Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Курганов И.А.

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Феденко В.В.

ЦКБ №6 ОАО РЖД, Клинический центр хирургии веса и метаболических нарушений, Москва

Евдошенко В.В.

ЦКБ №6 ОАО РЖД, Клинический центр хирургии веса и метаболических нарушений, Москва

Емельянов С.И.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Матвеев Н.Л.

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Богданов Д.Ю.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Мазикина Л.Н.

ЦКБ №6 ОАО РЖД, Клинический центр хирургии веса и метаболических нарушений, Москва

Лапароскопическая рукавная резекция желудка у пациентов с индексом массы тела меньше 35 кг/м2 и нарушениями углеводного обмена

Авторы:

Курганов И.А., Феденко В.В., Евдошенко В.В., Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Богданов Д.Ю., Мазикина Л.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1): 19‑27

Просмотров: 1372

Загрузок: 22

Как цитировать:

Курганов И.А., Феденко В.В., Евдошенко В.В., Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Богданов Д.Ю., Мазикина Л.Н. Лапароскопическая рукавная резекция желудка у пациентов с индексом массы тела меньше 35 кг/м2 и нарушениями углеводного обмена. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1):19‑27.
Kurganov IA, Fedenko VV, Evdoshenko VV, Emel'ianov SI, Matveev NL, Bogdanov DIu, Mazikina LN. Laparascopic sleeve gastrectomy in patients with Body Mass Index less than 35 kg/m2 and carbohydrate metabolism disorders. Endoscopic Surgery. 2016;22(1):19‑27. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622119-27

?>

На сегодняшний день известно, что бариатрическая хирургия представляет собой высокоэффективный метод борьбы с избыточной массой тела и метаболическими нарушениями [1, 2]. В то же время общепринятые показания к проведению бариатрических вмешательств ограничивают нижний уровень индекса массы тела (ИМТ) больного, при котором возможно проведение операции, значением в 35 кг/м2, т. е. у пациента, как минимум, должно быть алиментарно-конституциональное ожирение II степени. В частности, на это указывают Европейские клинические рекомендации по лечению ожирения у взрослых [3] и Национальные клинические рекомендации по бариатрической и метаболической хирургии Российского общества хирургов [4].

С другой стороны, отмечается, что проведение бариатрических операций у пациентов с ИМТ 30-35 кг/м2, страдающих нарушениями углеводного обмена и имеющих другие компоненты метаболического синдрома, является допустимым, но показания к операции должны определяться индивидуально, так как данных об отдаленном влиянии таких оперативных вмешательств у соответствующей категории больных на настоящий момент недостаточно [4, 5].

Концепция бариатрических операций при нарушениях углеводного обмена у пациентов с относительно невысоким ИМТ (до 35,0 кг/м2) основана на принципиально тех же биохимических и гормональных механизмах, что и в случае оперативных вмешательств, выполняемых при морбидном ожирении [5, 6]. Вместе с тем многие специалисты считают, что в случае относительно невысокого ИМТ больного в оперативном вмешательстве обязательно должен присутствовать мальабсорбтивный компонент с выключением определенных участков пищеварительной системы из пассажа пищи. В связи с этим в большинстве исследований, посвященных бариатрическим операциям у больных с ИМТ менее 35 кг/м2, в качестве основной хирургической методики применялась операция лапароскопического желудочного шунтирования (ЛЖШ) [7-10]. Также имеются данные о выполнении у таких пациентов лапароскопической рукавной резекции желудка (ЛРРЖ), дополненной мальабсорбтивным компонентом в виде еюноилеоанастомоза или интерпозиции тощей кишки [11, 12].

Несмотря на все преимущества данных операций, включающих мальабсорбтивный компонент, хорошо известны и их недостатки, связанные в первую очередь с повышенной сложностью и стоимостью вмешательства, большей частотой осложнений, а также послеоперационным нарушением процесса всасывания микроэлементов и витаминов, что зачастую требует проведения заместительной терапии [13, 14]. Кроме того, не совсем понятным остается вопрос, нужно ли такое мощное влияние на снижение избыточной массы тела, каким обладают мальабсорбтивные операции, у категории больных с относительно невысоким избытком массы тела.

В связи с вышеизложенным, а также учитывая, что рост заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа в мире уже приобрел характер эпидемии [15-18], чрезвычайно актуальным представляется проведение дальнейших исследований, посвященных возможностям хирургической коррекции нарушений углеводного обмена, в том числе и у пациентов с небольшим превышением уровня нормальной массы тела.

В данной работе нами обобщен и представлен собственный опыт хирургического лечения пациентов с ожирением I степени (ИМТ 30-35 кг/м2) и ассоциированными нарушениями углеводного обмена посредством выполнения операции по типу изолированной ЛРРЖ (т.е. бариатрического вмешательства, не имеющего мальабсорбтивного компонента).

Цели исследования - определить целесообразность выполнения ЛРРЖ и изучить непосредственные, а также отдаленные (метаболические) результаты данного оперативного вмешательства у пациентов, страдающих нарушениями углеводного обмена и ожирением при относительно невысоком ИМТ (30,0-35,0 кг/м2).

Материал и методы

С 2013 г. нами выполнено 183 ЛРРЖ у пациентов с ожирением и ассоциированными нарушениями углеводного обмена. В 11 случаях операция проведена у больных с относительно низким ИМТ (30,0-35,0 кг/м2) - данные пациенты составили исследуемую группу (ЛРРЖ-Н). В контрольную группу (ЛРРЖ-В) вошли 172 пациента с ИМТ, превышающим 35,0 кг/м2. Выбранный временной отрезок связан с тем, что с 2013 г. мы полностью перешли на разработанную нами антирефлюксную модификацию ЛРРЖ, которая подразумевает сохранение угла Гиса и мышечных волокон, ответственных за функционирование желудочно-пищеводного перехода. Поэтому мы не включили в исследование результаты ранее проведенных оперативных вмешательств, которые были выполнены по стандартной методике.

Критериями включения пациентов в исследование были: алиментарно-конституциональное ожирение при ИМТ более 30 кг/м2, наличие нарушения углеводного обмена (сахарный диабет 2-го типа или нарушение толерантности к глюкозе), проведение бариатрической операции в виде ЛРРЖ, добровольно высказанное согласие пациента на операцию и участие в исследовании. Критериями исключения больных из исследования служили невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде, отказ от прохождения контрольного обследования.

В процессе подготовки к оперативному вмешательству все пациенты проходили комплексное обследование с применением лабораторных и инструментальных методов диагностики. В обязательном порядке все больные были консультированы врачами-специалистами: терапевтом, гастроэнтерологом-диетологом, эндокринологом, клиническим психологом - совместно с ними принималось решение о целесообразности и возможности осуществления бариатрической операции. Показания к проведению операции для всех пациентов в исследуемой группе определялись выраженностью метаболических нарушений, которые сопутствовали ожирению I степени (сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония, дислипидемия, синдром ночного апноэ и т. д.). Данная патология была расценена как значимый фактор влияния на качество жизни пациентов и фактор увеличения риска развития сердечно-сосудистых и иных осложнений.

Необходимо отметить, что в исследуемой группе ЛРРЖ как первичное бариатрическое вмешательство выполнено у 10 пациентов (90,9%), в 1 (9,1%) случае она проведена повторно вследствие неэффективности ранее выполненного бандажирования желудка. В контрольной группе в 167 (97,1%) наблюдениях операция проведена первично, в 5 (2,9%) случаях - повторно, также после неэффективного бандажирования.

Анализ результатов, полученных при проведении исследования, производился с помощью соответствующих статистических методик. Для определения значимости различий качественных показателей (частота осложнений, доля пациентов с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом и т. п.) применялся расчет критерия χ2 по методике четырехпольных таблиц. В случае если математическое ожидание значений в любой из ячеек таблицы с заданными границами оказывалось ниже 10, применялось вычисление точного критерия Фишера. Для количественных показателей (ИМТ, среднее время операции, продолжительность госпитализации и т. п.) статистическая значимость различий вычислялась посредством расчета t-критерия Стьюдента, кроме того, рассчитывались доверительные интервалы для средних значений и вероятности 95%.

Таблица 1. Предоперационные показатели пациентов изучаемых групп Примечание. * - различия статистически значимы при p<0,05.

Перед проведением оперативного вмешательства нами были зафиксированы основные показатели, характеризующие пациентов исследуемой и контрольная групп (табл. 1).

Представленные данные показывают, что исследуемая и контрольная группы не имели статистически значимых различий по половому соотношению больных, средним возрастным и ростовым характеристикам. Возраст пациентов в группе ЛРРЖ-Н составлял 32-59 лет, в группе ЛРРЖ-В - 23-64 года. Рост больных колебался от 157 до 190 см в ЛРРЖ-Н и от 150 до 196 см - в ЛРРЖ-В. Ожидаемо группы имели статистически значимые различия по всем характеристикам, связанным с массой тела (общая масса тела, избыточная масса тела, общий ИМТ, избыточный ИМТ). Пациенты в исследуемой группе имели ИМТ в среднем на 29,5% меньше, чем пациенты в контрольной группе.

Выраженность метаболических нарушений, сопутствующих ожирению, была несколько выше в группе ЛРРЖ-Н. Так, концентрация глюкозы в сыворотке крови, а также доля больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, артериальной гипертонией, метаболическим синдромом, были выше (статистически незначимо) в исследуемой группе. Однако необходимо отметить, что на степень статистической значимости различий здесь оказывает влияние и небольшой объем выборки больных в группе ЛРРЖ-Н. В то же время уровень гликированного гемоглобина крови оказался статистически значимо выше в исследуемой группе, что подтверждает большую выраженность нарушений углеводного обмена у пациентов, ее составивших. Следует также заметить, что диагноз метаболического синдрома выставлялся нами в соответствии с критериями NCEP - ATP III.

У ряда пациентов как исследуемой, так и контрольной группы имелись объективные (подтвержденные эндоскопически) признаки гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Кроме того, у 2 (18,2%) больных в группе ЛРРЖ-Н и в 15 (8,7%) случаях в группе ЛРРЖ-В до операции была выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Для проведения оперативных вмешательств мы использовали аппаратно-инструментальные эндовидеохирургические комплексы производства компаний «Karl Storz» и «Olympus». Для осуществления диссекции тканей и создания гемостаза нами применялся аппарат для дозированной высокочастотной электрокоагуляции LigaSure Atlas (диаметр рабочей части - 10 мм, длина - 37 см). Резекция желудка осуществлялась с помощью линейных сшивающих аппаратов: EndoGIA Universal, EndoGIA Universal XL, компании «AutoSuture», и Echelon производства фирмы «Ethicon». Использовались кассеты синего (высота незакрытой скобки - 3,5 мм), желтого (высота незакрытой скобки - 3,8 мм, только для аппарата Echelon) и зеленого (высота незакрытой скобки - 4,8 мм) цветов. Мы предпочитали применять все кассеты в варианте с длиной, равной 60 мм. Для укрепления линии скрепочного шва нами применялся аппарат EndoStitch, заряженный рассасывающейся нитью.

Оперативная техника

Техника выполнения оперативного вмешательства была сходной в обеих группах. Операции проводились из пяти точек доступа. В околопупочной области устанавливался 10-мм троакар для введения оптической системы (при увеличении расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком следует переносить точку установки оптического троакара выше, придерживаясь расстояния 20 см от грудины), далее под контролем зрения в левом подреберье вводился 10-мм троакар для основного рабочего инструмента - аппарата LigaSure. В эпигастральной области через 5-мм разрез кожи и апоневроза устанавливался печеночный ретрактор Nathanson. В правом подреберье вводился 5-мм троакар для ассистирующего инструмента, в правой мезогастральной области - 15-мм троакар для работы еще одним ассистирующим инструментом или сшивающим аппаратом.

В желудок устанавливался калибровочный зонд диаметром 32Fr, и начиналась мобилизация его большой кривизны. Для этого на расстоянии около 10 см от привратника с помощью аппарата LigaSure начинали пересечение желудочно-ободочной связки, переходя на желудочно-селезеночную связку (рис. 1). Мобилизацию большой кривизны заканчивали после достижения пищевода и выделения желудочно-пищеводного перехода. При наличии у больного ГПОД на данном этапе производили выделение и низведение дна желудка и ушивали ножки диафрагмы.

Рис. 1. Мобилизация большой кривизны желудка с применением аппарата LigaSure.

Затем выполняли непосредственно резекцию желудка с формированием узкой трубки, для чего на расстоянии 7 см от привратника накладывали первую кассету сшивающего аппарата строго параллельно и максимально близко к желудочному зонду. Для первого прошивания мы использовали зеленую кассету с максимальной длиной незакрытой скобки, так как в антральном отделе отмечается наибольшая толщина желудочной стенки. Далее с помощью 2-3 синих или желтых кассет продолжали резецирование большой кривизны желудка параллельно зонду (рис. 2). Кассету для заключительного прошивания (синего цвета), накладываемую на расстоянии около 5 см от края большой кривизны, располагали, отклоняя влево, в сторону селезенки, под углом 15-20°, что позволяло анатомически сохранить угол Гиса и обеспечить уменьшение негативного влияния операции на функционирование желудочно-пищеводного перехода. Тем сам обеспечивался антирефлюксный эффект предлагаемой методики ЛРРЖ. Всего на выполнение одной операции обычно уходило 4-5 кассет длиной 60 мм. Оставленный участок желудка в области угла Гиса с целью минимизации внутреннего объема желудочной трубки и создания дополнительного механического антирефлюксного клапана вворачивался внутрь швом, накладываемым по типу мини-гастропликации (рис. 3).

Рис. 2. Формирование узкой желудочной трубки с помощью линейного сшивающего аппарата Ethicon Echelon.

Рис. 3. Схематическое изображение проводимой ЛРРЖ. А - стандартный вариант ЛРРЖ; Б - антирефлюксная модификация ЛРРЖ, представленная в данном исследовании; В - погружение оставленного участка желудочной стенки в области угла Гиса с помощью плицирующего шва.

По всей длине аппаратного шва желудка производилось его укрепление, для чего с помощью аппарата EndoStitch накладывался серозно-мышечный непрерывный шов (рис. 4). В ряде случаев в дистальной трети аппаратного шва его укрепление производилось посредством наложения стандартных эндохирургических клипс с промежутком 0,7-1,0 см. После укрепления линии резекции во всех случаях осуществлялся контроль ее герметичности при тугом наполнении оставшейся части желудка (рис. 5). При необходимости накладывались дополнительные серозно-мышечные швы.

Рис. 4. Укрепление линии резекции желудка швом с помощью аппарата EndoStitch.

Рис. 5. Проверка герметичности линии резекции желудка посредством тугого заполнения оставшейся части раствором метиленового синего.

Резецированная часть желудка извлекалась из брюшной полости через расширенный троакарный доступ, чаще в левом подреберье. В брюшную полость параллельно узкой желудочной трубке и под левую долю печени устанавливался контрольный силиконовый дренаж. Операция заканчивалась ушиванием апоневроза и кожи в области точек доступа.

Результаты

Нами изучены непосредственные (табл. 2) и отдаленные (в первую очередь метаболические) результаты проведенных оперативных вмешательств в обеих группах больных.

Таблица 2. Непосредственные результаты оперативных вмешательств в изучаемых группах Примечание. * - различия статистически значимы при p<0,05.

Полученные данные показывают, что продолжительность операций в среднем не имела статистически значимых различий между группами. Следует отметить, что в таблице приведено время без учета повторных бариатрических вмешательств. С учетом таких операций, включавших этап удаления бандажа, средняя длительность вмешательства была равна 76,4±48,2 мин в группе ЛРРЖ-Н и 70,1±40,9 мин в группе ЛРРЖ-В.

В исследуемой группе не зафиксировано ни одного случая осложнения, что, впрочем, не составило статистически значимой разницы в сравнении с частотой осложнений в контрольной группе. Летальных исходов в нашем опыте зафиксировано не было. Все осложнения в группе ЛРРЖ-В носили характер ранних послеоперационных. У 3 (1,74%) пациентов возникло внутрибрюшное кровотечение, которое потребовало проведения релапароскопии и ревизии брюшной полости. В 2 случаях источником кровотечения была линия резекции желудка, в одном - троакарный доступ. Все кровотечения устранены в условиях лапароскопического доступа. В 3 (1,74%) случаях отмечено нарушение проходимости сформированной узкой желудочной трубки вследствие выраженного послеоперационного отека тканей. У 2 пациентов отек был разрешен консервативно, у 1 пациента потребовалось введение назогастрального зонда под рентгеноскопическим контролем. После уменьшения отека зонд на 3-и сутки был удален. В 1 (0,58%) случае в связи с образованием жидкостного скопления в левом поддиафрагмальном пространстве, сопровождавшегося реактивным гидротораксом, была проведена пункция и эвакуация жидкости под контролем компьютерной томографии. У 1 (0,58%) пациента возникла бронхопневмония, которая была купирована посредством проведения консервативной антибактериальной терапии.

Еще по ряду показателей, а именно срокам стояния дренажа, продолжительности обезболивания и срокам госпитализации, статистически значимая разница между результатами в обеих группах также отсутствовала.

Отдаленные результаты проведенных вмешательств (табл. 3) оценены через 1 год после операции, когда все пациенты проходили контрольное обследование.

Таблица 3. Результаты проведенных оперативных вмешательств в изучаемых группах через 1 год после выполнения операции Примечание. * - различия статистически значимы при p<0,05.

Минимальный ИМТ в группе ЛРРЖ-Н через 1 год после операции составил 21,9 кг/м2, максимальный - 27,1 кг/м2. Такие показатели, как масса тела, избыточная масса тела, ИМТ и избыточный ИМТ, оказались статистически значимо ниже в группе ЛРРЖ-Н, а абсолютная потеря избыточной массы тела была статистически значимо выше в группе ЛРРЖ-В. Однако различия в данных показателях в первую очередь обусловлены исходными значениями массы тела и ИМТ пациентов в изучаемых группах. Более показательной выглядит относительная потеря избыточной массы тела, которая в исследуемой группе колебалась от 67,4 до 149,2%, а в контрольной - от 38,5 до 97,4%. Также следует отметить, что по сравнению с предоперационными значениями снижение массы тела и ИМТ в обеих группах было на статистически значимом уровне (p<0,05). Анализу подверглось и динамическое изменение потери избыточной массы тела. В зависимости от даты проведения операции, срок наблюдения за пациентами в настоящее время составляет от 12 и до 36 мес, что позволило получить нам достаточно данных для оценки показателей массы тела на сроке до 30 мес (рис. 6). Относительная потеря избыточной массы тела на сроках 6, 12, 18, 24 и 30 мес составила в исследуемой группе 68,3, 112,6, 115,2, 109,3 и 108,9%, в контрольной группе - 38,2, 67,1, 73,7, 73,1 и 71,8% соответственно. Видно, что после 12 мес в обеих группах наступила относительная стабилизация массы тела.

Рис. 6. Динамика снижения массы тела в изучаемых группах. По горизонтальной оси - месяцы, по вертикальной оси - проценты потери избыточной массы тела.

В обеих группах также было отмечено выраженное улучшение показателей углеводного обмена. Уровни глюкозы сыворотки крови и гликированного гемоглобина через 1 год после проведенного вмешательства статистически значимо снизились в обеих группах по сравнению с их значениями до проведения операции (p<0,05). При этом средняя концентрация глюкозы в группе ЛРРЖ-Н уменьшилась в 1,5 раза, а гликированного гемоглобина  - в 1,3 раза. В группе ЛРРЖ-В значения данных показателей снизились в 1,4 и в 1,2 раза соответственно. В то же время через 1 год после операции по объективным показателям углеводного обмена статистически значимых различий между группами не отмечалось.

Мы также комплексно оценили и клиническое течение нарушений углеводного обмена (табл. 4). У большинства пациентов из обеих групп было отмечено наступление полного излечения от сахарного диабета 2-го типа или нарушения толерантности к глюкозе. В оставшихся случаях было отмечено улучшение, выразившееся в снижении необходимой дозы гипогликемических препаратов и уменьшении концентрации гликированного гемоглобина на 0,5% и более. В целом уменьшение числа пациентов, страдающих нарушениями углеводного обмена, по сравнению с предоперационными показателями носило статистически высокозначимый характер в обеих группах (p<0,01), а между группами через 1 год после операции статистически значимые различия отсутствовали.

Таблица 4. Клиническое течение нарушений углеводного обмена после проведения оперативных вмешательств в изучаемых группах Примечание. * - различия статистически значимы при p<0,05.

Частота выявления артериальной гипертонии и метаболического синдрома при контрольном обследовании в группе ЛРРЖ-Н уменьшилась на 57,1 и 75,0%, а в группе ЛРРЖ-В - на 68,9 и 73,5% соответственно. Между группами статистически значимых различий по данным показателям в послеоперационном периоде не отмечено. Доля пациентов, страдающих после проведения оперативного вмешательства ГЭР, отличалась от дооперационного уровня статистически незначимо в обеих группах (p>0,05).

Обсуждение

Эффективность бариатрических операций с точки зрения коррекции метаболических нарушений у больных с выраженным ожирением в настоящее время не вызывает сомнений. Однако имеется и относительно большая группа пациентов, страдающих от различных компонентов метаболического синдрома, но имеющих относительно невысокое увеличение массы тела (ИМТ не более 35,0 кг/м2), которые также нуждаются в соответствующем лечении. Проведенные к сегодняшнему дню исследования, показывают, что бариатрические вмешательства могут быть с успехом выполнены и у данной когорты пациентов, но эффективность каждой конкретной разновидности оперативного вмешательства остается не до конца понятной, так как количество работ в данной области в целом невелико. В частности, сведения об эффективности операции по типу изолированной ЛРРЖ, без дополнения ее каким-либо мальабсорбтивным компонентом, представлены в довольно небольшом числе исследований.

В настоящей работе мы провели сравнение эффективности ЛРРЖ, выполненной у пациентов с относительно невысоким ИМТ и у пациентов с ИМТ более 35,0 кг/м2 и ассоциированными с ожирением заболеваниями (как минимум, нарушения углеводного обмена), т. е. с общепринятыми показаниями к операции. При этом в исследуемой группе выраженность сопутствующей ожирению патологии (компонентов метаболического синдрома) была несколько больше. В частности, уровень гликированного гемоглобина был статистически значимо выше в группе пациентов с относительно невысоким ИМТ.

Через 1 год после проведения вмешательства мы отметили, что в группе ЛРРЖ-Н потеря избыточной массы тела в относительном выражения была достоверно больше, чем в группе ЛРРЖ-В, причем средний ИМТ в исследуемой группе оказался в пределах нормальных значений. Показатели метаболической эффективности осуществленных оперативных вмешательств (концентрация глюкозы и гликированного гемоглобина крови, артериальная гипертония, метаболический синдром) во время проведения контрольного обследования не продемонстрировали статистически значимой разницы между результатами в обеих группах. В то же время в исследуемой группе не было зафиксировано ни одного случая осложнения, а ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Все вышеперечисленное говорит о высоком уровне эффективности и безопасности примененной методики оперативного лечения у исследуемой группы пациентов.

Полученные нами результаты в целом демонстрируют сходство с данными, найденными в литературных источниках. Так, в работе J. Park и соавт. [19] сравнивались результаты 49 ЛРРЖ у пациентов с ИМТ 30-35 кг/м2 и 143 ЛРРЖ у больных с ИМТ более 35,0 кг/м2. Через 2 года после оперативного вмешательства заболевания, ассоциированные с ожирением, отсутствовали более чем у 80% пациентов с относительно невысоким исходным ИМТ. Потеря избыточной массы тела была выше в исследуемой группе и составила 86,1% против 61,9% соответственно (p<0,001). J. Hong и соавт. [20] ретроспективно проанализировали результаты проведения ЛРРЖ у 75 пациентов с ожирением I степени, оперированных в течение 10 лет. При исходном среднем ИМТ, равном 32,4±1,6 кг/м2, потеря избыточной массы тела через 1 год, 3 года и 5 лет после проведения оперативного вмешательства была равна 84,1±25,5, 79,8±31,0 и 78,5±28,5%. Авторы делают выводы о том, что выполнение ЛРРЖ у данной категории пациентов является безопасным и эффективным, но говорят о необходимости проведения сравнительных исследований ЛРРЖ и других методик бариатрических вмешательств. F. Abbatini и соавт. [21] сравнивали эффективность оперативного лечения (ЛРРЖ) и консервативной терапии у пациентов с ожирением при ИМТ 30-35 кг/м2, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. В каждой из сравниваемых групп было по 9 больных. После операции ремиссия диабета и артериальной гипертонии была получена у 88,8% пациентов, а при консервативном лечении в течение 1 года сахарный диабет 2-го типа и повышенное давление сохранились у всех 9 пациентов.

Как уже было отмечено, у пациентов с относительно невысоким увеличением массы тела, но имеющих нарушения углеводного обмена, наиболее часто выполняется операция ЛЖШ. Например, V. De Sa и соавт. [7], проведя 27 ЛЖШ у больных с сахарным диабетом 2-го типа при ИМТ 30-35 кг/м2, через 20 мес наблюдения отметили улучшение в клиническом течении диабета в 52% случаев, а полную ремиссию - у 48% больных. Послеоперационный ИМТ составил 25,6 кг/м2. В работе W. Lee и соавт. [8] было выполнено 62 операции в объеме ЛЖШ у пациентов с ИМТ 23-35 кг/м2 и сахарным диабетом 2-го типа. Через 2 года после оперативного вмешательства ремиссия диабета была констатирована у 55% больных. ИМТ в среднем стабилизировался на уровне 23,0±2,7 кг/м2. C. Huang и соавт. [9] провели 22 операции ЛЖШ при сахарном диабете 2-го типа и среднем ИМТ, равном 30,81 кг/м2 (25,0-34,8 кг/м2). В 63,6% случаев через 12 мес после вмешательства наступила ремиссия диабета, у оставшихся больных  - клиническое улучшение. R. Cohen и соавт. [22] выполнили 66 ЛЖШ у больных с ИМТ 30-35 кг/м2, длительным анамнезом диабета (12,5±7,4 года) и средним исходным уровнем гликированного гемоглобина, равным 9,7±1,5%. Через 6 лет наблюдения ремиссия сахарного диабета 2-го типа была отмечена в 88% случаев, а улучшение его течения - в 11% случаев. Потеря общей массы тела составила более 35%. В исследовании S. Shah и соавт. [23] проведено 15 оперативных вмешательств в объеме ЛЖШ у пациентов с исходным ИМТ 23-35 кг/м2 (в среднем 28,9±4,0 кг/м2) и диабетом 2-го типа. Через 9 мес после операции средний ИМТ снизился до 23,0±3,6 кг/м2, а концентрация гликированного гемоглобина уменьшилась с 10,1±2,0 до 6,1±0,6% (p<0,001). В то же время необходимо отметить, что во всех рассмотренных работах, посвященных ЛЖШ, исходный средний уровень нарушений углеводного обмена был выше, чем в работах, где выполнялась ЛРРЖ, и выше, чем в нашем исследовании.

Заключение

Наш опыт выполнения ЛРРЖ у пациентов с относительно невысоким ИМТ (30-35 кг/м2) и нарушениями углеводного обмена продемонстрировал безопасность и эффективность применения данной методики хирургического лечения. Целесообразным следует признать дальнейшее проведение изолированной ЛРРЖ у соответствующей категории больных, так как во всех случаях в нашем исследовании были получены хорошие метаболические результаты, проявившиеся в полной ремиссии или улучшении течения нарушений углеводного обмена, а также в снижении выраженности других компонентов метаболического синдрома.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail