Основными показаниями для выполнения тимэктомии, в том числе с применением видеоэндоскопических технологий, у пациентов с заболеваниями, ассоциированными с тимусом, являются миастения и различные новообразования вилочковой железы [1—4].

В настоящее время, когда малоинвазивные видеоэндоскопические технологии находят все более широкое применение во всех областях хирургической практики, такая тенденция имеет место и при хирургическом лечении заболеваний вилочковой железы. Наиболее распространенной малоинвазивной операцией на сегодняшний день является видеоторакоскопическая тимэктомия (ВТСТ), которая имеет очевидные преимущества по сравнению с традиционным вмешательством, проводимым посредством стернотомии: меньшую травматичность и зрительный обзор анатомических структур [5—8].

В достаточно большом количестве публикаций продемонстрированы выполнимость и безопасность проведения ВТСТ при различных патологических изменениях в вилочковой железе [9—11], однако ряд авторов [12, 13] отмечают отсутствие больших рандомизированных исследований, а также необходимость поиска оптимальных технических приемов и изучения непосредственных и отдаленных результатов.

Кроме типичного для ВТСТ бокового трансторакального доступа, в практику введен подреберный видеоторакоскопический доступ для тимэктомии, который, по мнению исследователей [14, 15], должен улучшить условия визуализации обоих диафрагмальных нервов. С другой стороны, остается не совсем понятным, как данный доступ сказывается на визуализации верхних отделов вилочкой железы. Кроме того, при типичном боковом подходе необходимость в установке дополнительного контралатерального торакопорта для адекватной идентификации контралатерального диафрагмального нерва отмечается относительно редко. Например, по данным P. Rowse и соавт. [16], такая потребность возникла в 1 (2,2%) случае из 45 при выполнении ВТСТ из правостороннего или левостороннего доступа.

Сторона грудной клетки, с которой осуществляется выполнение ВТСТ, остается еще одним дискутабельным вопросом в малоинвазивной хирургии вилочковой железы. Многие хирурги предпочитают правосторонний доступ, однако ряд специалистов отмечают, что применение левостороннего доступа также характеризуется достаточной эффективностью и безопасностью. В целом проведенные к настоящему моменту исследования не демонстрируют принципиальных различий между правосторонним и левосторонним доступами [1, 8, 11, 17, 18].

Учитывая значимость обсуждаемой проблематики, актуальным представляется проведение сравнительных исследований результатов ВТСТ и традиционных операций, выполняемых по методике стернотомной тимэктомии (СТТ).

Цель исследования — сравнить результаты тимэктомий, выполненных посредством видеоторакоскопического доступа и стернотомного доступа. Изучить уровень безопасности, эффективности и выполнимости ВТСТ. Выявить преимущества и недостатки исследуемой методики по сравнению с традиционной открытой операцией.

Нами проанализированы результаты 71 тимэктомии у пациентов с тимомами и миастенией. Исследуемую группу составили 28 (39,4%) пациентов с ВТСТ, контрольную группу составили 43 (60,6%) с СТТ.

Критериями включения пациентов в исследование считали: наличие опухолевидного образования вилочковой железы у пациентов без миастении, миастению в ассоциации с опухолью тимуса, миастению без опухоли тимуса, но при наличии показаний к тимэктомии.

Показания к тимэктомии у пациентов, страдающих миастенией, но не имеющих новообразований вилочковой железы по данным топической диагностики, в нашем исследовании соответствовали общепринятым и включали: вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры; прогрессирующее течение миастении; наличие миастенических, холинергических или смешанных кризов в анамнезе заболевания; неэффективность проводимой консервативной терапии.

Учитывались противопоказания к оперативному лечению, а именно: хорошая клиническая компенсация миастении на фоне лечения при длительном стабильном течении заболевания; локальная окулярная форма миастении без патологии вилочковой железы; тяжелые общесоматические состояния, препятствующие проведению оперативного вмешательства; наличие у пациента в исследуемый период миастенического, холинергического или смешанного криза.

Критериями исключения пациентов из исследования были приняты: предполагаемый максимальный размер опухоли вилочковой железы более 4,0 см, подозрение на инвазивный характер роста новообразования, невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде, отказ от прохождения контрольного обследования.

Таким образом, у пациентов с тимомами, включенных в исследование, имела место, по данным предоперационной диагностики, I степень инвазии по классификации Masaoka, что не исключало наличия микроскопической инвазии капсулы вилочковой железы, т. е. II степени инвазии.

Максимальный размер новообразования 4,0 см принят как ограничение для выполнения малоинвазивной операции на данном этапе изучения ее возможностей [11, 16, 19].

Для определения показаний к оперативному вмешательству все пациенты проходили комплексное лабораторно-инструментальное обследование. Ведущим методом топической диагностики являлось мультиспиральное КТ-исследование.

Статистический анализ. Для изучения статистической значимости различий качественных показателей применялся расчет критерия χ² по методике четырехпольных таблиц. В тех случаях, когда математическое ожидание значений в любой из ячеек таблицы

В ходе предоперационного обследования составлена клинико-патологическая характеристика пациентов (табл. 1).

Сравниваемые группы оказались однородными по всем показателям: полу, возрасту, индексу массы тела. Миастения была диагностирована у 49 (69,0%) из 71 пациента. У 22 (44,%) больных с миастенией по данным КТ были выявлены опухолевидные образования вилочковой железы. В остальных случаях у пациентов с миастенией картина при топической диагностике была расценена как гиперплазия тимуса или отсутствие видимых патологических изменений.

У всех 44 (61,9%) пациентов с опухолями вилочковой железы, включенных в исследование, по данным визуализационных методов диагностики, отсутствовала видимая (макроскопическая) инвазия опухоли тимуса.

Группы сравнения не имели статистически значимых различий (p>0,05) и по среднему размеру выявленного новообразования вилочковой железы. В группе ВТСТ размер опухоли, по данным КТ, колебался от 0,8 до 4,0 см, в контрольной группе — от 1,0 до 4,0 см.

Степень тяжести клинических проявлений у пациентов с миастенией оценивалась нами в соответствии с классификацией MGFA. В группе, где были проведены операции по методике ВТСТ, IIA степень была выявлена у 4 (21,1%) пациентов, IIB степень — у 5 (26,3%), IIIA степень — у 5 (26,3%), IIIB степень — у 3 (15,8%), IVA степень — у 1 (5,3%), IVB степень — у 1 (5,3%) пациента. В группе СТТ IIA степень определена у 5 (16,7%) пациентов, IIB степень — у 8 (26,7%), IIIA степень — у 7 (23,3%), IIIB степень — у 5 (16,7%), IVA степень — у 3 (10,0%), IVB степень — у 2 (6,7%) пациентов.

У пациентов с новообразованиями вилочковой железы без миастении клиническая симптоматика перед операцией была отмечена у 11 (50,0%) пациентов из 22. Она выражалась в затрудненном дыхании, кашле, боли в грудной клетке, чувстве раннего насыщения.

Оперативная техника. Все операции в группе ВТСТ выполнены посредством правостороннего доступа. Данный выбор был обоснован бóльшим объемом правой плевральной полости. Пациент для проведения вмешательства укладывался на левом боку. Операционный стол сгибался в районе поясницы пациента на 30°, чтобы обеспечить максимальную величину межреберных промежутков. Правая рука больного сгибалась в плечевом суставе перпендикулярно туловищу и фиксировалась на держателе. Введение двухпросветной трубки для раздельной интубации легких осуществлялось под контролем бронхоскопии.

На первом этапе оперативного вмешательства производили установку торакопортов и определяли экспозицию операционного поля. Первый 5 мм торакопорт вводили в V или VI межреберье по задней подмышечной линии. После введения эндоскопа выполняли идентификацию основных анатомических образований. Под контролем эндоскопа в III или IV межреберье по средней подмышечной линии устанавливали второй 5 мм торакопорт. Затем в V или VI межреберье по передней подмышечной линии вводили третий 5 мм торакопорт. Точные места введения торакопортов для рабочих инструментов могут быть несколько изменены в соответствии с визуальной картиной, полученной после введения оптического торакопорта, а также в зависимости от конституциональных особенностей пациента. При необходимости может быть установлен дополнительный четвертый торакопорт. После введения всех инструментов в операционную полость проводили обзорную торакоскопию, при обнаружении подозрительных новообразований в плевральной полости выполняли их эксцизионную биопсию.

Перед началом основной диссекции осуществлялись визуализация и идентификация диафрагмального нерва на стороне выполнения операции. Определяли границы резекции: верхняя — нижние полюса долей щитовидной железы, тиротимическая связка; передняя — медиастинальная клетчатка переднего средостения; задняя — спереди от диафрагмального нерва, включая перикардиальную клетчатку; нижняя — диафрагма (рис. 1).

Диссекцию производили с помощью электрохирургического крючка и монополярной коагуляции. С осторожностью пересекали короткие тимические вены. При необходимости пересечения более крупных сосудов использовали ультразвуковой скальпель или индивидуальное клипирование сосудов. Вилочковую железу выделяли единым блоком с окружающей клетчаткой между диафрагмальными нервами с латеральных сторон, безымянной веной сверху и диафрагмой снизу (рис. 2, 3,

Вначале выделяли правую долю тимуса, затем поэтапно производилась диссекция левой доли (рис. 6).

При увеличении продолжительности вмешательства процесс выделения вилочковой железы временно приостанавливали для вентиляции коллабированного легкого с целью предотвращения развития ателектаза после операции.

После окончательного выделения макропрепарата производились ревизия плевральной полости, контроль линии резекции и гемостаза. Препарат в целях абластики помещался в пластиковый контейнер, который извлекали из плевральной полости в точке введения третьего торакопорта. При необходимости доступ расширялся для безопасного удаления контейнера. Через ту же точку доступа в плевральную полость вводили активный силиконовый дренаж. В завершение операции выполняли фиксацию дренажа и ушивание доступов (рис. 7).

В контрольной группе все оперативные вмешательства были выполнены посредством срединной частичной стернотомии. Объем удаляемых тканей соответствовал видеоторакоскопической операции. Выделяли нижние, верхние отростки вилочковой железы, отделяли боковые поверхности тимуса от медиастинальной плевры, проводили диссекцию клетчатки переднего средостения. После выделения тимуса и окружающей клетчатки края грудины сопоставляли лавсановыми швами. Кожный разрез ушивали; ретростернально, через контрапертуру в рану вводили активный силиконовый дренаж.

Для сравнения результатов операций ВТСТ и СТТ нами проанализированы данные, полученные интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде (табл. 2),

Статистически значимых различий в продолжительности оперативных вмешательств в группах не наблюдалось, при этом ВТСТ в среднем занимали в 1,06 раза меньше времени. Средняя кровопотеря при ВТСТ не превысила 100 мл и оказалась в 1,73 раза меньше, чем при проведении СТТ, что было статистически значимым отличием (p<0,05). Объем удаленной вилочковой железы в составе макропрепарата в среднем незначительно превысил 60 мл в обеих группах, не составив статистически значимых различий между группами (p>0,05).

Доля осложнений в группе ВТСТ оказалась на 73,8% меньше, чем группе СТТ. Однако, несмотря на разницу в относительном выражении, различия в частоте осложнений оказались статистически незначимыми (p>0,05). В исследуемой группе было отмечено 3 (10,7%) случая осложнений, в том числе в 1 (3,6%) случае значимое интраоперационное кровотечение, которое было остановлено при сохранении торакоскопического доступа; у 1 (3,6%) пациента потребовалось проведение продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) сроком более 48 ч после операции; в 1 (3,6%) случае зафиксировано развитие послеоперационной пневмонии, разрешившейся на фоне проведения консервативной терапии. После ВТСТ случаев развития послеоперационного миастенического криза (у пациентов с миастенией) и признаков пареза диафрагмальных нервов не отмечено. В контрольной СТТ осложнения были зафиксированы у 8 (18,6%) пациентов. В 1 (2,3%) случае интраоперационно возникло значимое кровотечение, которое было успешно устранено. Продленная ИВЛ в раннем послеоперационном периоде потребовалась 3 (6,9%) пациентам. В 1 (2,3%) случае в раннем послеоперационном периоде (на 3-и сутки после операции) было зафиксировано развитие миастеничекого криза, потребовавшего проведения реинтубации и расширенной медикаментозной поддержки. У 2 (4,6%) пациентов развилась клиническая картина послеоперационной пневмонии, которая была купирована консервативно. В 1 (2,3%) случае в послеоперационном периоде отмечен временный послеоперационный парез левого диафрагмального нерва, проявившийся релаксацией левого купола диафрагмы, разрешившийся на фоне проведения консервативной терапии.

При выполнении ВТСТ в 1 (3,6%) случае потребовалась конверсия доступа в стернотомный в связи с тем, что трудности при диссекции вилочковой железы не позволяли производить дальнейшего безопасного выделения сосудистых и нервных структур. Летальных исходов периоперационно и при динамическом наблюдении не отмечено ни в одной из исследуемых групп.

Сроки пребывания пациентов в реанимационном отделении в среднем были незначительно меньше в исследуемой группе (в 1,17 раза), но при статистическом анализе не продемонстрировали значимых различий (p>0,05). Однако потребность в парентеральном обезболивании ненаркотическими анальгетиками в группе ВТСТ оказалась в 1,35 раза менее продолжительной, чем в группе СТТ, что составило статистически значимую разницу (p<0,05). Средние сроки дренирования плевральной полости и количество выделившегося отделяемого по дренажу были незначительно и статистически незначимо меньше после выполнения ВТСТ (в 1,06 и 1,04 раза соответственно). Длительность госпитализации после ВТСТ была статистически значимо (p<0,05), в 1,38 раза меньше, чем после СТТ.

Послеоперационное патоморфологическое исследование удаленных макропрепаратов показало наличие опухолевидного образования в 67,9% случаев в группе ВТСТ, а также в 65,1% случаев — в группе СТТ (табл. 3).

Доброкачественная патология тимуса была выявлена в исследуемой группе в 92,9% случаев, в контрольной — в 93,0% случаев (p>0,05). Во всех 5 случаях обнаружения злокачественных тимом, по данным гистологического исследования, имела место микроскопическая инвазия капсулы вилочковой железы, что соответствовало II степени инвазии по классификации Masaoka, которая не могла быть обнаружена во время предоперационной топической диагностики. Случаев макроскопической инвазии капсулы тимуса не отмечено. Также во всех макропрепаратах злокачественной тимомы в краях резекции наличия опухолевых клеток не выявлено.

У 49 пациентов, которым оперативное вмешательство выполнялось по поводу миастении, через 1 год после операции была проведена оценка отдаленных результатов с точки зрения изменения характера течения основного заболевания (табл. 4).

В группе ВТСТ полная ремиссия после операции без поддерживающей медикаментозной терапии была достигнута в 21,1% случаев, в контрольной группе — в 16,7% случаев (p>0,05). В целом течение миастении улучшилось у 94,7% пациентов в исследуемой группе и у 93,3% пациентов в контрольной гуппе (p>0,05). Случаев ухудшения течения заболевания после оперативного вмешательства не было отмечено ни в одной из групп.

При динамическом наблюдении рецидивов новообразований вилочковой железы также не отмечено ни в одной из групп. Средний срок наблюдения составил 3,3±4,1 года.

Внедрение минимально инвазивных технологий в хирургию вилочковой железы преследовало сразу несколько целей — наравне с привнесением стандартных для данных методик преимуществ (уменьшение интраоперационной кровопотери, послеоперационного болевого синдрома, снижение сроков активизации и реабилитации пациентов) отмечалось снижение частоты развития специфических для заболеваний тимуса (например, миастении) послеоперационных осложнений и состояний. В настоящее время для тимэктомии разработано несколько подходов с применением эндовидеохирургических технологий, при этом наиболее часто применяется методика видеоторакоскопического доступа.

В данной работе мы изучили результаты выполнения 71 тимэктомии у пациентов с новообразованиями тимуса и миастенией. В исследуемой группе 28 пациентам операции были выполнены по методике ВТСТ; 42 пациентам контрольной группы операции выполнены по методике СТТ.

Результаты показали, что применение видеоторакоскопического доступа не сказывается на средней продолжительности оперативного вмешательства и сроке послеоперационного пребывания в реанимационном отделении, но статистически значимо уменьшает интраоперационную кровопотерю, сроки парентерального обезболивания и среднюю продолжительность госпитализации. Частота осложнений после ВТСТ и СТТ не имела статистически значимых различий между группами, хотя после ВТСТ она оказалась в 1,74 ниже. Рецидивов новообразований не отмечено ни в одном из наблюдений, а клиническая эффективность операции у пациентов, страдавших миастенией, оказалась сравнимой для обеих групп.

Следует отметить, что вышеприведенные результаты позволяют характеризовать ВТСТ как технически выполнимую, безопасную и эффективную методику оперативного вмешательства, которая позволяет улучшить показатели течения раннего послеоперационного периода и, в перспективе, может уменьшить риск развития специфических и неспецифических осложнений.

Полученные в ходе нашего исследования данные совпадают с результатами опубликованных исследований. Например, B. Ye и соавт. [19] изучили результаты операций у 262 пациентов с опухолью вилочковой железы I и II степени инвазии по классификации Masaoka: метод ВТСТ применен у 125 пациентов, метод СТТ — у 137 пациентов. Результаты показали статистически высокозначимое уменьшение продолжительности оперативного вмешательства (170 мин против 210 мин; p<0,001), снижение уровня кровопотери (200 мл против 450 мл; p<0,001), сокращение сроков стояния плеврального дренажа (3 сут против 5 сут; p<0,001) и длительности госпитализации (8 сут против 10 сут; p<0,001). В группе ВТСТ конверсия потребовалась в 4 случаях. Частота послеоперационных осложнений в группах статистически значимо не различалась. Отмечено по одному рецидиву заболевания в каждой группе. Z. He и соавт. [20] сравнили исходы 18 ВТСТ (посредством правостороннего доступа) и 15 СТТ у пациентов, страдавших миастенией в ассоциации с опухолью тимуса I или II степени инвазии по классификации Masaoka. Статистически значимые различия были выявлены в продолжительности операции (202,33±53,11 и 141,78±30,74 мин; p=0,001) и уровне средней интраоперационной кровопотери (98,67±62,78 мл против 225,00±101,82 мл; p<0,001). Осложнения зафиксированы в 26,7% случаев после ВТСТ и в 33,3% случаев — после СТТ, что не составило статистически значимой разницы (p=0,972). Рецидивов заболевания не отмечено ни в одной из групп. Авторы также отмечают, что в отдаленном послеоперационном периоде после ВТСТ отмечалась более высокая частота полной стабильной ремиссии симптомов миастении.

По данным A. Xie и соавт. [21], проанализировавших 14 сравнительных исследований (1061 пациент) с применением ВТСТ в 540 случаях и открытого доступа в 521 случае (СТТ у 474 пациентов и торакотомный доступ у 47 пациентов). В среднем при ВТСТ отмечено снижение уровня кровопотери (131,8 мл против 340,5 мл), сокращение сроков госпитализации (7,0 сут против 9,8 сут), уменьшение частоты послеоперационной пневмонии (1,9% против 4,1%). Частота конверсии видеоторакоскопического доступа в открытый составила 3,1%. Отдаленные результаты ВТСТ были как минимум не хуже, чем после открытых вмешательств.

Тимэктомия посредством видеоторакоскопического доступа представляет собой технически выполнимое, эффективное и безопасное оперативное вмешательство у пациентов с миастенией и/или опухолями тимуса, не имеющими признаков макроскопической инвазии капсулы. Данное вмешательство позволяет улучшить ряд периоперационных показателей по сравнению с операциями, проводимыми из стернотомного доступа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Курганов Игорь Алексеевич — к.м.н., доц. каф. эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: ikurganov@rambler.ru

Панченков Дмитрий Николаевич — д.м.н., проф., зав. лаб. минимально инвазивной хирургии НИМСИ ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Богданов Дмитрий Юрьевич — д.м.н., проф. каф. эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Емельянов Сергей Иванович — д.м.н., проф., зав. каф. эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Иванов Юрий Викторович – д.м.н., проф., зав. хир. отд. ФГБУ ФНКЦ ФМБА России

Хабаров Юрий Алексеевич — к.м.н., врач-торакальный хирург ФГБУ ФНКЦ ФМБА России

Уразовский Николай Юрьевич — к.м.н., врач-торакальный хирург ФГБУ ФНКЦ ФМБА России