Технические аспекты выполнения лапароскопической расширенной гастрэктомии у больных «истинным» кардиоэзофагеальным раком

Авторы:
  • Р. Е. Израилов
    Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова, Москва, Россия
  • Б. А. Поморцев
    Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова, Москва, Россия
  • О. С. Васнев
    Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова, Москва, Россия
  • М. А. Кошкин
    Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова, Москва, Россия
  • И. Е. Хатьков
    Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова, Москва, Россия
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2019;25(3): 31-36
Просмотрено: 100 Скачано: 34

Введение

В настоящее время в мире наметилась тенденция к значительному росту оперативных вмешательств, выполняемых миниинвазивно при раке желудка и пищевода. Так, по данным L. Haverkamp и соавт., которые опросили около 500 специалистов из разных стран, если в 2007 г. только 14% вмешательств при опухолях данных локализаций выполнялись мини-инвазивно, то в 2014 г. — 43% [1]. На сегодняшний день продемонстрирована безопасность и онкологическая целесообразность тораколапароскопических операций Льюиса и Маккьюина (D. Raynolod, 2016). В Питтсбургском университете США группа ученых под руководством J. Luketich выполнили более 1000 тораколапароскопических вмешательств у больных раком пищевода [2].

Наиболее актуальным и спорным остается воп-рос безопасности и целесообразности выполнения миниинвазивных вмешательств при «истинном» раке кардиоэзофагеального перехода (Siewert II). Данный рак имеет свои отличительные особенности. Во-первых, топическое расположение опухолей на границе торакальной и абдоминальной полостей. Во-вторых, гистологические особенности, связанные с возникновением в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический, и соответственно возможность развития как плоскоклеточного рака, так и аденокарциномы. В-третьих, особенности путей лимфогенного метастазирования в лимфатические узлы как брюшной полости, так и грудной клетки.

Согласно данным Y. Kurokawa (2015), при опухолях, инвазирующих пищевод менее 3 см, показано выполнение трансхиатального доступа с медиастинальной лимфодиссекцией. При опухолях, инвазирующих пищевод cвыше 3 см, показано выполнение двухзонального вмешательства. Таким образом, оптимальным объемом хирургического вмешательства у больных «истинным» кардиоэзофагеальным раком является расширенная гастрэктомия (с резекцией нижней трети пищевода) и медиастинальной лимфодиссекцией [3].

Технические аспекты

Мобилизационный этап

Операция выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Хирург располагается между ног пациента, ассистенты — по обеим сторонам. Мы используем один монитор, установленный позади головы пациента. Некоторые преимущества имеет 3D-визуализация, которая за счет создания объемного изображения облегчает выполнение лимфодиссекции.

Расположение бригады отличается от расположения, принятого в азиатской школе, главным образом в Южной Корее и Японии. На наш взгляд, положение оперирующего хирурга между ног пациента имеет некоторые преимущества, обусловленные конституциональными особенностями пациентов, прежде всего пациентов с повышенным индексом массы тела. Подобное расположение бригады позволяет с достаточным комфортом манипулировать во всех отделах брюшной полости, соблюдая правильный анатомический план диссекции. Некоторые трудности возникают на этапе выполнения лимфодиссекции 8-й группы, где расположение хирурга сбоку от пациента может быть предпочтительным. Представители азиатской школы располагаются сбоку от пациента, что, по их мнению, позволяет выполнять вмешательство более эргономично для хирурга, облегчает работу ассистента обеспечивающего видеообзор, позволяет лучше выбрать направление диссекции. В нашем центре подобная расстановка операционной бригады происходит при всех видах операции на органах верхних отделов брюшной полости. При прохождении «кривой обучения» возникают некоторые трудности, связанные главным образом с физическим дискомфортом ассистентов, манипулирующих лапароскопом. Однако по мере накопления опыта и приобретения слаженности командных действий данная проблема нивелируется.

Итак, через небольшой прокол, по правой полуокружности пупка, в проекции 11 ч циферблата, с помощью иглы Вереша создавался карбоксиперитонеум до достижения внутрибрюшного давления 12—14 мм рт.ст. Выбор точки для введения лапароскопа зависит от конституциональных особенностей больного и определяет удобство манипуляций в области кардиоэзофагеального перехода в последующем. У больных с избыточной массой тела и большим расстоянием между пупком и мечевидным отростком необходимо устанавливать троакар на несколько сантиметров выше пупка. У пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости, для входа в брюшную полость можно использовать точку Палмера (пересечение левой реберной дуги со среднеключичной линией). В своей практике мы не используем открытый вход в брюшную полость или оптические троакары.

После ревизии органов брюшной полости выполнялась веерообразная V-shaped установка троакаров в правом мезогастрии © и правом подреберье (В) 10 и 5 мм соответственно, в левом мезогастрии (D) и левом подреберье (Е) 12 и 10 мм соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Схема расположения хирургической бригады и троакаров. g — хирург, c — ассистент 1, e — ассистент.

У пациентов с избыточной массой тела для удобства манипулирования в области кардиоэзофагеального перехода необходимо использовать набор длинных инструментов — зажимы, электрический скальпель (Harmonic), лапароскоп.

При выполнении лимфодиссекции необходимо соблюдать основные онкологические принципы выполнения вмешательства: выполнение манипуляций и диссекции в правильном эмбриологическом слое, удаление клетчатки с лимфатическими тканями единым блоком enblock, исключение контакта с опухолью — техника «no touch». В некоторых ситуациях мы прибегали к интраоперационному эндоскопическому исследованию для уточнения локализации образования и определения оптимального проксимального края резекции. При выполнении мобилизационного этапа ключевым моментом является создание тракции, которая должна быть на всех этапах операции.

Вмешательство начинаем с выполнения частичной оментэктомии: вход в сальниковую сумку путем пересечения желудочно-ободочной связки на 3 см ниже желудочно-сальниковой аркады от уровня нижней трети тела желудка в направлении нижнего полюса селезенки. При пересечении селезеночно-ободочной связки необходимо избегать повреждения левого изгиба ободочной кишки, который подтянут в данную зону. Для более комфортной и безопасной манипуляции в данной зоне необходимо вначале мобилизовать левый изгиб поперечной ободочной кишки по переходной складе, затем обеспечить оптимальную тракцию. Для этого 2-й ассистент должен «мягким» зажимом оттянуть левый изгиб в направлении малого таза, а 1-й ассистент максимально поднять заднюю стенку желудка. Этот прием позволяет визуализировать дистальные отделы поджелудочной железы и основание левых желудочно-сальниковых сосудов, которые пересекались после отхождения питающих сосудов к нижнему полюсу селезенки.

Лимфодиссекция 10-й группы является наиболее технически трудным и напряженным моментом операции. В нашей практике в большинстве случаев мы выполняли данный этап сразу после пересечения левых желудочно-сальниковых сосудов. После визуализации проксимальных отделов селезеночной артерии медиально-латеральным доступом единым блоком выполнялась лимфодиссекция 11d и 10-й групп (см. рис. 2).

Рис. 2. Окончательный вид лимфодиссекции в воротах селезенки (№ 10). Рис. 2. Окончательный вид лимфодиссекции в воротах селезенки (№ 10).
На этом этапе возможно использование аппарата LigaSure (мы предпочитаем использовать Maryland), что, особенно у тучных больных, позволяет это делать бескровно. Выполнение рутинной спленэктомии в настоящее время не рекомендуется. При метастатическом поражении лимфатических узлов 10-й группы, при технических сложностях выполнения мобилизации в области ворот селезенки, сопровождающихся ее ишемией или не-контролируемым кровотечением, показано выполнение спленэктомии. Отказ от рутинных спленэктомий основан на данных исследования JCOG 0110, в котором продемонстрированы преимущества спленосохранных вмешательств. Однако в настоящее время продолжаются исследования, посвященные целесообразности выполнения спленэктомии у больных кардиоэзофагеальным раком.

В своей практике мы стараемся выполнять вмешательство по правилу «часовой стрелки», т. е. вначале выполняем лимфодиссекцию в области левых желудочно-сальниковых сосудов, ворот селезенки, затем переходим вправо, к инфрапилорической группе лимфатических узлов, продолжаем вмешательство путем диссекции группы 12а в области гепатодуоденальной связки и последовательно выполняем диссекцию вдоль печеночной артерии (8а) до основания левой желудочной артерии, после этого осуществляем вмешательство на кардиоэзофагеальном переходе и медиастинальную лимфодиссекцию.

При мобилизации инфрапилорической группы лимфатических узлов 2-й ассистент обеспечивает тракцию желудка в направлении передней брюшной стенки и селезенки, 1-й ассистент оттягивает клетчатку с лимфатическими узлами группы 4d в направлении передней брюшной стенки и вправо. Правая добавочная ободочная вена может служить ориентиром, выше которого можно найти безопасный бескровный слой, позволяющий мобилизовать головку поджелудочной железы, нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки. Нижним краем лимфодиссекции инфрапилорической группы является передняя верхняя панкреатодуоденальная вена. Пересечение правых желудочно-сальниковых сосудов выполнялось раздельно, после визуализации гастродуоденальной артерии и питающих сосудов головки поджелудочной железы (см. рис. 3).

Рис. 3. Лимфодиссекция инфрапилорической группы лимфатических узлов (№ 6). Рис. 3. Лимфодиссекция инфрапилорической группы лимфатических узлов (№ 6).

После мобилизации инфрадуоденальной части гастродуоденальной артерии и верхней полуокружности ДПК выполнялось пересечение последней с помощью линейного сшивающего аппарата, поворотной кассетой 60 мм. Во всех случаях мы дополнительно перитонизировали культю двенадцатиперстной кишки непрерывным швом монофиламентной нитью.

При лимфодиссекции вдоль общей печеночной артерии 2-й ассистент обеспечивает тракцию лимфатических узлов вверх, оперирующий хирург прецизионно, с помощью мягкого марлевого шарика отводит верхний край поджелудочной железы вниз. Далее медиально-латеральным доступом по ходу общей печеночной артерии с тракцией за задние ветви блуждающего нерва выполнялась лимфодиссекция по ходу общей и собственной печеночных артерий. Правая желудочная артерия клипируется и пересекается у основания.

На дооперационном этапе при помощи мультиспиральной компьютерной томографии необходимо оценить ангиоархитектонику строения сосудов целиако-мезентериального бассейна, что позволяет избежать повреждения дополнительных сосудов к левой доле печени и выполнять хирургические действия в зоне ветвей чревного ствола более безопасно. При наличии основных или добавочных артерий к левой доле печени выполнялось их сохранение на протяжении. При отсутствии дополнительных ветвей левая желудочная артерия клипировалась и пересекалась у основания. При лимфодиссекции в зоне чревного ствола и проксимальных отделов селезеночной артерии (11p) необходимо обеспечить тракцию поджелудочной железы вниз при помощи салфетки или тупфера, что позволяет единым блоком удалить лимфатические узлы между основанием чревного ствола, селезеночной веной и краем поджелудочной железы (см. рис. 4).

Рис. 4. Окончательный вид лимфодиссекции вдоль общей печеночной артерии (8-я группа), проксимальных отделов селезеночной артерии (11р группа), чревного ствола (9-я группа), левая желудочная артерия клипирована и пересечена у основания (7-я группа). Рис. 4. Окончательный вид лимфодиссекции вдоль общей печеночной артерии (8-я группа), проксимальных отделов селезеночной артерии (11р группа), чревного ствола (9-я группа), левая желудочная артерия клипирована и пересечена у основания (7-я группа).

Тракция левой доли печени может быть обеспечена установкой печеночного ретрактора Nathanson или подшиванием печеночно-желудочной связки за основание с обходом круглой связки печени («триангулярный» метод). После пересечения пищеводно-диафрагмальной мембраны выполнялась сагиттальная диафрагмотомия до уровня диафрагмальной вены. В ряде случаев возможно клипирование и пересечение последней, что обеспечивает лучшую визуализацию заднего средостения. Выполнение сагиттальной диафрагмотомии является предпочтительным, так как пересечение левой ножки диафрагмы приводит к развитию пневмоторакса, а также при развитии несостоятельности анастомоза в последующем приводит к эмпиеме плевры и трудно корригируемым явлениям сепсиса и полиорганной недостаточности. Правая и левая ножки диафрагмы прошивались и выводились на переднюю брюшную стенку для оптимальной тракции и визуализации заднего средостения (см. рис. 5, 6).

Рис. 6. Правая и левая ножки диафрагмы прошиты и подтянуты к передней брюшной стенке, что позволяет осуществить оптимальную визуализацию заднего средостения. Рис. 6. Правая и левая ножки диафрагмы прошиты и подтянуты к передней брюшной стенке, что позволяет осуществить оптимальную визуализацию заднего средостения.
Рис. 5. Правая ножка прошита и подтянута к передней брюшной стенке. Рис. 5. Правая ножка прошита и подтянута к передней брюшной стенке.

Путем прецизионной мобилизации, единым блоком, с сохранением листков медиастинальной плевры выполнялось удаление клетчатки с лимфатическими узлами — наддиафрагмальными, нижними параэзофагеальными, паракардиальными. Верхним краем мобилизации является край нижней легочной вены. Однако не всегда он может быть легко визуализирован. Передний и задний блуждающие нервы раздельно мобилизовались и пересекались.

Пищевод пересекался линейным сшивающим аппаратом EndoGia, заведенным через левый рабочий троакар оперирующего хирурга после его предварительного взятия на держалку и максимальной тракции в брюшную полость (см. рис. 7).

Рис. 7. Пересечение пищевода на 5 см выше кардиоэзофагеального перехода. Рис. 7. Пересечение пищевода на 5 см выше кардиоэзофагеального перехода.
Отрицательный край резекции более 2 см статистически достоверно улучшает результаты отдаленной выживаемости. После окончания резекционного этапа необходимо выполнение срочного гистологического исследования края резекции (см. рис. 8).
Рис. 8. Окончательный вид операционного поля после выполнения медиастинальной лимфодиссекции. Рис. 8. Окончательный вид операционного поля после выполнения медиастинальной лимфодиссекции.

Лапароскопическая расширенная гастрэктомия. Реконструктивный этап

Реконструктивный этап во всех случаях мы выполняли на петле по Ру с формированием эзофаго-еюноанастомоза циркулярным сшивающим аппаратом. Для извлечения препарата и отключения петли достаточной длины (60 см) выполняли минилапаротомию до 6 см по срединной линии с установкой «раневого протектора» (wound-protector). На наш взгляд, выполнение лапароскопически-ассистированных вмешательств обладает преимуществами на этапе освоения методики, так как ускоряет время операции, практически не ухудшает косметический результат, позволяет быстро и безопасно сформировать петлю по Ру достаточной длины, что в последующем облегчает формирование интракорпорального эзофаго-еюноанастомоза. Межкишечный анастомоз выполняли экстракорпорально по методике бок в бок линейным сшивающим аппаратом 45 мм с ручным ушиванием окна. Для предотвращения внутренного грыжеобразования окно в брыжейке ушивалось непрерывным швом. В слепой конец отводящей петли вводилась сшивающая часть аппарата, фиксировалась нитью, что предотвращает соскальзывание кишки в момент формирования анастомоза. Заведение аппарата возможно через центральную рану с помощью герметичной перчатки, что ускоряет данный этап операции.

