндохирургии важной частью технологического процесса является создание и поддержание искусственного карбоксиперитонеума. Ультразвуковые скальпели или электрокоагуляторы, используемые в лапароскопической хирургии, продуцируют большое количество дыма и аэрозоля, которые могут потенциально содержать вирусы и бактерии, создавая риск заражения медперсонала. Несколько исследований показали, что коринебактерии, папилломавирус, вирус иммунодефицита человека и вирусы гепатита В и С могут содержаться в дыме и аэрозоле [10—12], являясь потенциальными источниками заражения хирургической бригады. Риск заражения SARS-CoV-2 при выполнении лапароскопических операций не может быть исключением. Хотя вирус SARS-CoV-2 до настоящего времени не был выделен в аэрозоле и дыме, образующемся в ходе лапароскопических и открытых операций, следует позаботиться о том, чтобы снизить риск заражения хирургического персонала в операционной. Недавно в экспериментальных условиях было показано, что SARS-CoV-2 способен попадать в аэрозоль и может оставаться в нем на протяжении 3 ч или более, а на поверхностях инструментов до 72 ч [13].

Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) и Европейская ассоциация эндоскопической хирургии (EAES) опубликовали рекомендации, касающиеся ответной реакции на кризис в хирургии, вызванный пандемией COVID-19 [14]. В них настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность вирусного заражения персонала во время лапароскопических или роботизированных операций и строго соблюдать защитные меры для обеспечения безопасности персонала операционной. Практические меры, рекомендованные специально для эндоскопической хирургии, заключаются в следующем: а) разрезы для портов должны быть как можно меньших размеров, чтобы обеспечить прохождение сквозь них только портов, но не допускать утечки СО₂ вокруг; б) давление инсуффляции СО₂ должно быть минимальным; c) весь образовавшийся газ должен быть безопасно удален через систему фильтрации перед извлечением портов, извлечением органа или конверсии лапароскопии в открытую хирургию.

SAGES и EAES также опубликовали «Действия, предназначенные для эвакуации дыма и газа во время открытых, лапароскопических и эндоскопических процедур» [15]. В нем изложены практические меры по использованию безопасной эвакуации углекислого газа через фильтрующие устройства, подключенные к портам. SAGES и EAES также предоставили список коммерчески доступных продуктов, которые потенциально могут быть использованы для фильтрации CO₂.

В ожидании значительного количества операций в ближайшем будущем, выполняемых у носителей SARS-CoV-2 и инфицированных пациентов, необходимы простые и эффективные меры по эвакуации и улавливанию дыма и аэрозоля, поступающих из брюшной полости. Из-за упадка экономики и ограниченной доступности специальных аэрозольных фильтров в рамках этой пандемии мы рекомендуем использовать простую и дешевую систему фильтрации, предложенную израильскими хирургами и состоящую из легко доступных компонентов для немедленного практического внедрения [16]. Стандартные фильтры, которые используются в наркозных аппаратах, способны задерживать с высокой эффективностью большинство известных бактерий и вирусов [17]. Большинство из них обладает эффективной (99,99%) защитой от вирусов гепатита В и С, которые имеют диаметр 42 и 30—60 нм соответственно [18]. SARS-CoV-2 имеет значительно больший диаметр — 70—90 нм [19], поэтому можно ожидать, что фильтрация этого вируса будет такой же эффективной, как и вирусов гепатита. Этот фильтр может быть подключен через стандартный удлинитель инфузионной линии к боковому отверстию троакара для создания системы эвакуации и фильтрации, которая удаляет сгенерированные аэрозоль и дым, потенциально содержащие вирус, обеспечивая безопасность хирургического персонала. Для подключения фильтра к линии используется стандартный коннектор от эндотрахеальной трубки (см. рисунок).

Подключение активной аспирации не требуется, как и не требуется увеличения потока углекислого газа, необходимого для наполнения брюшной полости. Эта система была недавно использована в клинических условиях при проведении нескольких лапароскопических операций хирургами Израиля, Италии и нашего госпиталя. Все специалисты сообщили о простой и быстрой сборке системы, а также об очень высокой эффективности удаления дыма во время эндохирургических вмешательств.

Таким образом, вспышка COVID-19 представляет собой серьезную проблему для работы хирургов, которые практикуют минимально инвазивные операции. По мере распространения эпидемии и пандемии хирургические специалисты несут ответственность за повышение уровня осведомленности персонала, профилактики и контроля передачи инфекции, не только перед пациентами, но и перед своими коллегами.

Даже если все плановые операции будут прекращены, то в условиях пандемии сохраняется риск заражения персонала, работающего в операционной, от пациентов, которым требуется неотложная хирургия или операции по поводу злокачественных новообразований.

Мы хотели выделить основные принципы обеспечения безопасности персонала при выполнении эндохирургических операций в условиях эпидемии COVID-19, исходя из тех рекомендаций, которые мы постоянно получаем по линиям различных национальных научных и профессиональных сообществ:

1. В идеале больницы должны быть разделены на две основные категории: специализированные центры для оказания помощи пациентам с COVID-19 (SARS-CoV-2) и другие медицинские центры для неотложной хирургической и онкологической помощи у пациентов с негативными тестами на SARS-CoV-2.
2. Все хирургические пациенты должны пройти предоперационный клинический скрининг, чтобы выявить, имеются ли у них симптомы заболевания или нет. В случае подозрений на COVID-19 (SARS-CoV-2) к ним следует относиться также, как к потенциальным вирусным больным.
3. Необходимо предпринять усилия для защиты всего персонала, включая хирургов, анестезиологов и медсестер, а также всех возможных лиц, находящихся в операционной. Использование защитного комплекта одежды (защитные очки, экран, маска и защитная одежда для тела) должно быть обычной практикой персонала при работе с пациентами, инфицированными SARS-CoV-2, или с симптомами этого заболевания.
4. При выполнении лапароскопических операций необходимо сосредоточить усилия на предотвращение рассеивания аэрозоля, образующегося при работе хирургических приборов. Рекомендуется использование фильтрующих устройств, позволяющих удалить дым и аэрозоль в ходе лапароскопии.
5. Необходимо поддерживать карбоксиперитонеум на минимально возможном уровне без ущерба для экспозиция операционного поля.
6. Настройки мощности электрокоагулятора и ультразвукового скальпеля должны быть максимально низкими.
7. Послеоперационная уборка операционной и обработка оборудования, включая послеоперационная очистку и дезинфекцию, должны соответствовать самым строгим стандартам, принятым в отношении других опасных вирусов. Устройства и инструменты, используемые у пациентов при подозрении на инфекцию, или инфицированных пациентов, должны пройти отдельную дезинфекцию с последующей маркировкой. Обязательно отдельно маркировать и утилизировать отходы.
8. Чтобы эффективно противостоять длительной вспышке COVID-19 (SARS-CoV-2), необходимо установить новые стандарты приема и последующего лечения хирургических пациентов, начиная от дооперационного скрининга здоровья, заканчивая выделением вирусов у больных и его целенаправленной терапии.

Настоящая вспышка пандемии не только создала проблемы для минимально инвазивной хирургии с точки зрения борьбы с болезнями сегодня, но и напоминает хирургам, что в будущем они нуждаются в более эффективной защите своего труда. Мы должны повысить уровень осведомленности медперсонала и обеспечить меры защиты от риска профессионального воздействия вирусной инфекции не только в лапароскопической, но также в традиционной открытой хирургии. Существует острая необходимость в создании строгого протокола для рационального применения карбоксиперитонеума во время лапароскопии и предупреждения опасности диффузии аэрозоля для хирургов во время эндохирургических операций, включая обязательное использование фильтрующих устройств.

Распространение знаний и обмен идеями о быстро распространяющейся инфекции имеют решающее значение для работников здравоохранения во всем мире. Выводы и рекомендации должны публиковаться быстро и часто обновляться соответствующими научными обществами, чтобы обезопасить хирургов, имеющих дело с COVID-19 (SARS-CoV-2). В этом контексте было бы разумно сократить эндохирургические процедуры в детской хирургии во время нынешней пандемии. В то же время лапароскопия может применяться с максимальными мерами предосторожности в тех немногих случаях, когда преимущества эндохирургии перевешивают риски, связанные с выполнением эндоскопической операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.