Рак желудка (РЖ) остается одним из самых частых онкологических заболеваний в мире с высокой летальностью (954 тыс. в 2015 г.) [1].

Несмотря на успехи, достигнутые в периоперационной химиотерапии, хирургическое лечение остается основным и потенциально радикальным методом.

Цель хирургического лечения — радикальное удаление опухоли (R0) [2, 3].Согласно японским рекомендациям по лечению больных раком желудка 4-го издания [3], местно-распространенные формы опухоли (≥T2N0) проксимальной локализации требуют выполнения радикальной гастрэктомии с D2-лимфодиссекцией.

Лапароскопические вмешательства при ранних формах РЖ активно применяются в странах Восточной Азии, внедряются в странах Западной и Восточной Европы. В японских рекомендациях по лечению больных раком желудка 4-го издания [3] лапароскопические операции являются стандартом при лечении раннего РЖ.

Несмотря на то что первые успешные операции методом лапароскопической гастрэктомии были выполнены в конце 90-х годов XX века — Azagra в Европе, I. Uyama в Восточной Азии, В.П. Сажиным в РФ, такие операции до настоящего времени не стали стандартом при лечении РЖ как в нашей стране, так и в мире [4—6].

На сегодняшний день опубликован ряд работ, демонстрирующих безопасность выполнения подобных вмешательств. Однако данные исследования в основном концентрируются в странах Восточной Азии, имеют ретроспективный анализ и большой диапазон характеристик интраоперационного и послеоперационного периодов [7—9].

Взгляд на целесообразность выполнения лапароскопической гастрэктомии пациентам с местно-распространенными формами РЖ остается противоречивым. На сегодняшний день не существует объективных доказательных данных безопасности онкологической целесообразности выполнения лапароскопической гастрэктомии у таких больных. Начаты некоторые крупные проспективные рандомизированные исследования по этой проблеме.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность лапароскопических гастрэктомий у больных местно-распространенными формами РЖ.

В Московском клиническом научно-практическом центре в период с января 2014 г. по июнь 2017 г. выполнены 194 радикальных лапароскопических вмешательства при РЖ и раке кардиоэзофагеального перехода. За указанный период времени выполнены 84 вмешательства в объеме лапароскопической гастрэктомии с D2-лимфодиссекцией. Мы исключили из анализа пациентов, которым на I этапе проводилась химиотерапия, а также пациентов, которым выполнялись расширенные вмешательства с резекцией нижней трети пищевода и медиастинальной лимфодиссекцией. Таким образом, мы провели ретроспективный анализ ведения 53 пациентов с местно-распространенными формами РЖ (≥T2N0), которым, согласно японским рекомендациям 4-го издания [3], было показано выполнение гастрэктомии с D2-лимфодиссекцией. Первичной точкой исследования явилось количество послеоперационных осложнений по классификации Clavien—Dindo, которые возникли в течение первых 30 дней после оперативного вмешательства. Вторичными точками исследования стали характеристики интраоперационного периода: объем кровопотери, длительность операции, частота конверсий; патоморфологические характеристики: количество операций в объеме R0, среднее количество удаленных лимфатических узлов и некоторые другие.

Лапароскопическая операция выполнялась под комбинированным эндотрахеальным наркозом из «французской» позиции. Через небольшой прокол, выполненный с помощью иглы Вереша, инсуффлировался СО₂ до достижения внутрибрюшного давления 12—14 мм рт.ст. Мы использовали веерообразную V-shaped установку троакаров: в правом мезогастрии и правом подреберье 10 и 5 мм соответственно; в левом мезогастрии и левом подреберье 12 и 10 мм соответственно.

Во всех случаях мы выполняли удаление желудка с окружающими лимфатическими тканями и сальником единым комплексом (enblock), путем последовательного выполнения мобилизационных этапов. Операция начиналась с выполнения частичной или тотальной оментэктомии (при опухолях >T2N0). Далее мы выходили на основание левых желудочно-сальниковых сосудов, которые клипировались и пересекались после отхождения питающих сосудов к нижнему полюсу селезенки. Спленэктомию выполняли при опухолях, располагающихся по большой кривизне, с признаками инвазии за серозную оболочку или при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов 4sb группы. В остальных случаях старались выполнить спленосохранные вмешательства. Наиболее напряженным и трудоемким этапом была лимфодиссекция в воротах селезенки с прецизионным удалением передней группы лимфатических узлов 10-й группы единым блоком. Следующим этапом после мобилизации головки поджелудочной железы, четкой визуализации нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки (ДПК) и передней верхней панкреатодуоденальной вены мы выходили на основание правых желудочно-сальниковых сосудов, которые раздельно клипировались и пересекались у основания. При подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов 6-й группы мы выполняли лимфодиссекцию 1—4-й группы. ДПК пересекались на 2 см ниже привратника линейным сшивающим аппаратом, поворотной кассетой диаметром 60 мм, дополнительно перитонизировали культю монофиламентной нерассасывающейся нитью. Далее выполняли стандартную лимфодиссекцию латерально-медиальным доступом от собственной печеночной артерии (12а), вдоль общей печеночной (8), чревного ствола (9), селезеночной артерии (11), с пересечением левой желудочной артерии (7) у основания. При наличии основных или добавочных артерий к левой доле печени они сохранялись на протяжении. Далее выполнялась мобилизация кардиоэзофагеального перехода, сагиттальная диафрагмотомия ниже диафрагмальной вены. После мобилизации абдоминального отдела пищевода выполняли его пересечение линейным сшивающим аппаратом, поворотной кассетой 60 мм.

