Колоректальный рак — наиболее распространенная опухоль кишечника, третий по частоте встречаемости рак и вторая причина в структуре онкологической смертности [1]. Эволюция от инициации опухолевого роста до клинически манифестированного рака толстой кишки занимает не один месяц (и даже не один год). Ежегодная заболеваемость в США составляет 145 000 новых случаев колоректального рака, на нее приходится ежегодно 55 000 смертей (9—10% смертности от всей онкопатологии) [2—6]. По данным канцер-регистра Республики Беларусь, за последних десять лет заболеваемость колоректальным раком увеличилась в 1,5 раза (с 363 в 2001 г. до 528 в 2010 г.) [7—9]. До 70% пациентов при стенозирующем колоректальном раке, осложненном кишечной непроходимостью, доставляются в общехирургические стационары по экстренным показаниям. Последнее нередко обусловлено наличием тяжелой сопутствующей патологии (в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Самым частым осложнением рака толстой кишки является обтурационная кишечная непроходимость. Она развивается у 26,4—69,0% пациентов [10—12]. Наиболее характерно это осложнение для опухолей левых отделов толстой кишки (67—72%), что связано с особенностями местного роста рака этой локализации (эндофитный, циркулярный), спецификой интрамурального лимфооттока, а также большей плотностью опухоли этой локализации и меньшим диаметром кишки [13—17]. В доступной литературе мы не нашли случаев осложнений лазерной реконализации опухоли и стентирования.

Хирургическая тактика при стенозирующем колоректальном раке, осложненном толстокишечной непроходимостью, продолжает оставаться предметом оживленной дискуссии. Дискутабельным является выбор методов хирургического лечения и завершения операции, что требует дальнейшего научного поиска и изучения возможности реализации новых направлений решения проблемы.

Цель исследования — изучить осложнения лазерной реканализации и стентирования при лечении стенозирующего колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью.

Новый подход позволяет исключить промежуточные этапы лечения, существенно уменьшить общие сроки лечения и реабилитации пациентов, достигнуть в ближайшем и отдаленном периодах высокого качества жизни пациентов. Применение лазерной реканализации стенозирующей опухоли для подготовки к радикальному лечению позволяет в одну госпитализацию осуществить декомпрессию кишечника с последующим выполнением радикальной операции и наложением первичного анастомоза.

В обследование включены 50 пациентов с колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью, находившихся в проктологическом отделении больницы станции Витебск (с 2008 г. — Вторая Витебская областная клиническая больница, с 23 апреля 2014 г. — Витебский областной специализированный клинический центр) и абдоминальном отделении Витебского областного клинического онкологического диспансера за период с 2012 г. по июль 2014 г. Возраст пациентов варьировал от 54 до 81 года (в среднем 62,4±7,32 года). Женщин было 32 (64%), мужчин — 18 (46%). В 74% случаев пациенты имели следующую сопутствующую патологию: ИБС, артериальную гипертензию, ХОБЛ, сахарный диабет.

У всех пациентов имели место признаки толстокишечной непроходимости — неотхождение стула и газов в течение последних 2—4 сут, вздутие живота, пневматоз толстой кишки (выявляемый перкуторно и рентгенологически) с дилятацией ее просвета в 2,0—2,5 раза, пневматоз тонкой кишки с уровнями жидкости в ней. Локализация опухолевого процесса представлена на рис. 1.

Распространенность опухолевого процесса, наличие отдаленных и регионарных метастазов отражены на рис. 2.

При поступлении пациентов в стационар (до 24 ч) всем пациентам выполняли лечебно-диагностическую колоноскопию, во время которой осуществляли реализацию первого этапа концепции «быстрого выздоровления». При этом было установлено, что сужение просвета ободочной и прямой кишок варьировало от 5 до 8 мм (средний диаметр в зоне стеноза составил 7,32±2,11 мм). Протяженность зоны стеноза при этом колебалась от 5 до 100 мм (в среднем 7,12±1,97 мм) (рис. 3). Во время исследования производили лазерную вапоризацию внутренней части опухоли с восстановлением просвета пищеварительной трубки прямой и толстой кишки в зоне опухоли не менее чем на 0,8—1,0 см. Во время реканализации кишки в зоне опухолевого стеноза с помощью лазерного аппарата «Фотэк ЛК-50» («Медиола-Эндо») использован импульсный режим генерации энергии (длина волны — 1,064 мкм, мощность — 60 Вт, частота повторения импульсов на максимальной мощности излучения — до 50 Гц, максимальная энергия импульса — 1,2 Дж, длительность импульса — 300 мкс).

Всем пациентам на первом этапе выполняли лазерную реканализацию стенозирующей опухоли лазерным излучением с длиной волны 1,064 мкм, максимальной средней мощностью 60 Вт, частотой повторения импульсов на максимальной мощности излучения не более 50 Гц, максимальной энергией импульса 1,2 Дж, длительностью импульса 300 мкс, классом лазерной опасности IV, максимальной потребляемой мощностью 2,5 кВт·с, на втором этапе производили радикальную операцию с наложением первичного межкишечного анастомоза. В одном случае после проведения лазерной реканализации стенозирующей опухоли во время установки стента произошла перфорация задней стенки ректосигмоидного отдела. Во втором случае после лазерной реканализации опухоли произошла перфорация средне- и верхнеректосигмоидного отдела, пациент умер от тромбоэмболии легочной артерии.

Лазерную вапоризацию внутренней части опухоли проводили до восстановления просвета пищеварительной трубки в зоне опухоли не менее чем до 0,8—1,0 см. В 16 (32%) случаях потребовалась повторная лазерная вапоризация опухолевой ткани для достижения целевых размеров реканализации. Даже при неполном восстановлении просвета толстой кишки в зоне опухоли уже в первые сутки после манипуляции у всех пациентов обильно отходили газы, у 40% был самостоятельный стул. Через сутки у всех пациентов отсутствовали клинико-рентгенологические признаки непроходимости толстой кишки. Максимальный эффект реканализации отмечен спустя 1—2 дня после лазерной процедуры (рис. 4), после полного отторжения некротических тканей в просвет кишки.

Кровотечений, связанных с отторжением девитализированных опухолевых тканей, отмечено не было. В 16 (32%) случаях лазерную реканализацию проводили повторно в течение 6—8 вмешательств, но после первой процедуры явления кишечной непроходимости были купированы. После лазерной реканализации пациентам выполняли сифонную клизму, которая в 100% случаев привела к эффективному антеградному опорожнению толстой кишки. Пациентам назначали слабительные «Фортранс» и вазелиновое масло. В комплекс лечения включали ежедневную инфузионную терапию (кристаллоидные и коллоидные растворы, калийполяризующая смесь, по показаниям — препараты парентерального питания), внутривенно вводили диаветол 15—20 мг/кг (по сухому веществу), эмоксипин 1,5—2,5 мг/кг, пентоксифиллин 0,2% раствор 200—400 мл/сут и реамберин 400—800 мл/сут (или цитофлавин 10 мл раствора в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия). Через 4—6 сут, не выписывая пациента из стационара, в состоянии клинико-метаболической компенсации выполняли радикальную операцию с первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта (только у 16 пациентов реканализация опухоли стала окончательной симптоматической операцией ввиду тяжести фоновой патологии с декомпенсацией функции сердечно-сосудистой системы) (см. таблицу). В качестве радикальных вмешательств выполнены резекция сигмовидной кишки, передняя низкая резекция прямой кишки, левосторонняя гемиколэктомия с первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта с помощью циркулярного механического шва.

49 пациентов были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии для реабилитации в амбулаторных условиях. Средний койко-день (с учетом первого этапа лечения) составил 21,6±6,2.

С паллиативной целью произведена лазерная деструкция опухоли в 16 случаях, в 1 наблюдении проведена лазерная деструкция опухоли с последующим стентированием кишки в качестве окончательного варианта лечения. В другом случае (пациент, 72 года) после лазерной деструкции опухоли верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела (8 вмешательств, протяженность опухолевого стеноза 12 см) при установке стента произошел разрыв задней стенки ректосигмоидного отдела. Разрыв диагностирован при фиброколоноскопии по брыжеечному краю, пациент оперирован, произведены среднесрединная лапаротомия, резекция верхнеампулярного отдела прямой кишки и ректосигмоидного отдела. При ревизии органов брюшной полости выявлен асцит, метастазы в печень, по брюшине, по задней стенике ректосигмоидного перехода выявлено перфоративное отерстие до 2 см. Произведена резекция верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов с выведением колостомы. Заключительный диагноз после операции: рак верхнеампулярного отдела прямой кишки и ректосигмоидного отдела Т4b N1 M1, метастазы в печень по брюшине, хроническая кишечная непроходимость (8 операций, лазерная реканализация опухоли). Пациент на 16-е сутки выписан на амбулаторное лечение. Зона лазерной реканализации опухли не обладает эластичностью, и при введении колоректального стента произошла перфорация ввиду несоответствия диаметра просвета кишки и стента в расправленном виде. Другому пациенту проводилась лазерная вапоризация рака средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки с переходом на ректосигмоидный отдел протяженностью до 15  см. Просвет кишки полностью восстановлен до 1,8 см в диаметре после 10 процедур. Через сутки после окончания оперативного лечения пациент умер от тромбоэмболии легочной артерии. Вес пациента составлял 160 кг.

1. Использование лазерной реканализации зоны опухолевого стеноза с последующей установкой стента позволяет при колоректальном раке, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью, выполнить раннюю антеградную декомпрессию пищеварительного тракта с быстрым восстановлением его моторно-эвакуаторной функции и ранней клинико-метаболической компенсацией (без лапаротомии и формирования колостомы).

2. Разработанная методика позволяет быстро осуществить подготовку пациента к радикальному хирургическому лечению с последующим выполнением первично-радикального вмешательства в более безопасных условиях.

3. Необходимо при постановке стента учитывать протяженность стенозирующей опухоли и диаметр стента, чтобы избежать перфорации кишки в зоне опухоли.