На сегодняшний день известно, что бариатрическая хирургия представляет собой высокоэффективный метод борьбы с избыточной массой тела и метаболическими нарушениями [1, 2]. В то же время общепринятые показания к проведению бариатрических вмешательств ограничивают нижний уровень индекса массы тела (ИМТ) больного, при котором возможно проведение операции, значением в 35 кг/м², т. е. у пациента, как минимум, должно быть алиментарно-конституциональное ожирение II степени. В частности, на это указывают Европейские клинические рекомендации по лечению ожирения у взрослых [3] и Национальные клинические рекомендации по бариатрической и метаболической хирургии Российского общества хирургов [4].

С другой стороны, отмечается, что проведение бариатрических операций у пациентов с ИМТ 30-35 кг/м², страдающих нарушениями углеводного обмена и имеющих другие компоненты метаболического синдрома, является допустимым, но показания к операции должны определяться индивидуально, так как данных об отдаленном влиянии таких оперативных вмешательств у соответствующей категории больных на настоящий момент недостаточно [4, 5].

Концепция бариатрических операций при нарушениях углеводного обмена у пациентов с относительно невысоким ИМТ (до 35,0 кг/м²) основана на принципиально тех же биохимических и гормональных механизмах, что и в случае оперативных вмешательств, выполняемых при морбидном ожирении [5, 6]. Вместе с тем многие специалисты считают, что в случае относительно невысокого ИМТ больного в оперативном вмешательстве обязательно должен присутствовать мальабсорбтивный компонент с выключением определенных участков пищеварительной системы из пассажа пищи. В связи с этим в большинстве исследований, посвященных бариатрическим операциям у больных с ИМТ менее 35 кг/м², в качестве основной хирургической методики применялась операция лапароскопического желудочного шунтирования (ЛЖШ) [7-10]. Также имеются данные о выполнении у таких пациентов лапароскопической рукавной резекции желудка (ЛРРЖ), дополненной мальабсорбтивным компонентом в виде еюноилеоанастомоза или интерпозиции тощей кишки [11, 12].

Несмотря на все преимущества данных операций, включающих мальабсорбтивный компонент, хорошо известны и их недостатки, связанные в первую очередь с повышенной сложностью и стоимостью вмешательства, большей частотой осложнений, а также послеоперационным нарушением процесса всасывания микроэлементов и витаминов, что зачастую требует проведения заместительной терапии [13, 14]. Кроме того, не совсем понятным остается вопрос, нужно ли такое мощное влияние на снижение избыточной массы тела, каким обладают мальабсорбтивные операции, у категории больных с относительно невысоким избытком массы тела.

В связи с вышеизложенным, а также учитывая, что рост заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа в мире уже приобрел характер эпидемии [15-18], чрезвычайно актуальным представляется проведение дальнейших исследований, посвященных возможностям хирургической коррекции нарушений углеводного обмена, в том числе и у пациентов с небольшим превышением уровня нормальной массы тела.

В данной работе нами обобщен и представлен собственный опыт хирургического лечения пациентов с ожирением I степени (ИМТ 30-35 кг/м²) и ассоциированными нарушениями углеводного обмена посредством выполнения операции по типу изолированной ЛРРЖ (т.е. бариатрического вмешательства, не имеющего мальабсорбтивного компонента).

Цели исследования - определить целесообразность выполнения ЛРРЖ и изучить непосредственные, а также отдаленные (метаболические) результаты данного оперативного вмешательства у пациентов, страдающих нарушениями углеводного обмена и ожирением при относительно невысоком ИМТ (30,0-35,0 кг/м²).

С 2013 г. нами выполнено 183 ЛРРЖ у пациентов с ожирением и ассоциированными нарушениями углеводного обмена. В 11 случаях операция проведена у больных с относительно низким ИМТ (30,0-35,0 кг/м²) - данные пациенты составили исследуемую группу (ЛРРЖ-Н). В контрольную группу (ЛРРЖ-В) вошли 172 пациента с ИМТ, превышающим 35,0 кг/м². Выбранный временной отрезок связан с тем, что с 2013 г. мы полностью перешли на разработанную нами антирефлюксную модификацию ЛРРЖ, которая подразумевает сохранение угла Гиса и мышечных волокон, ответственных за функционирование желудочно-пищеводного перехода. Поэтому мы не включили в исследование результаты ранее проведенных оперативных вмешательств, которые были выполнены по стандартной методике.

Критериями включения пациентов в исследование были: алиментарно-конституциональное ожирение при ИМТ более 30 кг/м², наличие нарушения углеводного обмена (сахарный диабет 2-го типа или нарушение толерантности к глюкозе), проведение бариатрической операции в виде ЛРРЖ, добровольно высказанное согласие пациента на операцию и участие в исследовании. Критериями исключения больных из исследования служили невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде, отказ от прохождения контрольного обследования.

В процессе подготовки к оперативному вмешательству все пациенты проходили комплексное обследование с применением лабораторных и инструментальных методов диагностики. В обязательном порядке все больные были консультированы врачами-специалистами: терапевтом, гастроэнтерологом-диетологом, эндокринологом, клиническим психологом - совместно с ними принималось решение о целесообразности и возможности осуществления бариатрической операции. Показания к проведению операции для всех пациентов в исследуемой группе определялись выраженностью метаболических нарушений, которые сопутствовали ожирению I степени (сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония, дислипидемия, синдром ночного апноэ и т. д.). Данная патология была расценена как значимый фактор влияния на качество жизни пациентов и фактор увеличения риска развития сердечно-сосудистых и иных осложнений.

Необходимо отметить, что в исследуемой группе ЛРРЖ как первичное бариатрическое вмешательство выполнено у 10 пациентов (90,9%), в 1 (9,1%) случае она проведена повторно вследствие неэффективности ранее выполненного бандажирования желудка. В контрольной группе в 167 (97,1%) наблюдениях операция проведена первично, в 5 (2,9%) случаях - повторно, также после неэффективного бандажирования.

Анализ результатов, полученных при проведении исследования, производился с помощью соответствующих статистических методик. Для определения значимости различий качественных показателей (частота осложнений, доля пациентов с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом и т. п.) применялся расчет критерия χ² по методике четырехпольных таблиц. В случае если математическое ожидание значений в любой из ячеек таблицы с заданными границами оказывалось ниже 10, применялось вычисление точного критерия Фишера. Для количественных показателей (ИМТ, среднее время операции, продолжительность госпитализации и т. п.) статистическая значимость различий вычислялась посредством расчета t-критерия Стьюдента, кроме того, рассчитывались доверительные интервалы для средних значений и вероятности 95%.

Перед проведением оперативного вмешательства нами были зафиксированы основные показатели, характеризующие пациентов исследуемой и контрольная групп (табл. 1).

Представленные данные показывают, что исследуемая и контрольная группы не имели статистически значимых различий по половому соотношению больных, средним возрастным и ростовым характеристикам. Возраст пациентов в группе ЛРРЖ-Н составлял 32-59 лет, в группе ЛРРЖ-В - 23-64 года. Рост больных колебался от 157 до 190 см в ЛРРЖ-Н и от 150 до 196 см - в ЛРРЖ-В. Ожидаемо группы имели статистически значимые различия по всем характеристикам, связанным с массой тела (общая масса тела, избыточная масса тела, общий ИМТ, избыточный ИМТ). Пациенты в исследуемой группе имели ИМТ в среднем на 29,5% меньше, чем пациенты в контрольной группе.

Выраженность метаболических нарушений, сопутствующих ожирению, была несколько выше в группе ЛРРЖ-Н. Так, концентрация глюкозы в сыворотке крови, а также доля больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, артериальной гипертонией, метаболическим синдромом, были выше (статистически незначимо) в исследуемой группе. Однако необходимо отметить, что на степень статистической значимости различий здесь оказывает влияние и небольшой объем выборки больных в группе ЛРРЖ-Н. В то же время уровень гликированного гемоглобина крови оказался статистически значимо выше в исследуемой группе, что подтверждает большую выраженность нарушений углеводного обмена у пациентов, ее составивших. Следует также заметить, что диагноз метаболического синдрома выставлялся нами в соответствии с критериями NCEP - ATP III.

У ряда пациентов как исследуемой, так и контрольной группы имелись объективные (подтвержденные эндоскопически) признаки гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Кроме того, у 2 (18,2%) больных в группе ЛРРЖ-Н и в 15 (8,7%) случаях в группе ЛРРЖ-В до операции была выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Для проведения оперативных вмешательств мы использовали аппаратно-инструментальные эндовидеохирургические комплексы производства компаний «Karl Storz» и «Olympus». Для осуществления диссекции тканей и создания гемостаза нами применялся аппарат для дозированной высокочастотной электрокоагуляции LigaSure Atlas (диаметр рабочей части - 10 мм, длина - 37 см). Резекция желудка осуществлялась с помощью линейных сшивающих аппаратов: EndoGIA Universal, EndoGIA Universal XL, компании «AutoSuture», и Echelon производства фирмы «Ethicon». Использовались кассеты синего (высота незакрытой скобки - 3,5 мм), желтого (высота незакрытой скобки - 3,8 мм, только для аппарата Echelon) и зеленого (высота незакрытой скобки - 4,8 мм) цветов. Мы предпочитали применять все кассеты в варианте с длиной, равной 60 мм. Для укрепления линии скрепочного шва нами применялся аппарат EndoStitch, заряженный рассасывающейся нитью.

Техника выполнения оперативного вмешательства была сходной в обеих группах. Операции проводились из пяти точек доступа. В околопупочной области устанавливался 10-мм троакар для введения оптической системы (при увеличении расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком следует переносить точку установки оптического троакара выше, придерживаясь расстояния 20 см от грудины), далее под контролем зрения в левом подреберье вводился 10-мм троакар для основного рабочего инструмента - аппарата LigaSure. В эпигастральной области через 5-мм разрез кожи и апоневроза устанавливался печеночный ретрактор Nathanson. В правом подреберье вводился 5-мм троакар для ассистирующего инструмента, в правой мезогастральной области - 15-мм троакар для работы еще одним ассистирующим инструментом или сшивающим аппаратом.

В желудок устанавливался калибровочный зонд диаметром 32Fr, и начиналась мобилизация его большой кривизны. Для этого на расстоянии около 10 см от привратника с помощью аппарата LigaSure начинали пересечение желудочно-ободочной связки, переходя на желудочно-селезеночную связку (рис. 1). Мобилизацию большой кривизны заканчивали после достижения пищевода и выделения желудочно-пищеводного перехода. При наличии у больного ГПОД на данном этапе производили выделение и низведение дна желудка и ушивали ножки диафрагмы.

Затем выполняли непосредственно резекцию желудка с формированием узкой трубки, для чего на расстоянии 7 см от привратника накладывали первую кассету сшивающего аппарата строго параллельно и максимально близко к желудочному зонду. Для первого прошивания мы использовали зеленую кассету с максимальной длиной незакрытой скобки, так как в антральном отделе отмечается наибольшая толщина желудочной стенки. Далее с помощью 2-3 синих или желтых кассет продолжали резецирование большой кривизны желудка параллельно зонду (рис. 2). Кассету для заключительного прошивания (синего цвета), накладываемую на расстоянии около 5 см от края большой кривизны, располагали, отклоняя влево, в сторону селезенки, под углом 15-20°, что позволяло анатомически сохранить угол Гиса и обеспечить уменьшение негативного влияния операции на функционирование желудочно-пищеводного перехода. Тем сам обеспечивался антирефлюксный эффект предлагаемой методики ЛРРЖ. Всего на выполнение одной операции обычно уходило 4-5 кассет длиной 60 мм. Оставленный участок желудка в области угла Гиса с целью минимизации внутреннего объема желудочной трубки и создания дополнительного механического антирефлюксного клапана вворачивался внутрь швом, накладываемым по типу мини-гастропликации (рис. 3).

По всей длине аппаратного шва желудка производилось его укрепление, для чего с помощью аппарата EndoStitch накладывался серозно-мышечный непрерывный шов (рис. 4). В ряде случаев в дистальной трети аппаратного шва его укрепление производилось посредством наложения стандартных эндохирургических клипс с промежутком 0,7-1,0 см. После укрепления линии резекции во всех случаях осуществлялся контроль ее герметичности при тугом наполнении оставшейся части желудка (рис. 5). При необходимости накладывались дополнительные серозно-мышечные швы.

Резецированная часть желудка извлекалась из брюшной полости через расширенный троакарный доступ, чаще в левом подреберье. В брюшную полость параллельно узкой желудочной трубке и под левую долю печени устанавливался контрольный силиконовый дренаж. Операция заканчивалась ушиванием апоневроза и кожи в области точек доступа.

Нами изучены непосредственные (табл. 2) и отдаленные (в первую очередь метаболические) результаты проведенных оперативных вмешательств в обеих группах больных.

Полученные данные показывают, что продолжительность операций в среднем не имела статистически значимых различий между группами. Следует отметить, что в таблице приведено время без учета повторных бариатрических вмешательств. С учетом таких операций, включавших этап удаления бандажа, средняя длительность вмешательства была равна 76,4±48,2 мин в группе ЛРРЖ-Н и 70,1±40,9 мин в группе ЛРРЖ-В.

В исследуемой группе не зафиксировано ни одного случая осложнения, что, впрочем, не составило статистически значимой разницы в сравнении с частотой осложнений в контрольной группе. Летальных исходов в нашем опыте зафиксировано не было. Все осложнения в группе ЛРРЖ-В носили характер ранних послеоперационных. У 3 (1,74%) пациентов возникло внутрибрюшное кровотечение, которое потребовало проведения релапароскопии и ревизии брюшной полости. В 2 случаях источником кровотечения была линия резекции желудка, в одном - троакарный доступ. Все кровотечения устранены в условиях лапароскопического доступа. В 3 (1,74%) случаях отмечено нарушение проходимости сформированной узкой желудочной трубки вследствие выраженного послеоперационного отека тканей. У 2 пациентов отек был разрешен консервативно, у 1 пациента потребовалось введение назогастрального зонда под рентгеноскопическим контролем. После уменьшения отека зонд на 3-и сутки был удален. В 1 (0,58%) случае в связи с образованием жидкостного скопления в левом поддиафрагмальном пространстве, сопровождавшегося реактивным гидротораксом, была проведена пункция и эвакуация жидкости под контролем компьютерной томографии. У 1 (0,58%) пациента возникла бронхопневмония, которая была купирована посредством проведения консервативной антибактериальной терапии.

Еще по ряду показателей, а именно срокам стояния дренажа, продолжительности обезболивания и срокам госпитализации, статистически значимая разница между результатами в обеих группах также отсутствовала.

Отдаленные результаты проведенных вмешательств (табл. 3) оценены через 1 год после операции, когда все пациенты проходили контрольное обследование.

Минимальный ИМТ в группе ЛРРЖ-Н через 1 год после операции составил 21,9 кг/м², максимальный - 27,1 кг/м². Такие показатели, как масса тела, избыточная масса тела, ИМТ и избыточный ИМТ, оказались статистически значимо ниже в группе ЛРРЖ-Н, а абсолютная потеря избыточной массы тела была статистически значимо выше в группе ЛРРЖ-В. Однако различия в данных показателях в первую очередь обусловлены исходными значениями массы тела и ИМТ пациентов в изучаемых группах. Более показательной выглядит относительная потеря избыточной массы тела, которая в исследуемой группе колебалась от 67,4 до 149,2%, а в контрольной - от 38,5 до 97,4%. Также следует отметить, что по сравнению с предоперационными значениями снижение массы тела и ИМТ в обеих группах было на статистически значимом уровне (p<0,05). Анализу подверглось и динамическое изменение потери избыточной массы тела. В зависимости от даты проведения операции, срок наблюдения за пациентами в настоящее время составляет от 12 и до 36 мес, что позволило получить нам достаточно данных для оценки показателей массы тела на сроке до 30 мес (рис. 6). Относительная потеря избыточной массы тела на сроках 6, 12, 18, 24 и 30 мес составила в исследуемой группе 68,3, 112,6, 115,2, 109,3 и 108,9%, в контрольной группе - 38,2, 67,1, 73,7, 73,1 и 71,8% соответственно. Видно, что после 12 мес в обеих группах наступила относительная стабилизация массы тела.

В обеих группах также было отмечено выраженное улучшение показателей углеводного обмена. Уровни глюкозы сыворотки крови и гликированного гемоглобина через 1 год после проведенного вмешательства статистически значимо снизились в обеих группах по сравнению с их значениями до проведения операции (p<0,05). При этом средняя концентрация глюкозы в группе ЛРРЖ-Н уменьшилась в 1,5 раза, а гликированного гемоглобина  - в 1,3 раза. В группе ЛРРЖ-В значения данных показателей снизились в 1,4 и в 1,2 раза соответственно. В то же время через 1 год после операции по объективным показателям углеводного обмена статистически значимых различий между группами не отмечалось.

Мы также комплексно оценили и клиническое течение нарушений углеводного обмена (табл. 4). У большинства пациентов из обеих групп было отмечено наступление полного излечения от сахарного диабета 2-го типа или нарушения толерантности к глюкозе. В оставшихся случаях было отмечено улучшение, выразившееся в снижении необходимой дозы гипогликемических препаратов и уменьшении концентрации гликированного гемоглобина на 0,5% и более. В целом уменьшение числа пациентов, страдающих нарушениями углеводного обмена, по сравнению с предоперационными показателями носило статистически высокозначимый характер в обеих группах (p<0,01), а между группами через 1 год после операции статистически значимые различия отсутствовали.

Частота выявления артериальной гипертонии и метаболического синдрома при контрольном обследовании в группе ЛРРЖ-Н уменьшилась на 57,1 и 75,0%, а в группе ЛРРЖ-В - на 68,9 и 73,5% соответственно. Между группами статистически значимых различий по данным показателям в послеоперационном периоде не отмечено. Доля пациентов, страдающих после проведения оперативного вмешательства ГЭР, отличалась от дооперационного уровня статистически незначимо в обеих группах (p>0,05).

Эффективность бариатрических операций с точки зрения коррекции метаболических нарушений у больных с выраженным ожирением в настоящее время не вызывает сомнений. Однако имеется и относительно большая группа пациентов, страдающих от различных компонентов метаболического синдрома, но имеющих относительно невысокое увеличение массы тела (ИМТ не более 35,0 кг/м²), которые также нуждаются в соответствующем лечении. Проведенные к сегодняшнему дню исследования, показывают, что бариатрические вмешательства могут быть с успехом выполнены и у данной когорты пациентов, но эффективность каждой конкретной разновидности оперативного вмешательства остается не до конца понятной, так как количество работ в данной области в целом невелико. В частности, сведения об эффективности операции по типу изолированной ЛРРЖ, без дополнения ее каким-либо мальабсорбтивным компонентом, представлены в довольно небольшом числе исследований.

В настоящей работе мы провели сравнение эффективности ЛРРЖ, выполненной у пациентов с относительно невысоким ИМТ и у пациентов с ИМТ более 35,0 кг/м² и ассоциированными с ожирением заболеваниями (как минимум, нарушения углеводного обмена), т. е. с общепринятыми показаниями к операции. При этом в исследуемой группе выраженность сопутствующей ожирению патологии (компонентов метаболического синдрома) была несколько больше. В частности, уровень гликированного гемоглобина был статистически значимо выше в группе пациентов с относительно невысоким ИМТ.

Через 1 год после проведения вмешательства мы отметили, что в группе ЛРРЖ-Н потеря избыточной массы тела в относительном выражения была достоверно больше, чем в группе ЛРРЖ-В, причем средний ИМТ в исследуемой группе оказался в пределах нормальных значений. Показатели метаболической эффективности осуществленных оперативных вмешательств (концентрация глюкозы и гликированного гемоглобина крови, артериальная гипертония, метаболический синдром) во время проведения контрольного обследования не продемонстрировали статистически значимой разницы между результатами в обеих группах. В то же время в исследуемой группе не было зафиксировано ни одного случая осложнения, а ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Все вышеперечисленное говорит о высоком уровне эффективности и безопасности примененной методики оперативного лечения у исследуемой группы пациентов.

Полученные нами результаты в целом демонстрируют сходство с данными, найденными в литературных источниках. Так, в работе J. Park и соавт. [19] сравнивались результаты 49 ЛРРЖ у пациентов с ИМТ 30-35 кг/м² и 143 ЛРРЖ у больных с ИМТ более 35,0 кг/м². Через 2 года после оперативного вмешательства заболевания, ассоциированные с ожирением, отсутствовали более чем у 80% пациентов с относительно невысоким исходным ИМТ. Потеря избыточной массы тела была выше в исследуемой группе и составила 86,1% против 61,9% соответственно (p<0,001). J. Hong и соавт. [20] ретроспективно проанализировали результаты проведения ЛРРЖ у 75 пациентов с ожирением I степени, оперированных в течение 10 лет. При исходном среднем ИМТ, равном 32,4±1,6 кг/м², потеря избыточной массы тела через 1 год, 3 года и 5 лет после проведения оперативного вмешательства была равна 84,1±25,5, 79,8±31,0 и 78,5±28,5%. Авторы делают выводы о том, что выполнение ЛРРЖ у данной категории пациентов является безопасным и эффективным, но говорят о необходимости проведения сравнительных исследований ЛРРЖ и других методик бариатрических вмешательств. F. Abbatini и соавт. [21] сравнивали эффективность оперативного лечения (ЛРРЖ) и консервативной терапии у пациентов с ожирением при ИМТ 30-35 кг/м², страдающих сахарным диабетом 2-го типа. В каждой из сравниваемых групп было по 9 больных. После операции ремиссия диабета и артериальной гипертонии была получена у 88,8% пациентов, а при консервативном лечении в течение 1 года сахарный диабет 2-го типа и повышенное давление сохранились у всех 9 пациентов.

Как уже было отмечено, у пациентов с относительно невысоким увеличением массы тела, но имеющих нарушения углеводного обмена, наиболее часто выполняется операция ЛЖШ. Например, V. De Sa и соавт. [7], проведя 27 ЛЖШ у больных с сахарным диабетом 2-го типа при ИМТ 30-35 кг/м², через 20 мес наблюдения отметили улучшение в клиническом течении диабета в 52% случаев, а полную ремиссию - у 48% больных. Послеоперационный ИМТ составил 25,6 кг/м². В работе W. Lee и соавт. [8] было выполнено 62 операции в объеме ЛЖШ у пациентов с ИМТ 23-35 кг/м² и сахарным диабетом 2-го типа. Через 2 года после оперативного вмешательства ремиссия диабета была констатирована у 55% больных. ИМТ в среднем стабилизировался на уровне 23,0±2,7 кг/м². C. Huang и соавт. [9] провели 22 операции ЛЖШ при сахарном диабете 2-го типа и среднем ИМТ, равном 30,81 кг/м² (25,0-34,8 кг/м²). В 63,6% случаев через 12 мес после вмешательства наступила ремиссия диабета, у оставшихся больных  - клиническое улучшение. R. Cohen и соавт. [22] выполнили 66 ЛЖШ у больных с ИМТ 30-35 кг/м², длительным анамнезом диабета (12,5±7,4 года) и средним исходным уровнем гликированного гемоглобина, равным 9,7±1,5%. Через 6 лет наблюдения ремиссия сахарного диабета 2-го типа была отмечена в 88% случаев, а улучшение его течения - в 11% случаев. Потеря общей массы тела составила более 35%. В исследовании S. Shah и соавт. [23] проведено 15 оперативных вмешательств в объеме ЛЖШ у пациентов с исходным ИМТ 23-35 кг/м² (в среднем 28,9±4,0 кг/м²) и диабетом 2-го типа. Через 9 мес после операции средний ИМТ снизился до 23,0±3,6 кг/м², а концентрация гликированного гемоглобина уменьшилась с 10,1±2,0 до 6,1±0,6% (p<0,001). В то же время необходимо отметить, что во всех рассмотренных работах, посвященных ЛЖШ, исходный средний уровень нарушений углеводного обмена был выше, чем в работах, где выполнялась ЛРРЖ, и выше, чем в нашем исследовании.

Наш опыт выполнения ЛРРЖ у пациентов с относительно невысоким ИМТ (30-35 кг/м²) и нарушениями углеводного обмена продемонстрировал безопасность и эффективность применения данной методики хирургического лечения. Целесообразным следует признать дальнейшее проведение изолированной ЛРРЖ у соответствующей категории больных, так как во всех случаях в нашем исследовании были получены хорошие метаболические результаты, проявившиеся в полной ремиссии или улучшении течения нарушений углеводного обмена, а также в снижении выраженности других компонентов метаболического синдрома.