Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Козлов Ю.А.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Новожилов В.А.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутский государственный медицинский университет;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Распутин А.А.

1. Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
2. Иркутский государственный медицинский университет;
3. Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Ковальков К.А.

МБУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово

Чубко Д.М.

Краевая детская клиническая больница, Красноярск, Россия

Барадиева П.Ж.

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», Иркутск, Россия

Звонков Д.А.

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия

Тимофеев А.Д.

ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск, Россия;
ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия

Очиров Ч.Б.

ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» Минздрава России, Иркутск, Россия;
ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия

Распутина Н.В.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

Ус Г.П.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

Кузнецова Н.Н.

Центр хирургии и реанимации новорожденных, МУЗ «Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск

Сравнение методов визуализации при выполнении лапароскопической гастростомии у новорожденных и детей грудного возраста

Авторы:

Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Барадиева П.Ж., Звонков Д.А., Тимофеев А.Д., Очиров Ч.Б., Распутина Н.В., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(4): 33‑39

Просмотров: 294

Загрузок: 2

Как цитировать:

Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Барадиева П.Ж., Звонков Д.А., Тимофеев А.Д., Очиров Ч.Б., Распутина Н.В., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н. Сравнение методов визуализации при выполнении лапароскопической гастростомии у новорожденных и детей грудного возраста. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(4):33‑39.
Kozlov IuA, Novozhilov VA, Rasputin AA, Kovalkov KA, Chubko DM, Baradieva PJ, Zvonkov DA, Timofeev AD, Ochirov ChB, Rasputina NV, Us GP, Kuznetsova NN. Comparison of methods of visualization in laparoscopic gastrostomy in newborns and infants. Endoscopic Surgery. 2017;23(4):33‑39. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201723433-38

?>

Введение

В последние несколько лет 3D-кинофильмы собирают невероятное количество сборов. Для того чтобы сделать фильм «Аватар», режиссеру Дж. Кэмерону понадобилось 10 лет. Это смелая и впечатляющая киноработа взбудоражила не только умы работников искусств, но и вызвала повышенный интерес у представителей медицины. 3D-лапароскопия явилась образцом инновационной работы инженеров, которая невероятно повысила качество современной эндоскопической хирургии. С момента появления 3D-лапароскопии хирурги были восхищены этим методом, и каждая хирургическая дисциплина пытается найти для нее соответствующее место.

Несмотря на очевидные достоинства, 3D-лапароскопия пока не нашла широкого применения в детской хирургии, особенно у новорожденных и детей грудного возраста. Большинство хирургов категорически отрицают возможность выполнения лапароскопических операций у детей в трехмерном формате, мотивируя свое решение тем, что оптические системы для 3D-лапароскопии имеют «внушительный» размер для маленького ребенка [1].

Однако введение трехмерного телескопа через эластичный и податливый пупок, используемый как «замочная скважина» для производства ряда трансумбиликальных открытых и лапароскопических операций, позволяет полностью элиминировать рубец с брюшной стенки. Дополнительная выгода увеличенного пупочного разреза заключается в том, что он может легко преобразовываться в расширенный околопупочный разрез, например, для производства «гибридных» операций, сочетающих в себе принципы лапароскопической и открытой хирургии [2—6].

Научные публикации, посвященные применению трехмерной лапароскопии у детей, носят раритетный характер. До настоящего времени было известно лишь об одном упоминании применения 3D-лапароскопии у педиатрических пациентов, которое принадлежит M. Zdichavsky и J. Fuchs [7]. В своей работе авторы выразили свой взгляд на преимущества трехмерной лапароскопии в восприятии глубины, визуализации анатомических структур, а также в способности проводить сложные хирургические маневры.

Экспериментальные исследования ряда ученых отметили значительное улучшение восприятия глубины, пространственного расположения органов брюшной полости и хирургической производительности по сравнению с обычным оборудованием 2D-камеры. Появление новых визуальных образов операционного поля расширило возможности малоинвазивных лапароскопических операций и сократило сроки выполнения хирургических процедур [1, 8—12].

Научные сообщения об использовании 3D-лапароскопии для производства операций на желудке отсутствуют. Однако известно о применении 3D-визуализации при выполнении робот-ассистированной фундопликации. До настоящего времени опубликовано ограниченное число рандомизированных исследований, в которых сравниваются эффекты роботизированной и лапароскопической фундопликации по Ниссену у детей [13, 14]. В 2010 г. F. Margaron [15] опубликовал результаты применения робот-ассистированной лапароскопической фундопликации у педиатрических пациентов с гастростомой. Были отмечены незначительные послеоперационные осложнения. Фундопликация с помощью робота проходила без нарушения фиксации гастростомической трубки.

Таким образом, главный вопрос — является ли лапароскопическая гастростомия в 3D-формате выполнимой у детей вообще и является ли она при этом безопасной технологией в сравнении с традиционной лапароскопией — пока не нашел подтверждения в современных исследованиях и является предметом обсуждения настоящей научной работы.

Материал и методы

Научная работа основана на ретроспективном анализе результатов лапароскопической гастростомии у 90 пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями, которые находились в ГАУЗ «Областная детская клиническая больница» (Кемерово), ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» (Иркутск) на протяжении 15 лет, начиная с 1 января 2002 г. и заканчивая 31 декабря 2016 г.

В зависимости от способа визуализации в когорте минимально инвазивного лечения были сформированы дополнительные клинические подгруппы. С помощью трехмерного изображения установлена гастростомическая трубка у 22 больных. В обычном 2D-формате проведены оставшиеся 68 операций.

Лапароскопический подход, примененный в нашем исследовании, предполагает использование специальных кнопочных гастростом MIC-KEY («Halyard Health, Inc»), U-образных швов и наборов фиксаторов Saf-T-Pexy («Halyard Health, Inc») для их установки. Технический стандарт лапароскопической кнопочной гастростомии представлен в наших предыдущих научных исследованиях [16—18]. В стандартном варианте этот метод предполагает применение оптических трубок и видеокамер, передающих изображение в двухмерном формате, однако не исключает использования других устройств, в том числе трехмерных эндовидеосистем.

Современный взгляд на производство лапароскопических операций в 3D-формате у детей заключается в выборе оптимального оборудования и реализации практических навыков, необходимых для воплощения этого подхода.

Наши рекомендации, основанные на собственном опыте, касаются предпочтений определенного типа эндоскопического оборудования для выполнения 3D-лапароскопических операций у детей, обеспечивающего эндохирургу максимальный комфорт:

— эндоскопическая видеоголовка 3DTIPCAM («Karl Storz GmbH&Co. KG») с двумя дистальными CCD-видеосенсорами, направлением обзора 30°, длиной 31 см, которая позволяет создать оптимальную трехмерную визуализацию внутренних объектов;

— 3DLCD-мониторы с диагональю 32'' («Panasonic Healthcare Co., Ltd», Japan), расположенные на оптической оси зрения хирурга на расстоянии не менее 1,5 м от глаз;

— 3D-очки («Panasonic 3DViera»), работающие по принципу циркулярной поляризации (рис. 1);

Рис. 1. Экипировка хирургической бригады при выполнении лапароскопии в 3D-формате, включая 3D-очки.

— персональный компьютер и преобразователь 3D-видеосигнала для записи и хранения 3D-фильмов.

Деликатное введение 10 мм оптической системы в брюшную полость оказалось наиболее сложной задачей. Однако продолжительный опыт выполнения трансумбиликальных открытых и однопортовых лапароскопических операций убедил нас в том, что использование пупка в качестве «невидимого» доступа для установки массивных устройств не сопровождается дополнительным риском раневой инфекции, образования послеоперационных грыж и косметических деформаций. Для преодоления некоторых неудобств мы выполняли инверсию пупка наружу, рассечение кожи и апоневроза пупочной области (рис. 2).

Рис. 2. Формирование пупочного доступа для установки 3D-оптической системы.

Дальнейшее введение оптической системы в брюшную полость не вызывало трудностей. Свободной установке телескопа способствовало наличие физиологической пупочной грыжи у большинства маленьких пациентов.

Группы пациентов подверглись статистическому сравнению. Проведен анализ дооперационных показателей (пол, масса тела в момент поступления, возраст в день операции). Выполнено сравнение интра- и послеоперационных параметров: длительности операции, времени начала энтерального кормления, времени перехода на полное энтеральное питание, длительности нахождения в стационаре, наличия послеоперационных осложнений. Для оценки средних значений в группах использовался U-тест Манна—Уитни (Mann—Whitney U-test). Уровнем доверительной значимости принималось значение p<0,05. Для оценки категориальных переменных использовался χ2 тест с поправкой Йетса (Yates corrected Chi-Square test).

Результаты и их обсуждение

Сравнительный анализ дооперационных данных младенцев, включающий исследование массы тела и возраста пациентов, показал отсутствие достоверных отличий в исследуемых группах (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение дооперационных параметров пациентов внутри лапароскопической группы в зависимости от формата видеоизображения Примечание. n — число случаев; М — показатель среднего значения, SEM — стандартная ошибка среднего, p — уровень доверительной значимости, SD — стандартное отклонение.

При сравнении не было установлено достоверной разницы антропометрических данных у пациентов сравниваемых групп. Средняя масса тела больных в лапароскопической группе, где применялся 3D-формат изображения, составила 3752,50 г (диапазон: 2830—6000 г); пациентов, у которых использован 2D-формат изображения — 3378,85 г (диапазон: 1230—6000 г; p=0,153). Возраст пациентов также не отличался в сравниваемых группах — 50,59 дня против 39,19 дня (p=0,233) соответственно.

Совокупность достоинств объемного изображения, получаемого при выполнении 3D-лапароскопической гастростомии, позволила статистически достоверно сократить время, необходимое для выполнения процедуры гастростомии (табл. 2).

Таблица 2. Интра- и послеоперационные параметры пациентов лапароскопической группы с различными способами визуализации (с двухмерным изображением и трехмерным изображением) Примечание. n — число случаев; М — показатель среднего значения; SEM — стандартная ошибка среднего; SD — стандартное отклонение; p — уровень доверительной значимости.
Так, длительность классической 2D-гастростомии в среднем составила 22,63 мин, длительность 3D-гастростомии — 19,86 мин (р=0,049). Выявленные различия были обусловлены сокращением времени, которое затрачивалось на выполнение манипуляций (аппликация фиксирующих швов для гастропексии, пункция и катетеризация желудка) во время лапароскопии благодаря тем улучшениям, которые обеспечивает 3D-изображение и которые заключаются в более точном восприятии глубины и более точной ориентации в пространстве.

Первые лапароскопические операции в 3D-формате по выполнению гастростомии были связаны с трудностями привыкания к трехмерной картине изображения, ношения очков и адаптации предыдущего опыта 2D-лапароскопии к новым, улучшенным техническим условиям работы в брюшной полости. Однако в ходе накопления опыта субъективные ощущения неуверенности были преодолены, а приобретенные новые, 3D-лапароскопические навыки работы убедили нас в преимуществе 3D-метода для установки гастростомической трубки.

В процессе выполнения эндохирургических операций в трехмерном формате не было отмечено дополнительных неудобств, таких как усталость глаз, головокружение, размытое изображение, двоение зрения, тошнота, которые могли бы быть результатом новых визуальных впечатлений. Ощущение глубины и обратная тактильная связь улучшили восприятие анатомии внутренних органов и обеспечили прогресс в выполнении сложных эндохирургических навыков — катетеризации желудка по Сельдингеру и наложения внутренних швов.

Начало энтерального кормления было сопоставимо у пациентов обеих групп (2D — 8,62 ч, 3D — 7,68 ч; р=0,051). Время перехода на полный объем энтерального кормления также не отличалось в группах сравнения и составило в среднем 18,40 ч в 2D-группе и 20,09 ч в 3D-группе (р=0,119). Выписка из хирургического госпиталя пациентов 2D-группы происходила в среднем через 12,47 сут после хирургического вмешательства. Больные 3D-группы покидали детский госпиталь в среднем через 18,59 сут после гастростомии (р=0,162).

Ранний послеоперационный период после лапароскопических вмешательств в 3D-формате протекал без осложнений у всех пациентов. Случаев инфекции раны пупка, вероятной из-за глубины раны и трудностей ухода за ней, не зарегистрировано.

Общее количество «малых» послеоперационных проблем было сопоставимо в группах сравнения с разными методами визуализации при производстве лапароскопической гастростомии (табл. 3),

Таблица 3. Общее количество «малых» послеоперационных осложнений в группах сравнения (с двухмерным изображением и трехмерным изображением) Примечание. n — число случаев»; p — уровень доверительной значимости.
составляя 22,06% в группе 2D-лапароскопии и 27,27% в группе 3D-лапароскопии (р=0,832).

Частота контактного дерматита статистически не отличалась в группах сравнения (2D — 7,35%, 3D — 4,55%; р=0,544). Рост грануляций вокруг гастростомической трубки был сопоставим у пациентов обеих групп (2D —11,76%, 3D — 13,64%; р=0,726). Случаи негерметичного стояния гастростомической трубки встречались редко: у 2,94% пациентов группы двухмерного изображения и у 9,09% пациентов группы трехмерного изображения (р=0,259). Данные представлены в табл. 4.

Таблица 4. Распределение «малых» послеоперационных осложнений в группах сравнения (с двухмерным изображением и трехмерным изображением) Примечание. n — число случаев; p — уровень доверительной значимости.

При наблюдении за больными в отдаленные сроки на протяжении от 1 до 72 мес не обнаружено различий в исходах заболеваний (табл. 5).

Таблица 5. Отдаленные результаты в группах сравнения (с двухмерным изображением и трехмерным изображением) Примечание. n — число случаев; p — уровень доверительной значимости; ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс.
Летальность в поздние сроки после хирургического вмешательства (более 1 мес) составила 10,29% в группе 2D и 9,09% в группе 3D, не сопровождаясь статистически значимыми различиями (р=0,617). Причины летальных исходов были аналогичны тем, которые встречались в лапароскопической группе, — конечные стадии грубых неврологических расстройств.

Гастроэзофагеальный рефлюкс регистрировался в одинаковой пропорции у детей в группах сравнения (4,41% в 2D против 0% в 3D; р=0,427) и потребовал выполнения лапароскопической фундопликации по Ниссену у 3 пациентов, у которых применялась двухмерная лапароскопическая визуализация.

Зависимость от гастростомии сохранялась на всем протяжении периода наблюдений у 29,41% больных группы 2D и 18,18% пациентов группы 3D. Потребность в желудочном питании наблюдалась преимущественно у пациентов с нейродефицитом и была обусловлена невозможностью орального вскармливания в результате нарушения орофарингеальной иннервации.

Отдаленное наблюдение за пациентами после хирургического вмешательства выявило надежность базового элемента 3D-лапароскопии у детей — ультрамалого пупочного доступа, что было подтверждено отсутствием образования послеоперационных пупочных грыж. Высокая эстетика единственного, скрытого в глубине пупочного кольца разреза продемонстрировала отличные косметические итоги 3D-лапароскопии, в результате применения которой на теле пациента не оставалось видимых рубцов после установки 10 мм устройств.

Заключение

На основании результатов, полученных в ходе исследования, можно утверждать, что лапароскопическая гастростомия в 3D-формате выполнима у детей и является отличной альтернативой традиционной лапароскопии в лечении многих заболеваний, сопровождающихся нарушением приема пищи через рот, в том числе у маленьких пациентов.

Главный вопрос — является ли эндохирургия в 3D-формате выполнимой у детей вообще и является ли она при этом эффективной технологией в сравнении с традиционной лапароскопией — положительно решен по итогам исследования и демонстрирует главное преимущество трехмерного изображения, а именно наличие глубины восприятия, которое способствует улучшению работы хирурга и сокращению длительности операции.

Сравнение итогов лапароскопической гастростомии, выполненной в 2D или 3D-форматах, показало отсутствие в обоих случаях ранних и поздних послеоперационных осложнений, которые возникли бы по причине применения того или иного формата визуализации. Таким образом, данный факт является дополнительным доводом в пользу решающего значения таких факторов, как тип гастростомической трубки и способ ее фиксации, для более высокого качества лечения пациентов с нарушениями приема пищи через рот. Предположения о склонности брюшной стенки к образованию грыж при использовании трехмерных оптических систем у маленьких детей не нашли своего подтверждения в нашем исследовании.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Козлов Юрий Андреевич — д.м.н., Профессор кафедры детской хирургии Ивано-Матренинской детской клинической больницы, заведующий отделением детской хирургии

e-mail: yuriherz@hotmail.com

Ковальков Константин Анатольевич — заместитель директора по хирургической службе ГАУЗ КО «Областная детская клиническая больница»

e-mail: kkovalkov@mail.ru

Новожилов Владимир Александрович — д.м.н., заведующий, профессор кафедры детской хирургии ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы, главный врач ОГАУЗ ГИМДКБ

e-mail: novozhilov@mail.ru

Распутин Андрей Александрович — детский хирург ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: arasputin@mail.ru

Чубко Давид Марленович — заведующий отделением детской хирургии КГБУЗ Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства

e-mail: chubko.73@mail.ru

Барадиева Полина Жамцарановна — детский хирург ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: p.baradieva@icloud.com

Звонков Денис Андреевич — детский хирург ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: denis.zvonkov@mail.ru

Тимофеев Андрей Дмитриевич — детский хирург ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: tim.doctor@mail.ru

Очиров Чимит Баторович — детский хирург ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: chimitbator@gmail.com

Распутина Наталья Вячеславовна — врач-неонатолог ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: nmalenkina@yandex.ru

Ус Галина Петровна — врач-неонатолог ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: us.galina@mail.ru

Кузнецова Нина Николаевна — врач-неонатолог ОГАУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы

e-mail: knn-67@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail