Частота осложнений и повторных операций в отдаленные сроки после бандажирования желудка и гастрошунтирования

Большинство ученых признают преимущества хирургических методов лечения алиментарно-конституционального ожирения [1—3]. Однако отдаленные результаты консервативного лечения больных морбидным ожирением нельзя признать удовлетворительными.

С середины прошлого столетия все большее внимание стало уделяться хирургическим способам лечения ожирения. Показаниями для хирургического лечения морбидного ожирения служит индекс массы тела (ИМТ), превышающий 40 кг/м² и сопровождающийся различными соматическими заболеваниями. В случае когда ИМТ составляет менее 40 кг/м², показанием к хирургическому лечению может быть наличие сопутствующих заболеваний: деформирующий остеоартроз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, дыхательная недостаточность и др. [4—6]. Несмотря на хорошие отдаленные результаты различных типов оперативных вмешательств в плане снижения массы тела, у ряда больных в различные сроки после операции развиваются те или иные осложнения, в некоторых случаях требующие повторных операций [7, 8].

Цель работы — уточнение частоты и характера осложнений и повторных операций в отдаленные сроки после операций бандажирования желудка (БЖ) и гастрошунтирования (ГШ).

В отдаленные сроки (от 6 мес до 8 лет) после операции была обследована группа пациентов: 243 (53,2%) пациента после БЖ и 112 (56,6%) пациентов после Г.Ш. Некоторые из пациентов проходили обследование от 2 до 5 раз. Оценка результатов хирургического лечения основывалась на данных обследования больных в стационаре и/или данных анкетирования.

В ходе исследования выявлена достаточно большая частота осложнений как после БЖ, так и после Г.Ш. Так, в сроки от 1 до 1,5 года после БЖ частота осложнений составила 28,4%, через 2—4 года — 33,2%, а в сроки более 5 лет— 35,4%. После Г.Ш. в те же самые сроки частота осложнений составила 40,5, 52,3 и 20,5% соответственно. При этом у ряда больных отмечалось сочетание двух и более осложнений. Если после БЖ с течением времени частота различных осложнений в целом постепенно возрастает, то после ГШ в сроки 2—4 года отмечается некоторый рост осложнений, однако через 5 лет частота осложнений значительно снижается и становится минимальной среди всего обследуемого контингента.

Более детально частота и характер осложнений после операций представлены в табл. 1 и 2.

Наиболее частым осложнением после БЖ в первые 1,5 года выступает слиппейдж-синдром, который со временем встречается несколько реже, но тем не менее остается на лидирующих позициях среди всех осложнений БЖ. В сроки более 5 лет мы не встретили осложнений, непосредственно связанных с бандажом или портом (разгерметизация системы, миграция порта и т. д.), что было не редкостью в первые годы после операции. В то же время с увеличением сроков, прошедших после операции, увеличивается частота рефлюкс-эзофагита. Если в первый год он встречается лишь у 2,5% пациентов, то в сроки более 5 лет — практически у каждого 5-го пациента. В целом показатели осложнений в отдаленные сроки после операции соответствуют данным мировой литературы [9, 10]. Разгерметизация системы, миграция порта, так же как и слиппейдж-синдром, требовали повторных операций.

После ГШ у 2 пациентов через 1,5 года развилась ОКН, причиной которой в обоих случаях явился перекрут отводящей петли вокруг своей оси. Пик частоты осложнений после ГШ приходится на сроки 2—4 года, когда процесс снижения массы тела стабилизируется и на передний план выступают другие нарушения. Наиболее часто среди них встречались диарея и железодефицитная анемия, что, по данным литературы, считается специфическим осложнением данного вида оперативных вмешательств [11, 12]. Через 5 лет и более частота осложнений уменьшается, вероятно, к этому сроку происходит полная адаптация организма к новому характеру питания и обмена веществ. Исключение составляет частота язв анастомоза, которая не снижается со временем, что вполне объяснимо с точки зрения механизма ее возникновения. Особое место в структуре послеоперационных осложнений занимают депрессивные состояния, которые развиваются через 2—4 года после операций. К сожалению, в доступной литературе нам не удалось найти объяснение этого феномена. Возможно, это связано с развитием послеоперационных осложнений и, затем, снижением их частоты: через 5 лет депрессия практически не встречается.

Как уже говорилось выше, ряд осложнений потребовали оперативных вмешательств. После Б.Ж. в различные сроки повторно было выполнено 78 операций, что составило 32,1% от всех обследованных пациентов, после ГШ их было в 3 раза меньше — 12 (10,7%).

Характер оперативных вмешательств в отдаленные сроки после БЖ и ГШ представлен в табл. 3 и 4.

После БЖ большинство повторных операций выполнялись в первые послеоперационные годы, причем значительная часть из них была выполнена в связи с выявлением дефектов бандажной системы, и число повторных операций (реБЖ, ГШ и др.) было минимальным. С течением времени частота повторных операций увеличилась. В сроки 6 мес — 1,5 года наиболее часто выполняли удаление бандажа и его репозицию. Показанием к репозиции бандажа во всех случаях был слиппейдж-синдром. Удаление бандажа, как правило, требовалось из-за его соскальзывания (в 7 случаях из 12), у 2 пациентов был отмечен пролежень стенки желудка в месте стояния бандажа, в 2 случаях сами пациенты настаивали на удалении, и в одном случае причиной удаления бандажной системы было ее инфицирование. Переустановка порта выполнялась в случае его миграции, таких операций выполнено только 3. Через 2—4 года увеличивается число повторных операций: 5 пациентам выполнено ГШ, причиной которого в 2 случаях послужил слиппейдж, что потребовало удаления бандажа и одновременного выполнения ГШ, в 2 случаях — неэффективность БЖ и в 1 случае — дефект самой системы. РеБЖ выполнено в 4 случаях. У всех пациентов ранее бандаж был удален в связи с его соскальзыванием. В 1 случае выполнено билиопанкреатическое шунтирование: ранее этой больной устанавливался интрагастральный баллон, в последствии выполнено БЖ, однако больная, будучи сладкоежкой, «обманывала» бандаж высококалорийной пищей.

В сроки более 5 лет после оперативного вмешательства значительно уменьшается процент повторных операций, касающихся бандажной системы, а частота повторных операций сохраняется практически на том же уровне, что и в сроки 2—4 года. Все повторные операции связаны с неэффективностью БЖ.

Как видно из приведенных в табл. 4 данных, частота оперативных вмешательств после ГШ в несколько раз ниже, чем после Б.Ж. Наибольшее число из них — это грыжесечение вентральных послеоперационных грыж с пластикой передней брюшной стенки. Всем этим пациентам ранее было выполнено ГШ лапаротомным доступом. Впоследствии, после значительного снижения массы тела, у больных появлялись грыжевые выпячивания. В двух случаях устранена ОКН, о причинах ее говорилось выше. Бандажирование культи желудка было выполнено 3 больным: в 1 случае больная за год снизила массу тела на 26 кг (со 122 до 96 кг), но считала это неудовлетворительным результатом, в остальных случаях значительного эффекта от ГШ не было, в связи с чем больным было предложено бандажирование культи желудка. Еще 1 пациентке выполнена резекция тонкой кишки по поводу ее фибромы.

1. Наиболее частым осложнением после бандажирования желудка во все сроки является слиппейдж-синдром, а частота рефлюкс-эзофагита постепенно возрастает по мере увеличения сроков, прошедших после операции.

2. Гастрошунтирование наиболее часто осложняется диареей и анемией, которые, однако, хорошо корригируются медикаментозно, в более поздние сроки после операции частота их снижается.

3. Основной причиной операций у больных после бандажирования желудка является слиппейдж-синдром, а после гастрошунтирования— послеоперационные вентральные грыжи.

4. При более тщательном отборе пациентов для бандажирования желудка и оценке их пищевого поведения с последующей коррекцией частоту этого осложнения можно несколько снизить.

5. Лапароскопическая техника выполнения гастрошунтирования позволит снизить риск развития послеоперационных грыж до минимума, а соответственно и частоту операций.