Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Козлов Ю.А.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Новожилов В.А.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутский государственный медицинский университет;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Ковальков К.А.

МБУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово

Чубко Д.М.

Краевая детская клиническая больница, Красноярск, Россия

Распутин А.А.

1. Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
2. Иркутский государственный медицинский университет;
3. Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Вебер И.Н.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

Барадиева П.Ж.

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», Иркутск, Россия

Тимофеев А.Д.

ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск, Россия;
ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия

Звонков Д.А.

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия

Елисеев А.В.

Областная детская клиническая больница, Кемерово, Россия

Полуконова Е.В.

МАУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово, Россия;
ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Миниздрава России, Кемерово, Россия

Шароглазов М.М.

Краевая детская больница, Красноярск, Россия

Мультицентровое исследование торакоскопического лечения атрезии пищевода

Авторы:

Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Распутин А.А., Вебер И.Н., Барадиева П.Ж., Тимофеев А.Д., Звонков Д.А., Елисеев А.В., Полуконова Е.В., Шароглазов М.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(1): 24‑33

Просмотров: 305

Загрузок: 3

Как цитировать:

Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Распутин А.А., Вебер И.Н., Барадиева П.Ж., Тимофеев А.Д., Звонков Д.А., Елисеев А.В., Полуконова Е.В., Шароглазов М.М. Мультицентровое исследование торакоскопического лечения атрезии пищевода. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(1):24‑33.
Kozlov IuA, Novozhilov VA, Kovalkov KA, Chubko DM, Rasputin AA, Veber IN, Baradieva PJ, Timofeev AD, Zvonkov DA, Eliseev AV, Polukonova EV, Sharoglazov MM. Thoracoscopic management of esophageal atresia: multicenter research. Endoscopic Surgery. 2018;24(1):24‑33. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201824124-33

?>

Введение

Торакоскопическое лечение врожденной непроходимости пищевода и трахеопищеводной фистулы является одной из передовых операций в детской хирургии. Первое упоминание о применении торакоскопии для коррекции чистой (без свища) эзофагеальной атрезии связано с именами T. Lobe и S. Rothenberg [1]. Через год S. Rothenberg сообщил об успешной реконструкции наиболее частой формы порока, сопровождаемой трахеопищеводной фистулой [2].

Быстрый прогресс минимально инвазивной хирургии, успехи в технологии производства оптических систем и инструментов малого диаметра способствовали распространению торакоскопии при лечении атрезии пищевода (АП). Значительная часть опубликованных сообщений демонстрируют небольшие серии больных, которые не позволяют сформировать общий взгляд на эту процедуру. До сих пор не ясно, может ли эта технология давать оптимальные результаты в госпиталях с незначительным количеством пациентов.

К настоящему времени известно несколько отчетов о лечении детей с эзофагеальной атрезией с использованием минимально инвазивных технологий, которые представляют больше 50 пациентов [3, 4]. И только два исследования из Польши [5] и России [6] сообщают о сериях торакоскопического лечения АП, насчитывающих более 100 больных из одного хирургического госпиталя. Были предприняты исследования лечения пациентов с АП, основывающиеся на данных, представленных из нескольких хирургических центров [7, 8].

Настоящее исследование включает серии пациентов с АП в трех детских больницах Сибирского федерального округа, у которых для лечения применялась торакоскопия. Это первый большой опыт обобщения итогов лечения больных с редкой аномалией пищевода в масштабах Российской Федерации.

В нашей стране подобные исследования мало распространены, главным образом из-за отсутствия кооперации научных школ. Эта исследовательская работа является примером того, как несколько хирургических центров, объединенных общими теоретическими взглядами и практическими подходами, смогли преодолеть разобщенность и достигли феноменальных успехов в лечении одного из самых сложных пороков развития — АП.

Материал и методы

В научном исследовании изучены итоги хирургического лечения 246 больных с АП (табл. 1),

Таблица 1. Участники мультицентрового исследования
оперированных в различных лечебных учреждениях Сибирского федерального округа (Ивано-Матренинская детская клиническая больница (Иркутск, экспертный госпиталь (ЭГ)) — 120 пациентов; областная детская клиническая больница (Кемерово, обучающийся госпиталь (ОГ1)) — 82 пациента, Центр материнства и детства (Красноярск, ОГ2) — 44 пациента). Исследование охватывало 15-летний период, начиная с января 2002 г. и заканчивая июнем 2017 г.

Больные были распределены в две группы: 1-я группа — 126 больных, которым эзофагеальный анастомоз выполнен с помощью торакоскопии; 2-я группа — 120 пациентов, которым пищеводное соустье произведено с использованием торакотомии. Во всех случаях применены единые технологические приемы выполнения торакоскопического анастомоза и рекомендации послеоперационного ведения таких больных, предложенные наблюдателями из ЭГ и контролируемые ими.

Техника выполнения торакоскопического анастомоза пищевода

Хирург располагался с левой стороны от пациента, ассистент — у ножного конца операционного стола. Видеомонитор размещался с правой стороны от больного. Три торакопорта позиционировались V-образно по отношению к углу правой лопатки или, при малых размерах тела ребенка, в ряд. Создавался карботоракс с давлением 4—5 мм рт.ст. и потоком 0,5 л/мин. Всегда был необходим период адаптации газообмена и легочной гемодинамики пациента к изменившимся условиям. Стабилизация наступала через непродолжительное время и позволяла начать хирургическую процедуру. Для поддержания эффективной оксигенации (уровень SpO2 не менее 90%) и содержания СО2 в выдыхаемом воздухе не более 60 мм рт.ст. важно постоянное взаимодействие между хирургом и анестезиологом, смысл которого заключается в регуляции баланса параметров газов — ингалируемого в трахею кислорода и инсуффлируемого в гемиторакс углекислого газа.

Первая (4 мм) канюля вместе с 30° телескопом диаметром 3,9 мм вводилась в плевральную полость под контролем зрения на уровне угла лопатки. Два инструментальных трехмиллиметровых порта помещались в грудную клетку сбоку от предыдущего торакопорта через симметричные разрезы выше и ниже на одно межреберье. Для удобства выполнения манипуляций канюли троакаров фиксировались к коже якорными швами.

Задний листок плевры вскрывался в проекции v. azygos. Сразу за ней идентифицировался дистальный сегмент пищевода, сообщающийся с трахеей свищом. Основным маркером расположения трахеопищеводной фистулы являлся блуждающий нерв. Устье свища выделялось, и производилась его наружная окклюзия с помощью титановых клипс или неабсорбирующихся лигатур. В последнее время мы предпочитаем использовать прошивание трахеопищеводного сообщения полипропиленовой нитью Premilene 5/0 (B. Braun Melsungen AG) или Prolene 5/0 (Ethicon Endo-Surgery). Следующий шаг — пересечение дистального трахеопищеводного свища и мобилизация нижнего отдела пищевода с сохранением питающих сосудов и ветвей блуждающего нерва. Дальнейший этап операции заключался в диссекции проксимального эзофагеального сегмента. С этой целью анестезиолог погружал в оральный сегмент пищевода зонд (Fr8). Появившийся в ране слепой пищеводный конец фиксировался атравматичным зажимом типа duckbill, мобилизовался максимально вверх, просвет его вскрывался ножницами. Основная трудность выделения проксимального пищеводного отрезка заключается в диссекции пищеводно-трахеальной мембраны. Для облегчения мобилизации верхнего сегмента и предупреждения повреждения мембранозной части трахеи использовался «спагетти-маневр», заключающийся в накручивании ткани орального отдела пищевода на конец зажима для удобной диссекции тканей между трахеей и пищеводом. При необходимости производилась мобилизация дистального отрезка до уровня диафрагмы с коагуляцией пищеводных артерий, которые отходят от грудного отдела аорты, без риска нарушения его гемоперфузии. Источником кровоснабжения дистального сегмента пищевода в этих случаях являются артерии, отходящие от восходящей ветви левой желудочной артерии. Наиболее часто использовалась техника наложения анастомоза одиночными швами 6/0 MonoPlus (B. Braun Melsungen AG) или 6/0 PDS-II (Ethicon Endo-Surgery) с экстракорпоральным узловязанием.

Первые швы накладывались на заднюю стенку анастомоза с латеральной стороны. Нити задней стенки преимущественно завязывались внутрь просвета соустья. Тракция за концы нитей ранее наложенных швов облегчала наложение последующих. За зону анастомоза в желудок проводился находящийся в верхнем отрезке пищевода зонд, и затем завершалось формирование соустья между сегментами. Нити передней стенки анастомоза завязывались снаружи. В общей сложности для соединения эзофагеальных сегментов применялось от 10 до 12 швов. Через нижний торакопорт к зоне оперативного вмешательства подводилась дренажная трубка. Торакопорты извлекались из плевральной полости, кожные раны герметизировались с помощью кожных швов.

Послеоперационное ведение пациента базировалось на клинических проявлениях. Экстубация выполнялась после стабилизации респираторного статуса. Кормление через трансанастомотическую трубку начиналось на 3-й послеоперационный день. Контрастное исследование пищевода выполнялось на 7-е сутки. Когда угроза несостоятельности анастомоза и его утечки миновала, пищеводный зонд извлекался и начиналось кормление через рот. В дальнейшем контрастные исследования проводились, если появлялись симптомы стеноза анастомоза. В случае формирования сужения производилось его расширение с помощью гидродилатационного баллона под рентгеноскопическим контролем. Если в послеоперационном периоде появлялся гастроэзофагеальный рефлюкс, устойчивый к консервативной терапии, рассматривалась возможность выполнения антирефлюксной процедуры Ниссена. Аортостернопексия потребовалась у пациентов с клинически значимыми формами трахеомаляции, сопровождающимися цианотическими приступами.

Группа специалистов из ЭГ выполнила сравнительный анализ демографических данных пациентов, сопутствующих заболеваний, интра- и послеоперационных параметров, ближайших и отдаленных результатов операций. Для оценки средних значений в группах использовался U-тест Манна—Уитни (Mann—Whitney U test). Уровнем доверительной значимости принималось значение p<0,05. Для оценки категориальных переменных использовался χ-квадрат тест с поправкой Йетса (Yates corrected Chi-Square test).

Результаты

Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту и весу в момент операции, количеству сопутствующих аномалий (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Сравнение до- и послеоперационных параметров пациентов Примечание. n — число случаев, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, Мean — показатель среднего значения, range — минимальное и максимальное значение параметра, р — уровень доверительной значимости, SD — стандартное отклонение.
Таблица 3. Сравнение групп пациентов по полу, сопутствующей патологии, летальности и осложнениям (1-я группа — торакоскопия; 2-я группа — торакотомия) Примечание: n — число случаев, p — уровень доверительной значимости.
В торакоскопической группе было 15 пациентов с ассоциацией VATER-VACTERL, 14 детей имели сердечные дефекты и 12 — другие врожденные пороки, такие как аномалия почек (5), кишечника (4) и костно-суставной системы (3). В группе торакотомии у 11 пациентов имелась ассоциация VATER-VACTERL, у 12 — сердечные дефекты, у 7 — гидронефроз, у 4 — дуоденальная атрезия и атрезия прямой кишки, а разнообразные варианты костно-суставных аномалий регистрировались у 4 пациентов. Таким образом, соотношение пациентов с АП, которые имели ассоциированные пороки развития, было равным в сравниваемых группах (p=0,992): в 1-й группе — 41/126 (32,54%); во 2-й группе — 38/120 (31,67%). Конверсия в торакотомию произошла у 7 больных — у одного пациента из ЭГ и 6 пациентов из О.Г. Причина конверсий — плохая толерантность к карботораксу у больных, поздно поступивших в госпиталь, и кардиореспираторная нестабильность у пациентов с врожденным пороком сердца.