Формирование эзофагоеюноанастомоза является ключевым моментом операции, определяющим течение послеоперационного периода. Отличительной особенностью реконструктивного этапа у больных раком кардиоэзофагеального перехода является формирование так называемых высоких анастомозов, на 3—6 см выше уровня ножек диафрагмы, расположенных в заднем средостении, позади перикарда. Выполнение стандартного линейного анастомоза как функционального, так и «overlap» технически затруднительно. Возможным вариантом решения данной проблемы является дополнительная установка троакара в плевральную полость для заведения сшивающего аппарата, что в некоторых клиниках является альтернативой формированию анастомоза циркулярным аппаратом. Мы предпочитаем формировать анастомоз циркулярным аппаратом OrVil 25 мм. Заведение головки аппарата выполняется анестезиологом через ротовую полость. На этапе заведения стоит обращать внимание на затруднения прохождения зонда в зоне физиологических сужений пищевода, необходимость «сдутия» трахеостомической манжеты. Стыковка аппарата (см. рис. 9)

Рис. 9. Момент соединения сшивающего устройства, заведенного в кишку с головкой аппарата, заведенной в пищевод. Рис. 9. Момент соединения сшивающего устройства, заведенного в кишку с головкой аппарата, заведенной в пищевод.
является важным моментом, не допускается закрытие аппарата до того, как произошло полное соприкосновение сшиваемых поверхностей, которое отмечается цветовым индикатором. После прошивания анастомоза необходимо оценить целостность колец аппаратного шва. Слепой конец кишки отсекается линейным сшивающим аппаратом поворотной кассетой 60 мм (см. рис 10).
Рис. 10. Окончательный вид операционного поля после завершения реконструктивного этапа (а, б). Рис. 10. Окончательный вид операционного поля после завершения реконструктивного этапа (а, б).
Оперативное вмешательство заканчивается установкой одного дренажа Смарт Дрэйн 19 или 24СН через троакар, установленный в правой мезогастральной области. Дренаж устанавливали через подпеченочное пространство, под анастомоз, в левое поддиафрагмальное пространство. В последнее время мы отказались от рутинного использования назоеюнальных зондов в практике. Операция завершается ушиванием троакарных ран 10 и 12 мм, десуффляцией, косметическим швом на кожу. Окончательный вид операционного поля показан на рис. 11.
Рис. 11. Окончательный вид брюшной стенки после завершения операции.

Рекомендации от авторов

Выполнение лапароскопических вмешательств у больных раком кардиоэзофагеального перехода требует подготовленной хирургической бригады и постоянного опыта выполнения подобных вмешательств, что может быть достигнуто путем централизации потока пациентов в специализированные онкологические центры.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Израилов Р.Е. — https://orcid.org/0000-0001-7254-5411; e-mail: r.izrailov@mknc.ru

Поморцев Б.А. — https://www.researchgate.net/profile/Boris_Pomortsev; e-mail: b.pomortsev@mknc.ru

Васнев О.С. — https://www.mknc.ru/mknts/spetsialisty/spetsialist/vasnev-oleg-sergeevich/?sphrase_id=69212; e-mail: o.vasnev@mknc.ru

Кошкин М.А. — https://www.researchgate.net/profile/Mikhail_Koshkin; e-mail: m.koshkin@mknc.ru

Хатьков И.Е. — https://orcid.org/0000-0002-4088-8118; e-mail: ihatkov@gmail.com

Как цитировать:

Израилов Р.Е., Поморцев Б.А., Васнев О.С., Кошкин М.А., Хатьков И.Е. Технические аспекты выполнения лапароскопической расширенной гастрэктомии у больных «истинным» кардиоэзофагеальным раком. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(3):31-36. https://doi.org/10.17116/endoskop20192503131

Автор, ответственный за переписку: Поморцев Борис Алексеевич — e-mail: b.pomortsev@mknc.ru

Список литературы:

  1. Haverkamp L, Seesing M, et al. Worldwide trends in surgical techniques in the treatment of esophageal and gastroesophageal junction cancer. Disease of Esophagus. 2017;30(1):1-7. https://doi.org/10.1111/dote.12480
  2. Luketich J, Pennathur A, et al. Outcomes after minimally invasive esophagectomy: review of over 1000 patients. Ann Surg. 2012;256(1):95-103. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182590603
  3. Kurokawa Y, Sasako M, et al. Ten-year follow-up results of a randomized clinical trial comparing left thoracoabdominal and abdominal transhiatal approaches to total gastrectomy for adenocarcinoma of the oesophagogastric junction or gastric cardia. British Journal of Surgery. 2015;102(4):341-348. https://doi.org/10.1002/bjs.9764