Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Израилов Р.Е.

кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ

Поморцев Б.А.

ГБУЗ «Московский клинический научный центр» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Хатьков И.Е.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Карачун А.М.

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития России;
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Пелипась Ю.В.

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития России;
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Сапронов П.А.

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития России;
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Рябов А.Б.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия

Хомяков В.М.

Военная медицинская часть, Голицыно, Московская область, Россия, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Колобаев И.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия

Каннер Д.Ю.

ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница №62» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Кононец П.В.

ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница №62» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Кащенко В.А.

Санкт-Петербургский государственный университет, Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия

Васюкова Е.

ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия

Глузман М.

ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия

Ландо М.Н.

ГУЗ «Липецкий областной онкологический центр», Липецк, Россия

Шинкарев С.А.

ГУЗ «Липецкий областной онкологический центр», Липецк, Россия

Брикин В.Н.

ГУЗ «Липецкий областной онкологический центр», Липецк, Россия

Жевелюк А.Г.

ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница №57 им. Д.Д. Плетнева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Попов А.Ю.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева» Департамента здравоохранения Москвы, лечебно-диагностическое подразделение №1, Москва, Россия

Журавлев П.А.

ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница №57 им. Д.Д. Плетнева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Петровский А.Н.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

Бойдо С.В.

ЛИСОД, Киевская область, Украина

Голуб Д.А.

ЛИСОД, Киевская область, Украина

Неймарк А.Е.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Данилов И.Н.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Маслев В.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Проспективное многоцентровое исследование по оценке эффективности лапароскопических гастрэктомий у больных с местно-распространенными формами рака желудка

Авторы:

Израилов Р.Е., Поморцев Б.А., Хатьков И.Е., Карачун А.М., Пелипась Ю.В., Сапронов П.А., Рябов А.Б., Хомяков В.М., Колобаев И.В., Каннер Д.Ю., Кононец П.В., Кащенко В.А., Васюкова Е., Глузман М., Ландо М.Н., Шинкарев С.А., Брикин В.Н., Жевелюк А.Г., Попов А.Ю., Журавлев П.А., Петровский А.Н., Бойдо С.В., Голуб Д.А., Неймарк А.Е., Данилов И.Н., Маслев В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2019;25(5): 10‑17

Просмотров: 482

Загрузок: 6

Как цитировать:

Израилов Р.Е., Поморцев Б.А., Хатьков И.Е., Карачун А.М., Пелипась Ю.В., Сапронов П.А., Рябов А.Б., Хомяков В.М., Колобаев И.В., Каннер Д.Ю., Кононец П.В., Кащенко В.А., Васюкова Е., Глузман М., Ландо М.Н., Шинкарев С.А., Брикин В.Н., Жевелюк А.Г., Попов А.Ю., Журавлев П.А., Петровский А.Н., Бойдо С.В., Голуб Д.А., Неймарк А.Е., Данилов И.Н., Маслев В.В. Проспективное многоцентровое исследование по оценке эффективности лапароскопических гастрэктомий у больных с местно-распространенными формами рака желудка. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(5):10‑17.
Izrailov RE, Pomortsev BA, Khat’kov IE, Karachun AM, Pelipas' IuV, Sapronov PA, Ryabov AB, Khomyakov VM, Kolobaev IV, Kanner DYu, Kononec PV, Kashchenko VA, Vasyukova E, Gluzman M, Lando MN, Shinkarev SA, Brikin VN, Zheveliuk AG, Popov AYu, Zhuravlev PA, Petrovsky AN, Boydo SV, Golub DA, Neimark AE, Danilov IN, Maslev VV. Effectiveness of laparoscopic gastrectomy in patients with locally advanced gastric cancer: a prospective, multicenter study. Endoscopic Surgery. 2019;25(5):10‑17. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20192505110

?>

Введение

Лапароскопически-ассистированная дистальная резекция желудка впервые выполнена в 1994 г. [1] и набирает все большее распространение в мире. Лапароскопические вмешательства обладают потенциальными преимуществами: минимальная инвазивность, большая возможность хирургического маневра на основании четкой визуализации анатомического поля, раннее восстановление после операции, возможность раннего начала химиотерапевтического лечения [2—4]. В настоящее время на крупных международных конгрессах продемонстрированы отдаленные онкологические результаты дистальных резекций у больных с местно-распространенными формами рака желудка (РЖ) в Японии (JLSSG-0901), Китае (CLASS-01) и Южной Корее (KLASS-02). Результаты отдаленной выживаемости сопоставимы в обеих группах, что позволяет сделать вывод о безопасности и обоснованности внедрения лапароскопических дистальных резекций у больных местно-распространенным РЖ.

Возможность безопасного выполнения лапароскопических гастрэктомий (ЛГ) подвергается сомнению большинством экспертов как в нашей стране, так и во многих странах мира. Главным образом это связано с более сложной лимфодиссекцией и высоким риском развития осложнений при формировании пищеводно-кишечного анастомоза. В 2019 г. опубликованы данные Японского национального регистра, включающие 32 144 пациента, которым выполнялись лапароскопические и открытые гастр-эктомии. В исследовании показано, что процент несостоятельности анастомозов выше в группе лапароскопических операций. Авторы сделали вывод, что ЛГ безопасно могут выполняться только в высокопотоковых онкологических центрах подготовленной командой специалистов [5]. Первым проспективным исследованием, направленным на оценку безопасности формирования анастомоза при выполнении гастрэктомии или проксимальной резекции, является исследование JCOG1401, проводимое в Японии [6].

В то же время существует ограниченное количество работ, свидетельствующих, что ЛГ технически выполнимы и безопасны [7]. В настоящее время отсутствуют проведенные проспективные рандомизированные исследования, доказывающие безопасность и онкологическую обоснованность ЛГ в лечении больных местно-распространенным раком желудка.

Цель исследования — оценка безопасности ЛГ по сравнению с открытыми операциями в лечении больных с местно-распространенными формами РЖ.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе 10 крупных онкологических центров России и Украины в период с июня 2016 г. по май 2018 г. Дизайн исследования: проспективное многоцентровое нерандомизированное. Протокол исследования одобрен на заседаниях локальных этических комитетов участвующих центров. Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 20 до 82 лет, статус по ECOG 0—1, гистологически подтвержденный рак желудка cT2-T4aN0−3M0 по классификации TNM 7-го издания; отсутствие конгломератных лимфатических узлов (bulky N2) по ходу основных артерий; подписанное добровольное информированное согласие. Критерии исключения: отдаленные метастазы, свободные раковые клетки, ранее проведенная лучевая терапия, хирургические вмешательства в анамнезе, беременность, психические заболевания.

В качестве первичной точки исследования выбрано возникновение «больших» хирургических осложнений (Clavien III—V) в раннем послеоперационном периоде. В качестве вторичных точек проводилось сравнение основных интраоперационных показателей восстановления пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Контроль качества. Критерием включения центра в исследование являлось количество вмешательств на желудке — не менее 50 в год. Все хирурги, принимающие участие в исследовании, имели достаточный опыт операций. Опыт выполнения 30 вмешательств или дистальных резекций, или гастрэктомий был необходим для включения в лапароскопическую или открытую группу. В качестве критериев адекватности лимфодиссекции D2 было установлено минимальное (15) количество удаленных лимфатических узлов, что соответствовало данным международных рекомендаций [8].

Хирургические вмешательства. В обеих группах выполнялись гастрэктомии с D2-лимфодиссекцией. Объем лимфодиссекции определялся согласно Японским рекомендациям 4-го издания [4] и включал удаление 1—6 групп, 7—9, 10. 11p+d, 12а групп лимфатических узлов. В 1-й группе операции выполнялись открытым способом, во 2-й группе — полностью лапароскопически или лапароскопически-ассистированно. Размер минилапаротомии не превышал 6 см. Метод реконструкции и способ формирования анастомоза определялись оперирующим хирургом и не были стандартизованы.

Статистическая обработка. Набор больных осуществлен проспективно, во всех центрах. Данные пациентов заносили в специальный регистр eCRF, разработанный специально для исследования. После осуществления набора больных в течение указанного срока было проведено разделение пациентов в зависимости от вида выполненного вмешательства, на подгруппы: гастрэктомии и дистальные резекции. В данном анализе представлены результаты выполнения гастрэктомий. Статистическая обработка данных выполнена с использованием SAS software v.9.1.

Характеристика пациентов. В исследование за указанный период времени в участвующих центрах были включены 142 пациента, которые распределились равномерно между группами: 74 в группе лапароскопических операций и 68 в группе открытых. Пациенты достоверно не различались по возрасту, полу, индексу массы тела. Основные предоперационные лабораторные показатели соответствовали нормальным референсным значениям и не различались между группами (табл. 1).

Таблица 1. Основные характеристики обследованных больных

Патоморфологические характеристики. Пациенты не различались по основным патоморфологическим характеристикам. Отмечалась некоторая тенденция к увеличению больных pT1 и pT2 в группе лапароскопических операций, а также меньшему числу пациентов без поражения лимфатических узлов (pN0) (табл. 2).

Таблица 2. Патоморфологические стадии заболевания у обследованных пациентов

Результаты

Общее количество осложнений было сопоставимо в обеих группах (95% доверительный интервал — ДИ от 13 до 14; р=0,95). Количество «больших» хирургических осложнений (Clavien III—V и летальность достоверно не различались в обеих группах (17,6 и 10,3%; 1,3% и 0; р>0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения в раннем послеоперационном периоде

Хирургические осложнения. Анализ структуры осложнений не выявил статистически значимых отличий между группами (p>0,05). Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза чаще возникала в группе лапароскопических операций на 5,3% (6,7 и 1,4%; 95% ДИ от –2 до 13; p=0,12). Острый панкреатит, кровотечение и несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки в обеих группах не различались (p>0,05). Степень тяжести осложнений по классификации Clavien—Dindo в лапароскопической группе представлена в табл. 4.

Таблица 4. Структура осложнений в лапароскопической группе Примечание. ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Интраоперационные показатели. Длительность открытых операций оказалась на 89 мин меньше, чем лапароскопических (312 и 233 мин; р<0,0001). При выполнении лапароскопических вмешательств отмечалась меньшая кровопотеря в среднем на 82 мл (99 и 181 мл; р<0,0001). Все операции были выполнены в объеме R0 резекции. Удаленные макропрепараты статистически значимо не различались по среднему размеру опухоли и среднему количеству удаленных лимфатических узлов (p>0,05) (табл. 5).

Таблица 5. Основные интраоперационные характеристики Примечание. ДИ — доверительный интервал.

Лапароскопические вмешательства отмечались меньшей средней выраженностью болевого синдрома по данным визуальной аналоговой шкалы на 3-и сутки послеоперационного периода — 3,9 и 4,53 балла (95% ДИ от 0,25 до 1,01; p=0,0014). Кроме того, при лапароскопических вмешательствах отмечалось раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника (1,33 и 2,19; 95% ДИ от 0,51 до 1,1; р<0,0001). Время начала приема жидкости и щадящей пищи не различалось в обеих группах. Средняя длительность пребывания в стационаре была на 2 дня меньше в группе лапароскопических операций (p=0,0046; табл. 6).

Таблица 6. Восстановление пациентов в раннем послеоперационном периоде Примечание. ДИ — доверительный интервал; ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Таким образом, ЛГ не увеличивали общее количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, достоверно не увеличивали количество «больших» осложнений. Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза чаще возникала при ЛГ (p>0,05). Кроме того, в лапароскопической группе отмечены большая длительность операции (p<0,0001), меньшая кровопотеря (p<0,0001), меньшая длительность пребывания больных в стационаре (p<0,05).

Обсуждение

РЖ — одно из наиболее частых онкологических заболеваний современности, которое занимает 4-е место в мире по распространенности и второе по причине смертности от всех злокачественных заболеваний [9, 10].

Хирургическое лечение остается ведущим методом лечения больных ранним РЖ и одним из ключевых компонентов комплексного лечения пациентов с местно-распространенными формами [7, 9]. Внедрение лапароскопических операций получает все большее распространение в мире. Лапароскопические операции позволяют уменьшить длину разреза на передней брюшной стенке, уменьшить операционную травму и кровопотерю, за счет увеличения изображения дают возможность выполнять лимфодиссекцию более прецизионно, способствуют раннему восстановлению пациентов в послеоперационном периоде [2—4]. Для активного внедрения этих операций в лечение больных РЖ необходимы клинические исследования.

В настоящее время на крупных международных конгрессах продемонстрированы отдаленные онкологические результаты дистальных резекций у больных с местно-распространенными формами РЖ в Японии (JLSSG-0901), Китае (CLASS-01) и Южной Корее (KLASS-02). Результаты отдаленной выживаемости сопоставимы в обеих группах, что позволяет сделать вывод о безопасности и обоснованности внедрения лапароскопических дистальных резекций у больных местно-распространенным РЖ.

Возможность безопасного выполнения ЛГ подвергается сомнению большинством экспертов как в нашей стране, так и во многих странах мира. Главным образом это связано с более сложной лимфодиссекцией и высоким риском развития осложнений при формировании пищеводно-кишечного анастомоза.

В настоящее время продолжается проспективное исследование JCOG1401, в котором проводится оценка безопасности формирования анастомоза при выполнении гастрэктомии или проксимальной резекции [6].

В 2019 г. опубликованы данные Японского нацио-нального регистра, включающие 32 144 пациента, которым выполнялись лапароскопические и открытые гастрэктомии. В исследовании показано, что процент несостоятельности анастомозов выше в группе лапароскопических операций. Авторы сделали вывод, что ЛГ безопасно могут выполняться только в высокопотоковых онкологических центрах подготовленной командой специалистов [5].

До настоящего времени в России отсутствовали исследования по оценке безопасности и эффективности выполнения гастрэктомий у больных РЖ.

В нашем исследовании не получено статистически значимых различий в группах по общему количеству осложнений, количеству «больших» хирургических осложнений (Clavien III—V) и летальности (p>0,05). Однако обращает внимание тенденция к их увеличению в группе лапароскопических операций. Осложнения Clavien III—V отмечены в 17,6 и 10,3% случаев. В группе лапароскопических операций несостоятельность анастомоза была диагностирована чаще — 6,7% против 1,4%. Большее количество несостоятельностей анастомоза может быть обусловлено техническими особенностями и методикой формирования, надежностью сшивающих аппаратов. Данные Японского национального регистра также свидетельствуют о меньшем числе случаев несостоятельности анастомоза при выполнении открытых вмешательств — 3,6% против 5,7% (p<0,02) [5]. В нашем анализе все осложнения в группе лапароскопических операций требовали дренирующих вмешательств или повторных операций, но летальных исходов не было. Тем не менее большое число случаев несостоятельности анастомоза в группе лапароскопических операций не позволяет распространять методику их выполнения на все онкологические учреждения. Операции следует выполнять только в специализированных центрах подготовленной командой специалистов.

Лапароскопические вмешательства отмечались большей длительностью — 312 мин по сравнению с 233 мин при открытых операциях. Длительность операций может быть уменьшена по мере технической отработки этапов операции, слаженности работы бригады. Кровопотеря при лапароскопических операциях была меньше, чем при открытых — 99 и 181 мл соответственно. Снижение кровопотери достигается более частым использованием современных крово-останавливающих приспособлений, визуализацией операционного поля с кратным увеличением, позволяющей выполнять вмешательство более прецизионно. Данные нашего исследования соответствуют данным Японского национального регистра, в котором длительность операции была в среднем на 113 мин (p<0,001) дольше в группе ЛГ, а объем кровопотери меньше в среднем на 230 мл (p<0,001).

В нашем исследовании в группе лапароскопических операций пациенты отмечали меньшую выраженность болевого синдрома, раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника и уменьшение продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре (p<0,001). Подобные результаты позволяют уменьшить потребность в обез-боливающих препаратах, могут ускорить активизацию пациентов, уменьшить затраты на лечение. Однако пациенты не отличались по раннему началу приема жидкости и щадящей пищи. Вероятно, это связано с различными протоколами ведения пациентов после операции.

Наше исследование имеет несколько ограничений по дизайну. Во-первых, отсутствие рандомизации. На момент организации исследования в России отсутствовали центры, имеющие очень большой опыт одновременно и лапароскопических, и открытых гастрэктомий, что не позволяло выполнять рандомизацию пациентов при включении в исследование. Использованная потоковая рандомизация (центр, специализирующийся на том или ином виде операции, выполнял соответственно лапароскопическое или открытое вмешательство) позволяла уменьшить субъективность при отборе пациентов. Во-вторых, в роли контроля качества операции не использовались фото- и видеофиксация; кроме того, число хирургов, имеющих опыт выполнения более 30 гастрэктомий, было ограничено. Фото- и видеофиксация могли бы улучшить контроль качества лимфодиссекции, однако они сопряжены с дополнительными финансовыми и временн’ыми затратами, что в отсутствие спонсоров исследования представлялось невыполнимым. Для контроля качества проводилась оценка количества удаленных лимфатических узлов, что является критерием адекватности лимфодиссекции по данным международных рекомендаций. В-третьих, мониторинг введения данных проспективно, контроль качества вводимых данных в нашем исследовании не проводился. Этот недостаток связан с отсутствием специалистов по мониторингу клинических исследований. Введение данных и контроль качества целиком лежали на врачах, ответственных в каждом из участвующих центров.

Заключение

Лапароскопические гастрэктомии следует выполнять только в специализированных высокопотоковых центрах подготовленной командой специалистов. Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования по оценке безопасности и онкологической обоснованности лапароскопических гастрэктомий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Б.А. Поморцев, Р.Е. Израилов

Сбор и обработка материала — все авторы принимали участие в наборе материала

Статистическая обработка — Б.А. Поморцев

Написание текста — Б.А. Поморцев

Редактирование — Р.Е. Израилов

Participation of authors:

Concept and design of the study — B.A. Pomortsev, R.E. Izrailov

Data collection and processing — all authors

Statistical processing of the data — B.A. Pomortsev

Text writing — B.A. Pomortsev

Editing — R.E. Izrailov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Автор, ответственный за переписку: Поморцев Борис Алексеевич — e-mail: b.pomortsev@mknc.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail