Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Халидов О.Х.

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия;
ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ, Москва, Россия

Гудков А.Н.

ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ, Москва, Россия

Джаджиев А.Б.

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия;
ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ, Москва, Россия

Дмитриенко Г.П.

ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ, Москва, Россия

Фомин В.С.

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

Редкое наблюдение гигантского трихобезоара желудка с успешным применением малоинвазивных технологий

Авторы:

Халидов О.Х., Гудков А.Н., Джаджиев А.Б., Дмитриенко Г.П., Фомин В.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(4): 57‑61

Просмотров: 4127

Загрузок: 30

Как цитировать:

Халидов О.Х., Гудков А.Н., Джаджиев А.Б., Дмитриенко Г.П., Фомин В.С. Редкое наблюдение гигантского трихобезоара желудка с успешным применением малоинвазивных технологий. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(4):57‑61.
Khalidov OKh, Gudkov AN, Djadjiev AB, Dmitrienko GP, Fomin VS. Unusual case of giant trichobezoar of the stomach treated successfully with the use of miniinvasive techniques. Endoscopic Surgery. 2017;23(4):57‑61. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201723457-61

?>

Введение

Безоары желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются патологией, крайне редко встречающейся в практической деятельности хирурга. По своему происхождению безоары подразделяются на фито-, стибо (себо)-, трихобезоары, а также инородные тела органического (смола, гудрон, минерализация сгустка крови в просвете желудка) или эмбрионального происхождения [1, 2]. При этом наиболее частой находкой следует считать фитобезоары (до 70—75% наблюдений), которые, как правило, отмечаются в общей популяции, в то время как трихобезоары, представляющие конгломерат волос и пищевых масс, являются следствием трихотилломании и регистрируются чаще всего у контингента с эмоциональной лабильностью, а также вялотекущей шизофренией [1, 3—6]. В случае трихотилломании трихофагия выявляется у 1/3 пациентов, а риск формирования конгломератов и развития осложнений в виде непроходимости, перфорации органа встречается с частотой, не превышающей 0,064% [3]. Как правило, данная патология чаще встречается у лиц женского пола, имеющих непреодолимое желание кусать (прикусывать) и проглатывать собственные волосы. Постепенно в желудке формируются различные по размерам и плотности конгломераты из переплетенных волос и пищевых масс, достигая консистенции войлока [1].

По сводным данным, к 1991 г. в мировой печати зарегистрировано около 400 описаний трихобезоаров желудочной локализации [7], а в Рub Мed на февраль 2017 г. выявлено чуть более 1300 литературных ссылок, причем сочетание терминов «gastrictrichobezoar» и «Rapunzelsyndrome» (крайний вариант трихобезоаров ЖКТ) зарегистрировано лишь в 106 литературных источниках.

Для освещения проблемы инородных тел ЖКТ к описаниям этой редкости, если не сказать казуистичности патологии, добавим выразительный пример гигантского трихобезоара желудка у молодой женщины 24 лет.

Клинический пример

Больная С., 24 лет, обратилась 14.06.16 в плановом порядке в хирургическую клинику ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева с жалобами на тяжесть в эпигастральной области, диспепсию, чувство быстрого насыщения. Вышеописанные жалобы отмечаются больной в течение 3—4 мес. Амбулаторно выполнялась фиброгастродуоденоскопия от 31.05.16, при этом в просвете желудка выявлен трихобезоар до 20 см в длину, занимающий практически весь просвет органа и состоящий из волос и пищевых масс (рис. 1),

Рис. 1. а, б. Эндоскопическое фото трихобезоара в просвете желудка.
при инструментальной пальпации показавший рыхлую консистенцию. Принято решение о стационарном лечении и эндоскопической экстракции инородного тела.

При объективном осмотре: пациентка удовлетворительного питания, правильного телосложения. Эмоционально лабильна. Гемодинамических и дыхательных расстройств не отмечено. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный, патологические объемные образования не пальпируются. Больная амбулаторно на догоспитальном этапе консультирована психиатром: органической патологии не выявлено, картина истероидного типа личности с выраженной эмоциональной лабильностью. В клиническом анализе крови имелись признаки гипохромной анемии легкой степени (Hb крови 107 г/л, RBC 4,12×1012/л, цветовой показатель 0,78).

С учетом находок больная подготовлена к эндоскопической экстракции инородного тела. Эзофагогастродуоденоскопия от 15.06.16: практически весь просвет желудка занимает трихобезоар размерами 18,0×5,0×5,5 см, состоящий снаружи из множества длинных волос с включениями пищевых масс. Слизистая желудка пятнисто гиперемирована. По гибкому эндоскопу установлен овертьюб в пищевод, с целью протекции ротоглотки и пищевода. Через рабочий канал эндоскопа проведен двухлапковый захват для удаления инородных тел. Предприняты попытки фрагментации трихобезоара различными инструментами и различными способами — без достижения результата. При более глубоком инструментальном захвате и пальпации безоара инструментом отмечается его крайне плотная консистенция на глубине около 1,0 см от поверхности на всем его протяжении, в связи с чем, учитывая размеры образования и невозможность его внутрипросветного эндоскопического удаления, исследование прекращено.

Принимая во внимание невозможность эндоскопической экстракции, больной предложено оперативное удаление инородного тела с применением видеолапароскопических технологий. Лапароскопия брюшной полости от 16.06.16: желудок на всем протяжении увеличен, при пальпации определяется плотное, смещаемое образование, занимающее до 75—80% объема полости органа. По большой кривизне выполнена гастротомия длинной до 5—6 см, в полости желудка определяется инородное тело в виде слепка органа, состоящее из волос и пищевых масс, каменистой плотности в глубине и рыхлое по периферии. Инородное тело помещено в эндоконтейнер, последний удален из брюшной полости через минилапаротомный (4 см) разрез в области оптического троакара. Гастростомическое отверстие ушито двухрядным атравматическим интракорпоральным швом (викрил 2/0), брюшная полость санирована, дренирована в подпеченочном пространстве. Десуффляция. Швы троакарных ран. Макропрепарат представлен конгломератом из волос с пищевыми массами, каменистой плотности до суконного валика в глубине конгломерата, с участками размягчения на периферии, размером 18,0×6,0× 6,5 см (рис. 2)

Рис. 2. Удаленный макропрепарат — трихобезоар желудка.
с запахом брожения. Масса удаленного конгломерата чуть более 1,5 кг.

Течение послеоперационного периода гладкое, ранняя активизация пациентки. Дренаж удален на 2-е сутки после операции. Выписана на 5-е сутки на амбулаторное долечивание. Швы сняты на 10-е сутки, заживление троакарных ран и минилапаротомного доступа perprima.

Осмотр через полгода: больная удовлетворительного питания, жалоб не предъявляет, выздоровление. При эндоскопическом исследовании в полости желудка инородные тела не определяются.

Обсуждение

Безоарами следует считать инородные тела, образующиеся при попадании в желудок неперевариваемых компонентов пищи, инородных (органических) тел, накапливающихся в просвете органа с формированием конгломерата тех или иных размеров [1, 8]. Имеется не одна версия происхождения термина «безоар». По первой — это название породы горных козлов безоаров, в желудке которых часто находят пищевые (безоарные) камни [8]. Другая версия связана с арабским словом badzher или персидским panzehr, обозначающими противоядие [4]. Так назывались плотные, округлой формы отложения, как правило, различные по химическому составу, образовавшиеся в кишечнике жвачных животных, в особенности у некоторых парод диких коз и газелей. В древности таким конгломератам органической природы отводилась значимая роль в профилактике отравлений, в том числе в способности активно поглощать соединения мышьяка, а также ряд целебных свойств в лечении различных болезней мочевого пузыря, эпилепсии, в профилактике трудных родов и т. д. [1, 4, 9].

По классификации Ш.А. Гулордавы и А.С. Кофкина [10] у людей безоары желудка и кишечника подразделяются на подгруппы.

1. Фитобезоары — имеют растительное происхождение, возникают в результате употребления в пищу больших количеств хурмы, дикой груши, кедровых орехов и ряда других растительных продуктов (основу которых составляет растительная клетчатка), слабо подвергающихся химической обработке желудочным соком.

2. Трихобезоары — образуются вследствие заглатывания волос, регистрируется преимущественно у женщин и девочек, имеющих привычку жевать волосы.

