Лапароскопическое бариатрическое гастрошунтирование с использованием для разделения желудка регулируемого желудочного бандажа с ручным гастроэнтероанастомозом

Все эффективные бариатрические операции, сочетающие в себе рестриктивные и мальабсорбтивные компоненты, при создании малого желудочка требуют полного анатомического хирургического пересечения части желудка с использованием режущих и одновременно сшивающих устройств [1].

Вместе с тем известно, что использование эндоскопических каттеров (степлеров) в раннем послеоперационном периоде нередко приводит к развитию осложнений со стороны механического скобочного шва в виде несостоятельности, кровотечения, образования пептических язв и др. [2—3].

Высокая стоимость сшивающих аппаратов, применяемых при бариатрической операции, делает такие операции недоступными для населения стран с низкими доходами и становится, к сожалению, наиболее частой причиной обращения к менее эффективным бариатрическим операциям, которые включают только рестриктивный компонент, таким, например, как пликация большой кривизны желудка [5]. Операция только с рестриктивным компонентом в виде лапароскопического бандажирования связана с менее благоприятными отдаленными результатами, поэтому мировая медицина постепенно отказывается от нее [4].

В данной статье мы впервые описываем клинический случай применения разработанного нами метода (заявка в ФИПС на изобретение № 2015130703), который мы назвали как: лапароскопическое банд-разделенное гастрошунтирование (laparoscopic band-separated gastric bypass — LBSGB) без использования для разделения желудка и его анастомозирования с кишкой каких-либо сшивающих аппаратов.

Пациентка — женщина, 34 лет, с индексом массы тела 39 кг/м², с сопутствующим заболеванием в виде обменно-дистрофического полиартрита, имеющая ранее кесарево сечение.

В анамнезе — многочисленные, на протяжении многих лет, безуспешные попытки снизить вес различными диетами и фитнесом.

После одобрения локальным этическим комитетом университета 17.07.15 и получения информированного согласия пациентке выполнена нами бариатрическая операция, которая включала два компонента. Первая часть операции — это стандартная установка регулируемого бандажа Медсил на желудок с фиксацией порта для регулировки на апоневрозе в левом подреберье под подкожно-жировым слоем.

Вторая часть операции заключалась в создании достаточных размеров малого желудочка и анастомозирования его с участком тонкой кишки.

По краю верхней части желудка создают два окна: окно в печеночно-желудочной связке малого сальника и окно в желудочно-диафрагмальной связке в области дна желудка для протягивания позади желудка бандажа (рис. 1).

После циркулярно установленного вокруг желудка устройства для регулируемого бандажирования желудка, разделяющего полость желудка на малую (верхнюю) часть объемом от 30 до 50 мл и большую (нижнюю) часть, за счет передней стенки желудка увеличивают объем малого желудочка до 80—100 мл (рис. 2).

После установки в подкожно-жировом слое в левом подреберье и фиксации к апоневрозу порта регулирующей системы между малой и большой частями желудка вводят жидкость через иглу в порт в левом подреберье — до герметичного смыкания стенок между малой и большой частями желудка.

На следующем этапе проводят анастомозирование малого сегмента (отдела) желудка с петлей тонкой кишки длиной от 200 см, отмеренной от дуоденоеюнальной связки Трейтца (рис. 3).

Для этого прилежащие анастомозируемые участки малого сегмента желудка и тонкой кишки соединяют серозно-мышечными швами (рис. 4), рассекают прилежащую стенку тонкой кишки с противобрыжеечной стороны на 15 мм и с помощью двухрядного шва атравматичной нитью «Викрил 2/0» создают ручной гастроэнтероанастомоз (рис. 5).

Операцию завершают проверкой на герметичность анастомоза и межжелудочного перекрытия бандажом с использованием водорастворимого рентгенологического контраста (рис. 6).

Пациентка провела в стационаре госпиталя 4 дня. Каких-либо осложнений в послеоперационном периоде не выявлено. Снижение массы тела соответствовало темпам и значению при стандартной операции гастрошунтирования.

Модифицированный нами метод данной операции имеет одинаковую сущность с операцией гастрошунтирования, в которой применяются дорогостоящие сшивающе-режущие аппараты. При обеих операциях создают малый желудочек (рестриктивный компонент операции) и выключают из активного пищеварительного процесса до 200 см тонкой кишки (мальабсорбтивный компонент операции). В данном клиническом случае мы применили хорошо зарекомендовавшую себя технику мини-гастрошунтирования, предложенную Робертом Рутледжем (R. Rutledge) [5].

В отличие от стандартной операции мини-гастрошунтирования, в ходе операции, выполненной нами, для рестриктивного компонента желудок не требуется рассекать (не пересекают). Желудок функционально разделяют на малую и большую части, и это обеспечивает высокую безопасность операции. Для разделения органа циркулярно вокруг желудка используют промышленно выпускаемый силиконовый биоинертный регулируемый бандаж «Медсил», герметично и дозированно пережимающий желудок и делящий его на 2 части — малую и большую. Как известно, силиконовый регулируемый желудочный бандаж в мировой медицине успешно используется более 40 лет [6].

Таким образом, по нашему убеждению, применение предложенного нами метода приводит к большей безопасности, упрощению бариатрической операции гастрошунтирования и повышает доступность операции за счет возможности полного отказа от применения дорогостоящих сшивающих аппаратов в странах с низким финансированием национального здравоохранения. Но для получения более весомого уровня доказательности требуются дальнейшие исследования данной методики.