Реконструктивный этап во всех случаях выполняли по Ру. Полностью лапароскопически выполнено 8 операций, лапароскопически-ассистированно — 45 операций. При лапароскопически-ассистированном варианте выполнения операции для извлечения препарата и формирования петли достаточной длины (60 см) выполнялась минилапаротомия до 5 см по срединной линии с установкой вунд-протектора (wound-protector). Межкишечный анастомоз выполнялся экстракорпорально по методике бок в бок линейным сшивающим аппаратом 45 мм с ручным ушиванием окна. Эзофагоеюноанастомоз формировался интракорпорально с помощью циркулярного сшивающего или линейного сшивающего аппарата.

Проведен ретроспективный анализ ведения 53 пациентов, оперированных методом лапароскопической гастрэктомии с D2-лимфодиссекцией на I этапе лечения в период с января 2014 г. по июнь 2017 г. Прооперированы 29 мужчин и 24 женщины. Средний возраст пациентов составил 65 лет (от 39 до 83 лет). Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 27 кг/м² (от 18 до 41 кг/м²) (табл. 1).

Оперативные вмешательства у всех пациентов выполнены лапароскопически: лапароскопически-ассистированно (45 операций) и полностью лапароскопически (8 операций). Серьезных интраоперационных осложнений, потребовавших конверсии доступа, не возникло ни в одном случае. Среднее время операции 411 мин (от 250 до 790 мин), средняя кровопотеря 117 мл (от 30 до 600 мл), средняя длительность пребывания в стационаре составила16,5 (от 6 до 120) койко-дня. Послеоперационные осложнения (I—IV степени по классификации Clavien—Dindo) диагностированы у 20 (37,7%) пациентов. Осложнения, потребовавшие инвазивных манипуляций (IIIa—IV степени), диагностированы у 11 (20,6%) пациентов.

Подробная характеристика осложнений представлена в табл. 2.

Реконструктивный этап мы выполняли во всех случаях сформированием петли по Ру; с помощью циркулярного сшивающего аппарата OrVil 25 мм (n=28) и 21 мм (n=2); в 2 случаях выполнили реконструктивный этап двухрядным узловым интракорпоральным швом; анастомоз с помощью линейного сшивающего аппарата выполнили в 21 случае.

Все операции выполнены в объеме R0. Среднее количество удаленных лимфатических узлов — 28,7.Распределение по стадиям представлено в табл. 3.

Количество вмешательств при РЖ, выполняемых лапароскопически, увеличивается. Они являются стандартом при ранних формах РЖ в странах Восточной Азии [3] и перспективной альтернативой открытым операциям при местно-распространенных формах [10]. Однако выполнение гастрэктомий лапароскопическим доступом представляет больший риск по сравнению с резекционными вмешательствами на желудке. Это связано прежде всего с трудностями реконструктивного этапа, риском несостоятельности эзофагоеюноанастомоза, а также техническими особенностями при выполнении мобилизационного этапа с D2-лимфодиссекцией единым блоком.

Цель настоящего исследования — оценить безопасность и эффективность стандартной лапароскопической гастрэктомии с D2-лимфодиссекцией у больных местно-распространенными формами РЖ.

В нашем анализе 45 операций были выполнены лапароскопически-ассистированно (т.е. с выкраиванием петли по Ру и формированием межкишечного анастомоза экстракорпорально через минилапаротомный доступ до 5 см) и 8 — полностью лапароскопически. Серьезных интраоперационных осложнений, потребовавших конверсии доступа, не возникло ни в одном случае.

В 47 (86,7%) случаях мы выполнили спленосберегающие вмешательства с лимфодиссекцией 10-й группы. В проспективном мультицентровом рандомизированном исследовании JCOG0110 [11] было показано, что спленосберегающие вмешательства не только не ухудшают отдаленного онкологического результата, но и уменьшают количество послеоперационных осложнений. Мы рутинно выполняем спленосохранные вмешательства, за исключением опухолей, локализующихся по большой кривизне и с подозрением на метастазы 4sb группы, при которых преимущества спленосберегающих вмешательств еще не выявлены. Выполнение лимфодиссекции в воротах селезенки является наиболее трудным этапом, сопряженным с высоким риском осложнений.

Среднее время операции составило 411 мин. С отработанностью методики, приобретением опыта и слаженности в работе бригады среднее время удалось снизить до 349 мин при выполнении последних 15 операций. Следует подчеркнуть, что это незначительно превышает необходимые временные затраты, требуемые для традиционного вмешательства.

Средняя кровопотеря составила около 117 мл, что является преимуществом миниинвазивных вмешательств по сравнению с открытыми операциями, при этом профузных кровотечений, потребовавших конверсии, не возникло ни в одном случае.

Общее количество послеоперационных осложнений II—V степени по Clavien—Dindo — 20 (37,7%). При этом «большие» осложнения, потребовавшие инвазивных манипуляций, возникли у 11 (20,6%) пациентов, у 7 из них осложнения были успешно купированы пункционно-дренажным способом и манипуляциями под УЗ-контролем. В 4 случаях пришлось прибегнуть к повторным вмешательствам. У 1 пациента возникло внутрибрюшное кровотечение, связанное с разрывом селезенки, что потребовало выполнения лапаротомии, спленэктомии; в другом случае у пациента обнаружилась несостоятельность культи ДПК и, несмотря на лечение пункционно-дренажным методом, возникло аррозивное кровотечение, потребовавшее выполнения экстренной лапаротомии. В послеоперационном периоде у пациента развились явления полиорганной недостаточности (IVb), проведено длительное лечение, и пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 44-й день пребывания в стационаре. В 2 случаях выполнена релапароскопия по поводу несостоятельности эзофагоеюноанастомоза, включая ревизию и адекватное дренирование зоны несостоятельности.

Несостоятельность культи ДПК, потенциально фатальное осложнение возникли у 1 пациента. В настоящее время мы рутинно выполняем дополнительную перитонизацию культи ДПК непрерывным швом нерассасывающимся материалом, что позволяет избежать подобных осложнений.

Несостоятельность эзофагоеюноанастомоза — наиболее опасное осложнение при выполнении гастрэктомии. В нашем анализе мы 4 раза (7,5% случаев) столкнулись с этим грозным осложнением и подробно проанализировали все случаи несостоятельности. Только в одном случае она возникла после выполнения анастомоза линейным аппаратом с ручным ушиванием окна, во всех остальных случаях она возникла при формировании анастомоза циркулярным аппаратом, в одном случае — даже после дополнительного прошивания узловыми швами. На наш взгляд, при выполнении стандартной гастрэктомии, т. е. без формирования «высоких» анастомозов, методом выбора является линейный сшивающий аппарат, либо с формированием функционального анастомоза конец в конец, либо overlap-техника.

Все операции выполнены с учетом основных онкологических принципов в объеме R0, с адекватной лимфаденэктомией в объеме D2, единым блоком, без непосредственного контакта с опухолью (no-touch-техника). Среднее количество удаленных лимфатических узлов — 28,7, что соответствует необходимым критериям адекватности D2-лимфодиссекции. Однако количество удаленных лимфатических узлов варьировало от 11 до 58, по нашему мнению, это свидетельствует об отсутствии стандартизации исследования патоморфологического материала при выполнении первых 30 операций.

Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, данные носят ретроспективный анализ и основаны на опыте одного центра. Во-вторых, для активного внедрения в клиническую практику необходимы проспективные рандомизированные исследования по сравнению лапароскопических вмешательств с открытыми операциями. В-третьих, данная работа не позволяет оценить онкологическую целесообразность подобных вмешательств, так как период наблюдения за пациентами минимальный.

Наше исследование показывает, что лапароскопическая гастрэктомия сопряжена с высоким риском послеоперационных осложнений и должна выполняться только в специализированных онкологических центрах с большим потоком пациентов, экспертными специалистами, которые прошли кривую обучения по данной операции и могут уверенно и безопасно выполнять ее.

Лапароскопическая гастрэктомия при местно-распространенном раке желудка, выполняемая в специализированных центрах экспертными специалистами, является безопасным и эффективным методом. В целях дальнейшего изучения метода необходимы проспективные мультицентровые исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Хатьков Игорь Евгеньевич — д.м.н., проф., член-корр. РАН, директор Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова; https://orcid.org/0000-0002-4088-8118; e-mail: ihatkov@gmail.com

Израилов Роман Евгеньевич — д.м.н., проф., рук. отд. высокотехнологичной хирургии Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова; https://orcid.org/0000-0001-7254-5411; e-mail: r.izrailov@mknc.ru;

Васнев Олег Сергеевич — д.м.н., зав. хир. отд. Московского клинического центра им. А.С. Логинова; e-mail: o.vasnev@mknc.ru

Поморцев Борис Алексеевич — врач-хирург, асп., Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова; e-mail: b.pomortsev@mknc.ru

Семенов Николай Евгеньевич — врач-хирург, Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова; e-mail: n.semenov@mknc.ru

Быстровская Елена Владимировна — д.м.н., зав. отд. эндоскопии, Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова; e-mail: 3043062@mail.ru

Щадрова Виктория Васильевна — врач лучевой диагностики, Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова; e-mail: v.scchadrova@mknc.ru