3. Стибо (себо)безоары имеют животное происхождение, образуются в желудке под воздействием холодной воды после приема большого количества животного жира.

4. Безоары органического происхождения — формируются при заглатывании смолистых веществ: лаков, смол, гудрона, а также при минерализации сгустка крови в просвете желудка (гематобезоары).

5. Безоары эмбрионального происхождения — производные дермоидной кисты желудка. К этой группе относятся и мекониевые камни.

6. Полибезоары — смешанного происхождения, возникают после травматического попадания инородных предметов в полость ЖКТ, в том числе при осколочных ранениях брюшной полости.

Первый случай описания трихобезоара в медицинской литературе принадлежит Baudamant (1779), обнаружившему перфорацию желудка и перитонит на аутопсии у пациента с инородным телом, содержащим волосы, а бессимптомное «носительство» трихобезоара у человека впервые описано при секционной находке Swain в 1854 г. [6, 11, 12]. Причиной ретракции в желудке пищевого комка вперемешку с волосами является неспособность соляной кислоты переварить эту субстанцию, а гладкая поверхность проглоченных волос не позволяет активно, пропульсивно перемещать данный конгломерат в дистальном направлении, что приводит к его «оседанию» в просвете органа с постепенным увеличением размеров и ростом в течение длительного времени практически бессимптомно для пациента. Об успешном удалении трихобезоара путем хирургического вмешательства впервые сообщил Schonbern в 1883 г., а в нашей стране документированное удаление трихобезоара выполнил профессор В.М. Мыш в 1912 г. [8, 13]. Автором было произведено удаление «волосяной опухоли» весом 2800 г у молодой женщины с последующим выздоровлением пациентки [13, 14].

Отдельно стоит заострить внимание на размерах удаляемых инородных тел, так как последние могут достигать гигантских размеров (до 37,5 см), а также простираться в просвете кишечника на полтора метра и более, имея при этом массу до 3,2—4,5 кг (в отдельных наблюдения более 6 кг), что, безусловно, затрудняет этапы внутрипросветной экстракции, а также требует комбинации различных технологий (лапароскопически-ассистированная, hand-port, мини-доступ или традиционная лапаротомная хирургия) в лечении данной формы трихофагии [2, 4, 8, 15, 16].

Согласно сводному обзору M. DeBakey и A. Ochsner [5], до 80% всех пациентов с трихобезоарами это лица моложе 30 лет, причем около 90% составляют молодые женщины. Чаще всего трихобезоары ассоциируются с трихофагией, составляющей около 18% пациентов с трихотилломанией, представляющей в настоящее время серьезную психиатрическую проблему [17]. Лишь у трети пациентов с трихофагией определяются безоары ЖКТ [18] и лишь 1% подлежит оперативному лечению [19]. Для большей объективизации к данной группе пациентов применимы критерии диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM) IV пересмотра (1992 г.), согласно которым частота встречаемости трихотилломании составляет 0,6—1,6% среди всех респондентов, подходящих под вышеприведенные критерии DSM-IV [19]. Среди всех вариантов клинического течения наиболее запущенным и опасным является так называемый синдром Rapunzel: чрезвычайная форма скопления волос, в которой «хвост» этого конгломерата опускается в дистальном направлении в двенадцатиперстную и тонкую кишку, приводя к механической обструкции просвета кишечника и развитию илеуса или его перфорации [16, 20]. Данный термин был введен в медицинский (психиатрический) лексикон в 1968 г. со ссылкой на сказочный персонаж (длинноволосую девушку Рапунцель) братьев Гримм, но при этом чаще упоминается в мужском роде и обозначает трихофагию с развитием илеуса [21].

Помимо трихотилломании одним из вариантов формирования безоаров являются попытки пациентов самостоятельно компенсировать дефицит железа при гипохромных анемиях [4], которые проявляются извращением вкуса (вплоть до pica chlorotica).

Клиническая картина при трихобезоарах на начальных этапах имеет скрытое течение, однако при достижении значимых размеров конгломерата отмечаются явления диспептического характера, а при обструкции просвета органа или тонкокишечной локализации безоара — синдром стеноза выходного отдела желудка или илеус [1, 6, 8, 9]. Еще одним из вариантов манифестации заболевания является формирование острых эрозий и язв желудка, как правило, в области пилорического канала или антрального отдела за счет компрессии слизистой с нарушением микроциркуляции и ульцерогенезом, а также казуистическое начало в виде аллергических проявлений (аллергический дерматит, отек Квинке, эозинофилия) [1, 7, 8].

На сегодняшний день диагностическая задача полностью реализуется методами рентгенологической визуализации и внутрипросветной эндоскопии, позволяющей в том числе и извлечение безоара при его мобильности и достаточной хрупкости [12, 22]. При этом допустимо этапное лечение с фрагментацией инородного тела и его экстракцией как одномоментно, так и в течение нескольких сессий в короткий промежуток времени [22].

Классическая рентгенологическая диагностика, в особенности мультиспиральная компьютерная томография, также весьма эффективна как на ранних стадиях выявления малых размеров инородных тел, так и на этапе планирования операции при синдроме Rapunzel или тонкокишечной локализации трихобезоара [11]. В последние годы предпочтение отдают методикам компьютерной томографии, позволяющим определить стратегию лечебного процесса, а также диагностировать интеркуррентную патологию, способную осложнить хирургическое лечение [23, 24].

Как правило, до 1% всех безоаров ЖКТ подлежат оперативной экстракции, при этом львиная доля малых безоаров удаляется при помощи внутрипросветной эндоскопии. Оперативное лечение в объеме гастро- или энтеротомии (при тонкокишечной локализации трихобезоара) возможно как традиционным лапаротомным путем [8, 25], так и с использованием видеолапароскопических технологий, что особенно актуально в последние 15 лет [4, 16, 17].

Как правило, после удаления трихобезоара достигается клиническое выздоровление, однако ряд наблюдений описывают не только повторение формирования безоара ввиду сохранения трихофагии у пациента, но и осложнение в виде повторных проявлений синдрома Rapunzel с развитием обтурационной непроходимости и необходимостью оперативного вмешательства лапароскопическим или лапаротомным доступом [26].

В остальном прогноз после удаления инородного тела благоприятный, хотя пациенты, в зависимости от причин трихофагии, должны быть под контролем психоневрологов и психиатров, а также подвергаться эндоскопическому мониторингу для предупреждения формирования значимых трихобезоаров проксимальных отделов ЖКТ [1, 4, 18, 26].

Заключение

Трихотилломания, трихофагия и формирование безоаров желудка являются редкой, но весьма актуальной проблемой современной абдоминальной ургентной хирургии. Для решения поставленных задач требуется четкое соблюдение мультидисциплинарного подхода с взаимодействием психиатров/психоневрологов, эндоскопистов, рентген-диагностических служб и оперирующих хирургов во благо пациента, для наиболее оптимального исхода непростой патологии — трихобезоаров желудочно-кишечного тракта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Халидов Омар Халидович — д.м.н., профессор кафедры ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Гудков Александр Николаевич — заведующий хирургически отделением ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Джаджиев Андрей Борисович — к.м.н., ассистент кафедры ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Дмитриенко Георгий Петрович — врач эндоскопист ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Восканян Сергей Эдуардович – д.м.н., заместитель главного врача по хирургической помощи, руководитель Центра хирургии и трансплантологии, заведующий кафедрой хирургии с курсами онкологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».

Артемьев Алексей Игоревич – к.м.н., заведующий хирургическим отделением Центра хирургии и трансплантологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».

Забежинский Дмитрий Александрович – к.м.н., врач-хирург хирургического отделения Центра хирургии и трансплантологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».

Шабалин Максим Вячеславович – врач-хирург хирургического отделения Центра хирургии и трансплантологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».

Дондоков Сандан Нимбуевич – врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации №1 ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».

Найденов Евгений Владимирович – к.м.н., врач-хирург хирургического отделения, старший научный сотрудник лаборатории Новых хирургических технологий Центра хирургии и трансплантологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».

Щербин Владимир Владимирович – врач-хирург хирургического отделения Центра хирургии и трансплантологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».

Башков Андрей Николаевич – заведующий отделением лучевой и радиоизотопной диагностики ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail