Введение
Торакоскопия — одна из наиболее часто выполняемых операций в современной торакальной хирургии. Практически весь спектр диагностических и лечебных оперативных вмешательств в настоящее время может быть выполнен через стандартные торакоскопические доступы в плевральную полость [1, 2]. Бурное развитие получила стратегия минимизации количества оперативных доступов и выполнения однопортовой торакоскопии [3—5]. Стремление к уменьшению послеоперационного болевого синдрома породило внедрение альтернативных вариантов хирургического доступа в плевральную полость, поскольку, несмотря на миниинвазивный характер операции, троакарное повреждение тканей межреберья традиционно сопряжено с определенным уровнем болевого синдрома, клинически более значимым, чем при лапароскопии. Наглядным примером этой тенденции стали операции на легких и вилочковой железе, осуществляемые через единый субксифоидальный доступ в эпигастральной области [6]. Проникновение в плевральную полость чрезбрюшинным способом также описано, причем в большинстве случаев это предстает непреднамеренным следствием манипуляций в области средостения или плевральных синусов и весьма редко является частью запланированного хода операции [7].
Мы представляем клиническое наблюдение, в котором пациентке с сочетанной патологией пищеводного отверстия диафрагмы и левого легкого был выполнен нестандартный лапароскопический доступ в плевральную полость. Возможность реализации подобного подхода возникла вследствие наличия анатомических предпосылок, появившихся в результате патологического процесса и обусловленной этим иной трактовки традиционных хирургических принципов осуществления оперативных доступов.
Клинический случай. Пациентка Н., 53 лет, была направлена на госпитализацию в отделение торакальной хирургии Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина в плановом порядке, госпитализирована 21.04.15. Из анамнеза: в течение нескольких последних лет отмечает периодические эпизоды изжоги, отрыжки воздухом, чувства переполнения за грудиной после приема пищи. За медицинской помощью пациентка не обращалась, специального обследования по этому поводу не проводилось. За 2,5 мес до настоящей госпитализации после переохлаждения появились сухой кашель, лихорадка, боли в левой половине грудной клетки. Пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение городской больницы, где была диагностирована левосторонняя пневмония и назначено соответствующее лечение. В связи с тем что на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки помимо инфильтрации в левом легком было выявлено дополнительное образование за тенью сердца, пациентка была консультирована торакальным хирургом. Было высказано предположение о наличии гигантской параэзофагальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), что было подтверждено при контрастной рентгеноскопии пищевода и желудка и компьютерной томографии брюшной полости. Кроме того, на компьютерной томограмме грудной клетки выявлено субплевральное периферическое образование V сегмента верхней доли левого легкого размерами 20×14×9 мм, требующее дифференциальной диагностики между туберкулемой, периферической опухолью и постпневмоническим фиброзом (рис. 1). Пациентке был проведен курс консервативного лечения, включающего антибактериальную, противовоспалительную, бронхо- и муколитическую терапию. После купирования симптомов острого воспаления и выписки пациентка была повторно осмотрена торакальным хирургом и запланирована на госпитализацию в отделение торакальной хирургии для проведения хирургического лечения.
На момент госпитализации в отделение торакальной хирургии пациентка предъявляла жалобы на периодические тянущие боли в левой половине грудной клетки, чувство тяжести за грудиной после приемов пищи, отрыжку воздухом. Общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения. Индекс массы тела 29,4 кг/м2. Кожный покров бледно-розовый. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка без видимых деформаций, гиперстеническая. Пальпация безболезненная, голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При перкуссии определяется легочный звук во всех отделах. Аускультативно: везикулярное дыхание, несколько ослаблено слева в передненижних отделах, хрипов нет. Пульс полный, ритмичный, частота — 82 в минуту. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Артериальное давление — 120 и 80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот округлый, мягкий, при глубокой пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
После оценки клинических, анамнестических и лабораторно-инструментальных данных был сформулирован клинический диагноз: периферическое образование верхней доли левого легкого. Гигантская параэзофагальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Была проведена фибробронхоскопия с исследованием промывных вод бронхов — патологии не выявлено. Пациентке были выставлены показания к хирургическому лечению. С учетом сочетания внутриплевральной легочной патологии и абдоминомедиастинальной патологии было принято решение о выполнении симультанной операции — резекции левого легкого с интраоперационным определением окончательного объема в зависимости от результатов срочного гистологического исследования и лапароскопического устранения гигантской параэзофагальной ГПОД. Анализ топографии расположения патологических объектов, визуализированных при компьютерной томографии, позволил предположить возможность выполнения внутриплеврального этапа операции доступом через плевральное медиастинальное окно во время лапароскопии.
Оперативное вмешательство было выполнено 24.04.15 под общим обезболиванием. Пять лапароскопических портов было установлено в типичных точках: надпупочной области, субксифоидальной области, а также в обеих боковых областях передней брюшной стенки и околопупочной области. При осмотре брюшной полости было выявлено расширение пищеводного отверстия диафрагмы до 12 см в поперечном размере, через которое в заднее средостение были полностью перемещены дно и тело желудка, большой сальник. Таким образом, у пациентки имелась грыжа пищеводного отверстия III типа — гигантская параэзофагальная грыжа с укорочением пищевода и смещением пищеводно-желудочного перехода выше диафрагмы.
Последовательность интраоперационных действий была запланирована следующим образом: после мобилизации пищевода и желудка и обозначения зоны доступа в плевральную полость выполнить внутриплевральный этап, а затем завершить внутрибрюшные манипуляции, заключающиеся в фундопликации и крурорафии.
После полной мобилизации области пищеводно-желудочного перехода, нижнегрудного отдела пищевода, кардиального отдела и дна желудка было восстановлено нормальное топографо-анатомическое расположение органов. Расширенная мобилизация пищевода позволила низвести пищеводно-желудочный переход в брюшную полость и обеспечить длину абдоминального сегмента пищевода не менее 3 см. Оболочки грыжевого мешка в заднем средостении были иссечены, что дало возможность четко визуализировать все стенки образовавшейся полости, представленные спереди перикардом, слева и справа — листками медиастинальной плевры, сзади — пищеводом, аортой и позвоночным столбом.
Затем была рассечена левая медиастинальная плевра в продольном направлении кпереди от нижней легочной связки и параллельно ей. Таким образом был обеспечен доступ в левую плевральную полость и выполнена торакоскопия. В плевральной полости выпота и спаечного процесса нет. В паренхиме V сегмента по его краю имеется плотное субплевральное образование пирамидальной формы размерами до 2 см в наибольшем сечении. Плевра над образованием не изменена. Другой патологии не выявлено. Была выполнена прецизионная краевая клиновидная резекция V сегмента с образованием с помощью гармонического скальпеля. Ткань легкого была ушита узловыми П-образными швами с использованием рассасывающейся полифиламентной нити (рис. 2). Макропрепарат в разрезе представлял собой аморфные массы в капсуле (рис. 3). Срочное гистологическое исследование исключило опухолевую природу патологического процесса. С учетом этого объем вмешательства на левом легком был признан законченным. В плевральную полость был установлен дренаж через отдельный доступ в восьмом межреберье по задней подмышечной линии.
Следующим этапом вмешательства стало устранение дефекта диафрагмы и выполнение компонентов антирефлюксной операции. Несмотря на большие размеры пищеводного отверстия диафрагмы его удалось уменьшить до нормальных размеров без натяжения путем наложения двух швов на ножки диафрагмы позади пищевода и одного шва кпереди от пищевода. При наложении швов использовали нерассасывающиеся полифиламентные нити. После диафрагмокрурорафии была выполнена классическая фундопликация по Ниссену на 360°. Оперативное вмешательство было завершено дренированием поддиафрагмального пространства и ушиванием операционных доступов.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи из брюшной и левой плевральной полостей были удалены на следующие сутки после операции. Пассаж пищи был удовлетворительным, признаков гастроэзофагального рефлюкса и дисфагии не отмечалось. Заживление ран произошло первичным натяжением. Плановое гистологическое заключение подтвердило хроническое воспаление с ограниченным в фиброзной капсуле некрозом легочной ткани. Пациентка выписана 30.04.15 в удовлетворительном состоянии.
Осмотрена спустя 3 мес после операции. Жалоб не предъявляет. По данным контрольного рентгенологического обследования, легкие расправлены, очаговых, инфильтративных теней не выявлено, желудок обычной формы и размеров, расположен под диафрагмой (рис. 4). Признаков рецидива хирургической патологии и отдаленных осложнений не выявлено. Пациентке были даны рекомендации по профилактике бронхолегочных инфекций и диетическому питанию.
Обсуждение
Главным обоснованием альтернативных доступов в плевральную полость чаще всего является минимизация послеоперационного болевого синдрома. При этом объем вмешательства, осуществляемый в плевральной полости вне зависимости от вида хирургического доступа, должен быть, безусловно, исчерпывающим [4, 8]. Это возможно при многих доброкачественных и неспецифических процессах в легочной ткани и средостении, требующих прецизионной техники резекции или удаления. Наиболее часто с этой целью применяется субксифоидальный доступ с направлением рабочего канала через переднее средостение в соответствующую плевральную полость [8, 9].
Чрезбрюшинные доступы в плевральную полость применяются значительно реже и носят, скорее, случайный характер. Вскрытие медиастинального плеврального листка может происходить во время операций в области заднего нижнего средостения, чаще всего при выделении фиксированных аксиальных и параэзофагальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Как правило, это не требует ушивания плевры, а последствия в виде пневмо- или карбокситоракса легко устраняются путем пункции или дренирования плевральной полости [7].
В представленном наблюдении вскрытие медиастинального листка париетальной плевры было выполнено с целью осуществления манипуляций в плевральной полости как альтернатива традиционным межреберным доступам. Анатомо-топографические условия, а также технически несложный характер краевой клиновидной резекции позволили выполнить весь внутриплевральный этап через сформированное брюшно-плевральное сообщение. Кроме того, следует отметить, что использовались эндоскопические инструменты с максимально возможной длиной рабочей части, а также благоприятные условия в виде мобильности и податливости легкого, что дало возможность тракции органа и достижения патологического объекта инструментами, проведенными через переднюю брюшную стенку.
Заключение
Лапароскопический доступ в плевральную полость является редкой ситуацией. Возможность и целесообразность его осуществления могут быть обусловлены анатомо-топографическими характеристиками, а также видом патологии, при которой возможно выполнение полноценного объема внутриплеврального вмешательства из подобного нестандартного доступа.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.