Непосредственные результаты хирургических операций представлены в табл. 2. Было выявлено различие в длительности операций: средняя продолжительность операции составила 82,97 мин (50—120 мин) в группе торакоскопии и 93,41 мин (60—180 мин) в группе торакотомии с достоверной разницей (p<0,05). Очевидно, что этот факт связан с сокращением времени, которое уходит на выполнение и герметизацию разреза грудной клетки, а также с легкостью конструирования эзофагеального анастомоза под экранным увеличением. Средняя продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после операции составляла 6,61 дня (3—18 дней) в группе видеоассистированных операций и 9,13 дня (3—20 дней) в группе открытого лечения, с достоверной разницей (p<0,05).

Первое кормление в обеих группах проводили по стандартному протоколу лечения. Средняя продолжительность нахождения младенцев в отделении реанимации для новорожденных существенно отличалась в сравниваемых группах. Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и в целом в госпитале сократилась у перенесших эндохирургическую операцию (9,11 дня против 13,40 дня и 23,71 дня против 32,31 дня соответственно; p<0,05).

Ближайшие и отдаленные результаты операций представлены в табл. 3. Общее количество ранних осложнений (несостоятельность анастомоза, стеноз пищеводного соустья, реканализация фистулы) составило 47 (37,30%) в группе торакоскопии и 31 (25,83%) в группе торакотомии (р=0,073).

Детальный анализ послеоперационных неудач показал различные тенденции. Утечка анастомоза в нашем исследовании гораздо реже обнаруживалась в 1-й группе — у 8 (6,35%) пациентов, чем во 2-й группе — у 11 (9,17%) пациентов. Однако стеноз анастомоза регистрировался чаще в 1-й группе — у 33 (26,19%) пациентов, чем во 2-й группе — у 16 (13,33%) пациентов. Рецидив трахеопищеводной фистулы встречался в равной пропорции — у 6 (4,76%) и 4 (3,33%) пациентов в группах торакоскопии и торакотомии соответственно. Все ранние осложнения не носили фатального характера и ими можно было управлять консервативно. В случаях утечки анастомоза производились дренирование заднего средостения и гастростомия, а для коррекции сужения анастомоза использовались баллонная дилатация или бужирование по струне.

Летальность в сравниваемых группах отличалась в сторону уменьшения у пациентов 1-й группы — 6,35% против 10,83% во 2-й группе, однако эта разница не имела статистически достоверного значения (р=0,303). Причина смерти больных была связана не с основным заболеванием — АП, а с сопутствующей патологией (генетические аномалии, пороки развития сердца, массивное внутрижелудочковое кровоизлияние, недоношенность, бактериальный сепсис).

В целом было замечено существенное сокращение послеоперационной несостоятельности и реканализации трахеопищеводного свища при использовании видеоассистированных технологий. Это вполне объяснимо с точки зрения эндоскопической техники, которая включала экранное телевизионное увеличенное изображение высокой четкости, что обеспечивало непревзойденный по качеству детальный обзор структур пищевода. Увеличение частоты стеноза анастомоза объясняется с позиций кривой обучения выполнению торакоскопического эзофагеального анастомоза и становления мануальных навыков.

Отдаленные последствия реконструкции пищевода демонстрировали различную частоту гастроэзофагеального рефлюкса и трахеомаляции в позднем послеоперационном периоде у симптоматичных больных. Фундопликация Ниссена потребовалась 23 (18,25%) пациентам группы торакоскопии и 7 (5,83%) — группы торакотомии. Аортостернопексия произведена у 8 (6,35%) пациентов после видеоассистированного лечения и у 7 (5,83%) — после применения торакотомии.

При отдаленном (от 3 мес до 1 года) наблюдении за пациентами обнаружено различие косметического результата в группах сравнения. У пациентов 1-й группы cледы от стояния торакопортов становились незаметными, у пациентов 2-й группы в подмышечной впадине визуально определялся горизонтальный рубец, свидетельство проведенной торакотомии.

Наблюдение за пациентами в возрасте 1 года и старше продемонстрировало, что среди детей, подвергшихся торакотомии, 24 (20%) страдали скелетно-мышечными деформациями, имели высокую частоту сколиоза (13), деформации грудной клетки (7), крыловидной лопатки (4), при нулевых показателях этих состояний у больных после торакоскопии.

В ходе исследования были сопоставлены данные торакоскопической реконструкции АП, полученные в ЭГ и ОГ (табл. 4).

Таблица 4. Сравнение результатов торакоскопического лечения пациентов в экспертном (ЭГ) и обучающихся (ОГ) госпиталях Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ПИТ — палата интенсивной терапии; n — число случаев; ТПС — трахеопищеводный свищ; P1 — Mann—Whitney U test; P2 — χ2 с поправкой Йетса; Р3 — критерий Фишера.

Средняя длительность торакоскопической процедуры у больных, которым выполнены операции в ЭГ, достоверно отличалась от длительности эндохирургических вмешательств, выполненных в ОГ (71,38 мин против 101,63 мин; р<0,05), демонстрируя кривую обучения новым эндохирургическим операциям. Были обнаружены достоверные различия у больных ЭГ и ОГ в длительности ИВЛ (5,41 дня против 9,0 дня; р<0,05), длительности пребывания в палате интенсивной терапии после выполненной торакоскопии (8,1 дня против 11,6 дня; р<0,05). Очевидно, что сниженный уровень боли позволил сократить использование наркотических анальгетиков и соответственно снизить продолжительность ИВЛ. Существенных различий в длительности госпитализации (22,06 дня против 29,17 дня; р>0,05) у больных ЭГ и ОГ не обнаружено. Мы полагаем, что относительно непродолжительное нахождение пациентов сравниваемых групп в палате реанимации и стационаре связано с быстрым восстановлением функций газообмена и гемодинамики больных после торакоскопических операций.

Обнаружены различия в ранних итогах торакоскопического лечения АП — снижение числа осложнений в экспертной группе. Несостоятельность анастомоза регистрировалась чаще (p>0,05) в ОГ — 5 (10,2%) больных, чем в ЭГ— 3 (3,9%) больных. Сужение анастомоза после торакоскопии встречалось достоверно (р<0,05) чаще в ОГ— 24 (48,98%) пациента, чем в ЭГ — 9 (11,69%) пациентов. Рецидив трахеопищеводной фистулы обнаруживался у равной части пациентов ЭГ и ОГ — 3 (3,9%) против 3 (6,12%); р>0,05. Отличие между ЭГ и ОГ заключалось в числе фундопликаций: в ЭГ — 8 (10,39%), в ОГ — 15 (30,61%); р<0,05. Случаи трахеомаляции были сопоставимы в обеих группах — 5 (6,49%) против 3 (6,12%) соответственно; р>0,05.

Таким образом, использование торакоскопии для лечения АП обеспечивает раннее восстановление пациентов после операции за счет сокращения сроков ИВЛ и длительности пребывания в палате интенсивной терапии. Доводами в пользу видеоассистированного лечения являются снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, летальности и неизменно превосходный косметический результат. Разделение послеоперационных итогов торакоскопических операций в ЭГ и ОГ продемонстрировало проблемы, связанные с обучением детских хирургов новым, минимально инвазивным вмешательствам. Увеличенная длительность видеоассистированных операций и послеоперационного восстановления пациентов, а также рост числа послеоперационных осложнений в ОГ связаны с отставанием мануальных эндохирургических навыков.

Дискуссия

Первый успешный анастомоз пищевода при его атрезии с помощью торакотомии был выполнен C. Haight [9] относительно давно — более 75 лет назад. На протяжении длительного времени операции по поводу АП считались лучшей проверкой мастерства детского хирурга и его мануальных навыков. В 1959 г. Виллис Поттс (Willis Potts) писал: «Чтобы соединить два конца пищевода новорожденного, хирург должен быть так же деликатен и точен, как профессиональный часовщик. Никакая другая операция не дает столько возможностей для проявления его технического мастерства» [10].

Революционным шагом в лечении АП стал минимально инвазивный подход, предпринятый впервые T. Lobe и S. Rothenberg в 1999 г. [1], который позволил конструировать пищеводный анастомоз при помощи торакоскопии. Инновационная концепция эндохирургической коррекции эзофагеального порока развития обеспечила минимальную травму и соответственно быстрое послеоперационное восстановление пациентов.

Несколько лет на рубеже веков (1999—2003) ознаменовались новыми сообщениями об успешном торакоскопическом лечении АП у новорожденных [11—13]. С тех пор минимально инвазивный подход стал более распространенным [14—17]. Анкетирование [18], выполненное в 2013 г. в рамках Международной педиатрической эндохирургической группы (англ.: IPEG), показало дальнейшее распространение торакоскопического подхода в лечении А.П. Более половины из 170 детских хирургов, представляющих 31 страну, заявили, что они предпочитают использовать торакоскопическое лечение А.П. Этот факт демонстрирует, что использование эндохирургической техники не ограничено только хирургами экспертного уровня. На сегодняшний день большое число центров применяют минимально инвазивные методы, и они способны адаптировать и развивать эндохирургический метод лечения АП.

Невзирая на успехи, по-прежнему существует настороженность в отношении физиологического стресса вследствие нагнетания CO2 в плевральную полость и возможной гиперкапнии, ацидоза и церебральной гипоперфузии во время проведения торакоскопии. В этом вопросе консенсус до сих пор не найден. Недавно проведенный анализ [19] торакоскопического и открытого лечения врожденной диафрагмальной грыжи и АП обнаружил значительное увеличение гиперкапнии и ацидоза в группе минимально инвазивной хирургии. Однако другие исследования, выполненные в рамках Европейского союза детских хирургических ассоциаций (англ.: EUPSA) и IPEG, не выявили соответствующих подтверждений [20]. В этих работах измеряли уровень гиперкапнии, ацидоза и церебральной перфузии и не обнаружили достоверной разницы в группах торакоскопического и открытого лечения.

Старт использования торакоскопии для лечения АП в Российской Федерации был взят в Иркутске [3, 21]. В клинике детской хирургии РНИМУ (Москва) торакоскопическую коррекцию АП стали выполнять с 2008 г. [22]. К 2011 г. в этом госпитале торакоскопическим способом были уже оперированы 38 новорожденных, что позволило сохранить собственный пищевод у 35 (92%) детей [23]. В 2015 г. число таких пациентов превысило 100 [6] — это одна из самых больших персональных серий торакоскопического лечения АП в мире. Последующее развитие минимально инвазивной хирургии для коррекции эзофагеальной атрезии в нашей стране замедлилось. Похожая тенденция существует во всем мире. Например, опрос детских хирургов из Бельгии и Люксембурга показал, что торакоскопию используют только 21% опрошенных респондентов [24]. Опрос, проведенный в Великобритании, подтвердил отсутствие повсеместного распространения торакоскопического способа наложения анастомоза пищевода в развитых странах и продемонстрировал, что только 46% участвующих в опросе детских хирургов намереваются использовать торакоскопию в лечении АП [25].

Распространение АП в популяции рожденных живыми младенцев составляет в среднем 1:3000. Добиться концентрации больных с АП возможно двумя способами — путем сосредоточения больных в одном крупном госпитале или посредством централизации лечения пациентов в более мелких по объему госпиталях, объединенных под руководством экспертной группы. Известно 2 серии персональных наблюдений (в Польше и России, о которых мы уже упоминали), проведенных в одном госпитале, которые насчитывают более 100 случаев эзофагеальных анастомозов, выполненных с помощью торакоскопии. В 2015 г. D. Patkowski [5] сообщил о 106, а А.Ю. Разумовский [6] — о 111 новорожденных, которым произведена эндохирургическая коррекция аномалии пищевода. Другие сообщения насчитывали соответственно 51 [4] и 57 [3] торакоскопических операций. Очевидно, что дефицит крупных персональных серий эндохирургического лечения АП обусловлен редкостью аномалии. Несколько групп авторов выполнили мультицентровые исследования. Одно из них было национальным и включало 58 пациентов из 7 хирургических центров в Японии [8], другое — интернациональным и включало 105 пациентов из четырех стран [7]. Представленное в настоящей работе мультицентровое исследование, основанное на данных из трех детских больниц в столицах субъектов Сибирского федерального округа, насчитывает 126 больных с АП, которым выполнены торакоскопические операции.

Важным аргументом в отстаивании преимущества эндохирургических операций является сохранение после них функций органов и систем организма ребенка. В настоящее время опубликованы данные нескольких исследований лечения АП методами открытых и торакоскопических операций, и они носят противоречивый характер. T. Al Tokhais [26] продемонстрировал, что исходы торакоскопического лечения АП сопоставимы с результатами открытого метода лечения. Исследование, проведенное H. Allal [27], убедительно показало снижение частоты несостоятельности и стеноза анастомоза в торакоскопической группе. Метаанализ, сравнивающий торакоскопию и торакотомию в лечении АП, опубликованный в 2012 г. F. Borruto [28], продемонстрировал отсутствие статистически значимого отличия в осложнениях и исходах между двумя методами.

Одним из главных преимуществ минимально инвазивного подхода для коррекции АП является отсутствие у новорожденного большого разреза грудной клетки. Известно, что торакотомия влечет формирование сколиоза и деформацию плечевого пояса в отдаленные сроки наблюдений. Одно из современных исследований [29], сравнивающее детей, у которых выполнены торакотомия и торакоскопия по поводу врожденных аномалий грудной клетки, показало высокую частоту развития сколиоза (54% против 10%) в группе детей с открытой операцией. Авторы также провели детальное измерение асимметрии грудной клетки и установили ее высокую частоту в группе торакотомии. Проведен опрос родителей относительно удовлетворенности косметическим результатом после хирургического лечения. Оценка рубца по шкале «Манчестер» выявила значительную разницу между двумя группами — 7,5 (торакоскопия) против 13,1 (торакотомия) (р<0,001). Полученных данных должно быть достаточно, чтобы стимулировать интерес детских хирургов к выполнению минимально инвазивного лечения АП, позволяющего избежать скелетно-мышечных осложнений торакотомии.

Анализируя итоги исследования нашей серии пациентов с АП, у которых был применен торакоскопический подход, необходимо отметить, что эти результаты были достигнуты хирургами, которые выполняли передовые лапароскопические и торакоскопические техники у новорожденных и младенцев на протяжении 10 лет. В действительности необходим определенный запас специальных хирургических знаний для того, чтобы успешно выполнить эту операцию полностью торакоскопически. Естественно, что существует кривая обучения выполнению торакоскопического анастомоза пищевода. Кроме того, некоторые пациенты, вероятно, не являются идеальными кандидатами для торакоскопии. Операция особенно трудна у новорожденных, чей вес меньше 2 кг, и у младенцев с поздним поступлением, когда легкие уже значительно повреждены в результате аспирации желудочного содержимого и препятствуют эффективному газообмену при нагнетании углекислого газа в гемиторакс.

На наш взгляд, несколько факторов могут влиять на эффективность выполнения анастомоза пищевода: 1) расположение ребенка в положении ротации на ¾ от его горизонтального положения на спине, которое позволяет отдалить легкое и обеспечивает хирургу возможность работать в заднем средостении и предупреждает повреждение паренхимы легкого; 2) непрерывный контакт между хирургом и анестезиологом, который основывается на формировании баланса между эффективным газообменом, формирующимся в результате поступления кислорода через трахеальную канюлю и рабочим пространством внутри грудной клетки, образующимся под воздействием углекислого газа, который вводится через торакоскопическую канюлю; 3) использование экстракорпоральной техники узловязания — более простой и эффективной в условиях ограниченного рабочего пространства грудной клетки, чем интракорпоральный способ завязывания нитей.

Таким образом, минимально инвазивное лечение АП является одним из сложных в детской хирургии и остается трудной проблемой для большинства хирургических центров, в основном из-за сложности освоения технологий видеоассистированных операций у новорожденных и недоношенных детей. В целом, как свидетельствует научная литература по этой проблеме, результаты торакоскопической реконструкции АП могут конкурировать с результатами открытого лечения [14, 17, 27]. Итоги мультицентрового исследования демонстрируют, что торакоскопический подход в лечении АП является безопасным и эффективным при использовании стандартизированной схемы лечения. Преимущества эндохирургического подхода, установленные в исследовании, заключаются в сокращении времени операции, быстром послеоперационном восстановлении пациентов, лучшем косметическом результате и предотвращении таких осложнений, как деформация грудной клетки. Однако необходимы рандомизированные исследования, чтобы продемонстрировать, что это действительно лучший выбор по сравнению с открытой хирургией. Дальнейшее усовершенствование инструментов и механических сшивающих устройств позволит в скором будущем достигнуть оптимального результата в лечении А.П. Именно посредством этих усовершенствований можно будет улучшить технику операций и выполнять торакоскопические вмешательства даже у самых маленьких пациентов.

Заключение

С точки зрения уровня боли, косметического эффекта и скелетно-мышечных осложнений относительно выгоды торакоскопии по сравнению с торакотомией существует мало сомнений. Однако принять этот подход как «золотой стандарт» в лечении АП пока невозможно, по крайней мере на протяжении ближайших лет. В основном это связано с тем, что торакоскопическое лечение эзофагеальной аномалии сконцентрировано в руках немногих специалистов из лучших хирургических центров, которые используют торакоскопию в качестве рутинного метода на протяжении длительного времени. Не стоит забывать, что смысл «золотого стандарта» лечения АП заключается в создании хорошего анастомоза и наилучших показателях выживания пациентов, меньшем числе осложнений и лучшем качестве жизни, а не просто в возможности использования минимально агрессивной техники. К сожалению, преимущества нового подхода трудно оценить объективно из-за низкой распространенности порока развития. Поэтому мультицентровые клинические исследования, выполненные под эгидой экспертного центра, могут представить доказательства преимуществ торакоскопии. Возможно, что минимально инвазивная хирургия станет в скором времени «золотым стандартом» лечения АП, но в настоящий момент идет накопление доказательных данных и совершенствование кривых обучения торакоскопическим операциям, что в будущем позволит добиться повсеместного улучшения их результатов и приближения к результатам операций, выполненных с помощью торакотомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Козлов Юрий Андреевич — д.м.н., профессор кафедры детской хирургии ИГМУ, заведующий отделением детской хирургии;

e-mail: yuriherz@hotmail.com; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2313-897X

Ковальков Константин Анатольевич — заместитель директора по хирургической службе; e-mail: kkovalkov@mail.ru;

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6126-4198

Новожилов Владимир Александрович — д.м.н., заведующий, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ;

e-mail: novozhilov@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9309-6691

Распутин Андрей Александрович — детский хирург; e-mail: arasputin@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5690-790X

Чубко Давид Марленович — заведующий отделением детской хирургии; e-mail: chubko.73@mail.ru;

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2269-945X

Вебер Ирина Николаевна — доцент кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ, Иркутск, ул. Советская, 57, 664009;

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3960-3418

Барадиева Полина Жамцарановна — детский хирург; e-mail: p.baradieva@icloud.com; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5463-6763

Звонков Денис Андреевич — детский хирург; e-mail: denis.zvonkov@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7167-2520

Тимофеев Андрей Дмитриевич — детский хирург; e-mail: tim.doctor@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7212-5230

Елисеев Александр Викторович — к.м.н., заведующий отделением детской хирургии; e-mail: kkovalkov@mail.ru;

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9547-7781

Полуконова Евгения Валерьевна — детский хирург; e-mail: kkovalkov@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8797-4809

Шароглазов Михаил Михайлович — детский хирург; e-mail: chubko.73@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8988-7669

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail