Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Козлов Ю.А.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Новожилов В.А.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутский государственный медицинский университет;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Михайлов Н.И.

ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск, Россия

Ковальков К.А.

МБУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово

Распутин А.А.

1. Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
2. Иркутский государственный медицинский университет;
3. Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Барадиева П.Ж.

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», Иркутск, Россия

Тысячный А.С.

ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск, Россия

Ус Г.П.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

Кузнецова Н.Н.

Центр хирургии и реанимации новорожденных, МУЗ «Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск

Эндохирургическое лечение заболеваний желудка у новорожденных и детей грудного возраста

Авторы:

Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Михайлов Н.И., Ковальков К.А., Распутин А.А., Барадиева П.Ж., Тысячный А.С., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(4): 25‑33

Просмотров : 1164

Загрузок: 10

Как цитировать:

Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Михайлов Н.И., Ковальков К.А., Распутин А.А., Барадиева П.Ж., Тысячный А.С., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н. Эндохирургическое лечение заболеваний желудка у новорожденных и детей грудного возраста. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(4):25‑33.
Kozlov IuA, Novozhilov VA, Mikhailov NI, Kovalkov KA, Rasputin AA, Baradieva PJ, Tysyachniy AS, Us GP, Kuznetsova NN. Endosurgical treatment of gastric diseases in newborns and infants. Endoscopic Surgery. 2015;21(4):25‑33. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201521425-33

Операции на желудке составляют большую часть хирургических вмешательств на органах брюшной полости, которые выполняются у детей первых трех месяцев жизни. Спектр этих процедур у детей раннего возраста достаточно широк и представлен в основном фундопликацией, гастростомией, пилоромиотомией и гастрорафией.

Опыт применения минимально инвазивного подхода в лечении заболеваний желудка у детей насчитывает чуть более 20 лет. Историческая публикация J. Alain и соавт. [1], посвященная эндохирургической коррекции пилоростеноза, стала первым обобщенным упоминанием об эффективном использовании мини-агрессивного подхода в лечении желудочных аномалий у новорожденных и младенцев. В 1993 г. независимо друг от друга минимально инвазивную процедуру Ниссена у детей выполнили T. Lobe и соавт. [2] и K. Georgeson [3]. Одновременно с этими публикациями появилось сообщение о лапароскопической гастростомии у пациентов детского возраста [4]. Сведения об эндохирургическом лечении перфораций желудка, несмотря на значительный прогресс технологий, по-прежнему остаются казуистичными [5].

Дальнейшее развитие эндохирургии отмечено постепенным увеличением количества минимально инвазивных операций у детей первых трех месяцев жизни, производимых на желудке. Такая тенденция связана с несколькими причинами:

— общий рост числа хирургических операций у детей первых трех месяцев жизни;

— всплеск всеобщего интереса к эндохирургии после продолжительного периода скептицизма по поводу возможности такой хирургии у маленьких детей;

— достижения в неонатологии, обеспечивающие предоперационную стабилизацию больных и качественное послеоперационное лечение;

— развитие методов диагностического изображения, обеспечивающих надежное заблаговременное планирование операции;

— создание новой технологической платформы — миниатюрных инструментов, высокотехнологичных устройств и компонентов технологии изображения высокой четкости, современных инсуффляторов и аспираторов, которые предназначены для использования исключительно у новорожденных и детей грудного возраста.

Авторы этого научного исследования внесли значительный вклад в развитие эндохирургического лечения заболеваний желудка у маленьких детей в Российской Федерации [6—8]. Цель настоящей научной работы заключается в демонстрации возможностей минимально инвазивной хирургии в коррекции болезней желудка у детей, чей возраст не превышает 3 мес.

Материал и методы

Научная работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 501 пациента с врожденными аномалиями и приобретенными заболеваниями желудка, которые находились в ОГАУЗ ГИМДКБ с 1 января 2002 г. по 1 мая 2015 г. Старт исследования в 2002 г. связан с появлением и популяризацией в этот период технологий минимально агрессивного лечения аномалий развития органов грудной клетки и брюшной полости с постепенным наращиванием их количества и замещением большинства открытых хирургических вмешательств.

В зависимости от типа операций все больные были условно разделены на несколько групп:

1) фундопликация Ниссена — 147 пациентов (лапаротомия — 47; лапароскопия — 100);

2) гастростомия — 86 пациентов (лапаротомия — 26; лапароскопия — 60);

3) пилоромиотомия — 252 пациента (лапаротомия — 141; лапароскопия — 111);

4) гастрорафия при перфорации желудка — 16 пациентов (лапаротомия — 14; лапароскопия — 2).

Внутри каждой клинической группы все пациенты были распределены на подгруппы, соответствующие открытым и эндохирургическим вмешательствам. Общее количество открытых операций составило 228, а суммарное число эндохирургических операций — 273. Возраст пациентов — с 1-го дня жизни до трех месяцев.

Далее представлено описание техники эндоскопических операций, которые использовались в нашем исследовании.

Лапароскопическая фундопликация Ниссена

Антирефлюксная операция Ниссена выполнялась, стандартным методом с установкой 4 лапаропортов. У пациентов, которым проводилась максимальная мобилизация пищевода, использовалось рассечение пищеводно-диафрагмальной связки (френоэзофагеальной мембраны), чтобы отделить пищевод от пищеводного отверстия диафрагмы. Кроме того, этим больным также выполнялась коагуляция коротких сосудов желудка, с намерением выделить левую ножку диафрагмы, и диссекция желудочно-печеночной связки, чтобы идентифицировать правую ножку диафрагмы. У пациентов, которым проводилась минимальная мобилизация пищевода, френоэзофагеальную мембрану оставляли неповрежденной, так же как не производили коагуляцию коротких желудочных сосудов. У всех пациентов ножки диафрагмы сближались по крайней мере одним швом, захватывающим пищевод в положении на 7 часах. Позади пищевода создавалось окно для того, чтобы провести дно желудка вокруг пищевода. В заключение операции формировалась циркулярная манжета, которая фиксировалась двумя отдельными швами к ткани диафрагмы в области пищеводного отверстия.

Лапароскопическая гастростомия

С помощью наружной пальпации передней брюшной стенки в левом эпигастрии определялась точка стояния будущей гастростомы. В этом месте наносился небольшой кожный разрез. В полость брюшины устанавливался 3 мм атравматичный окончатый зажим типа «duckbill», который фиксировал переднюю стенку желудка в месте предполагаемой стомы. Трансабдоминально, справа и слева от эндоскопического зажима, производилось наложение на переднюю стенку желудка двух U-образных якорных швов. В качестве альтернативы для фиксации гастростомической трубки использовался набор, состоящий из 4 игл, оснащенных якорными швами с кожными фиксаторами Saf-T-Pexy («Kimberly Clark Corp.», США). Полость желудка катетеризировалась с помощью иглы по Сельдингеру, и выполнялось бужирование гастростомического отверстия сменными желудочными дилататорами до размера устанавливаемой трубки. Далее выполнялось введения кнопочного устройства в желудок и завязывание U-образных швов сверху боковых опор кнопочной гастростомы либо фиксация Т-образных анкерных устройств Saf-T-Pex.

Лапароскопическая пилоромиотомия

Через параумбиликальный разрез кожи под визуальным контролем в брюшную полость устанавливался 4 или 5 мм порт, через который вводился телескоп. Под оптическим контролем устанавливался второй 3 мм порт, который размещался в левом верхнем квадранте. Привратник фиксировался атравматичным зажимом со стороны желудка на границе «привратниковой опухоли». Точка введения третьего порта позиционировалась над выходным отделом желудка и обычно располагалась в правом подреберье. В качестве альтернативы использовался единый лапароскопический доступ, для реализации которого через трансумбиликальный кожный разрез устанавливался оптический троакар и два инструмента, которые помещались в брюшную полость через отдельные разрезы абдоминальной фасции на 2 и 10 часах с использованием или без использования лапаропортов. Для рассечения гипертрофированного мышечного слоя использовался выдвижной пилоротом Alain-Grousseau. После извлечения эндотома вводился расширитель привратника Alain-Grousseau, который погружался в центре разреза на глубину слизистой. Расширение пилоротомной раны производилось в перпендикулярном направлении по отношению к выходному отделу желудка.

Лапароскопическая гастрорафия

Ушивание желудка выполняли, используя технику с установкой 3 лапаропортов. У пациентов с перфорацией передней желудочной стенки производилось наложение на края дефекта отдельных абсорбирующих швов PDS II 5/0—6/0. Нити этих швов проводились через ткань желудка с захватом серомускулярного и подслизистого слоев. Больным с перфорацией задней желудочной стенки выполнялась мобилизация большой кривизны желудка путем рассечения коротких желудочных сосудов и желудочно-диафрагмальной связки. В заключение производилась герметизация перфоративного отверстия наложением отдельных швов.

Клинические группы пациентов подверглись статистическому сравнению. Произведен анализ дооперационных показателей (пол, вес в момент поступления, возраст в день операции, сопутствующие состояния). Выполнено сравнение интра- и послеоперационных параметров — длительности операции, времени начала энтерального кормления, времени перехода на полное энтеральное питание, длительности нахождения в стационаре, наличия осложнений в послеоперационном периоде. Для оценки средних значений в группах использовался U-тест Манна—Уитни (Mann—Whitney U-test). Уровнем доверительной значимости принималось значение p<0,05. Для оценки категориальных переменных использовался c2-тест с поправкой Йетса (Yates corrected Chi-Square test).

Результаты

Пациенты внутри клинических подгрупп были сопоставимы (р>0,05) относительно возраста, массы тела в момент операции (табл. 1, 2, 3), пола больных, количества сопутствующих аномалий и прочих параметров сравнения, специфичных для каждой патологии.

Таблица 1. Сравнение показателей пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: n — число случаев; М — показатель среднего значения; SEM — стандартная ошибка среднего; р — уровень доверительной значимости; SD — стандартное отклонение.

Таблица 2. Сравнение показателей пациентов с гастростомией

Таблица 3. Сравнение показателей пациентов с врожденным гипертрофическим пилоростенозом

Фундопликация Ниссена (табл. 1)

В когорте детей с гастроэзофагеальным рефлюксом выделены клинические подгруппы в зависимости от метода хирургического лечения: лапаротомия — 47 пациентов; лапароскопия — 100 пациентов.

Данные об операции

Средняя продолжительность операции составила 52,05±14,84 мин в подгруппе минимально инвазивного и 86,6±15,36 мин в подгруппе открытого лечения (p<0,05). Отсутствовали какие-либо существенные групповые различия (p=0,45) в использовании гастростомии в обеих группах сравнения (21,28 против 30%).

Послеоперационные результаты

Сравнительный анализ данных больных показал достоверные отличия послеоперационных параметров в исследуемых группах, касающихся старта питания, перехода на полный объем питания, а также длительности пребывания в стационаре.

Старт кормления всех пациентов приходился на 1-е послеоперационные сутки. Энтеральное питание в группе минимально инвазивного лечения начиналось через 9,48 ч после операции и достоверно отличалось от времени старта приема пищи у пациентов после открытой фундопликации — 19,15  ч (p<0,05). Полный объем питания у больных подгруппы, где использовались эндохирургические технологии, становился возможным к окончанию 1-х послеоперационных суток (21,33 ч) и к середине 2-х суток после операции (35,36 ч) у младенцев подгруппы открытого лечения. Послеоперационное пребывание в хирургическом стационаре было значительно короче у лапароскопических пациентов (8,26 дня против 13,7 дня).

Рецидив рефлюкса отмечался у одинаковой процентной доли пациентов (6,38% против 6%).

Гастростомия (табл. 2)

В рамках исследования проведен анализ результатов лечения больных после открытой (26 пациентов) и лапароскопической (60 пациентов) гастростомии.

Данные об операции

В ходе исследования была обнаружена достоверная разница в длительности операции (р<0,05). Среднее время операции у пациентов лапароскопической подгруппы составило — 36,54 мин. У пациентов подгруппы открытого лечения продолжительность оперативного вмешательства составила — 22,08 мин.

Послеоперационные результаты

Старт энтеральной нагрузки у больных после лапароскопической гастростомии начинался в среднем через 9,52 ч и отличался от времени начала приема пищи у пациентов после открытой гастростомии — 18,58 ч (р<0,05). Полное энтеральное питание у младенцев после эндохирургических операций становилось возможным через 34,89 ч после окончания операции, после открытой хирургии — через 21,18 ч (р<0,05).

Минимально инвазивные технологии продемонстрировали свои преимущества, реализующиеся в сокращении длительности пребывания больных в стационаре. Пациенты лапароскопической подгруппы выписывались из хирургического госпиталя в среднем через 6,88 сут после оперативного вмешательства. Больные после открытой хирургии находились на стационарном лечении на протяжении 11,39 сут. Различие в подгруппах были достоверны (р<0,05).

В раннем послеоперационном периоде у 2 больных после открытых операций регистрировались большие осложнения в виде негерметичности стомы, подтекания содержимого желудка в брюшную полость и миграции трубки в область кардиоэзофагеального перехода, которые потребовали повторных реконструктивных хирургических вмешательств. В период этого исследования мы не регистрировали случаев подобных осложнений у пациентов лапароскопической подгруппы.

Малые проблемы, возникшие после операции, регистрировались у одинаковой части пациентов с небольшим, статистически незначимым превосходством в открытой подгруппе лечения (23,08% против 18,33%; p=0,832). Основные малые послеоперационные осложнения заключались в появлении симптомов контактного дерматита или избыточного роста грануляций. Местное использование антибактериальных мазей и коагулирующих агентов позволило остановить и обратить вспять развитие малых перистомальных проблем.

Пилоромиотомия

Сравнению подверглись больные, которым выполнены открытые (141 пациент) и лапароскопические (111 пациентов) операции рассечения привратника, таким образом создавая две подгруппы сравнения (табл. 3).

Данные об операции

Средняя продолжительность операции составила 18,83±4,92 мин в лапароскопической подгруппе и 35,22±6,22 мин в подгруппе открытого лечения (p<0,05). Перфорация слизистой желудка в ходе производства миотомии была замечена у 4 (2,84%) пациентов, которым производилась лапаротомия, и встречалась достоверно чаще, чем у больных, которым выполнялась лапароскопия (p=0,03). Этот установленный факт хорошо объясним с позиций улучшенной визуализации анатомических объектов при использовании методов минимально инвазивной хирургии, благодаря возможности экранного увеличения тонких тканевых структур, таких как слизистая желудка или двенадцатиперстной кишки.

Послеоперационные результаты

Сравнительный анализ данных больных показал наличие достоверных отличий послеоперационных параметров в исследуемых группах, касающихся старта питания, перехода на полный объем питания, который соответствовал длительности пребывания пациента в стационаре.

Старт кормления всех больных приходился на 1-е послеоперационные сутки. Энтеральное питание в группе минимально инвазивного лечения начиналось через 10,96 ч после операции и достоверно отличалось от времени старта приема пищи у пациентов после открытой пилоромиотомии — 18,87 ч (p<0,05). Полный объем питания у больных эндохирургической группы становился возможным к началу 2-х послеоперационных суток (31,60 ч) и к началу 3-х суток после операции (54,75 ч) у младенцев подгруппы открытого лечения. Послеоперационное пребывание в хирургическом стационаре соответствовало показателю перехода на полный энтеральный объем. Количество доз послеоперационной аналгезии преобладало у пациентов, которым выполнена лапаротомия (5,44 против 2,94; p<0,05), подтверждая низкий уровень боли после применения мини-агрессивных хирургических вмешательств.

Рецидив заболевания в виде неадекватной миотомии доминировал в группе открытых операций, однако не был статистически значимым (1,42 против 0,9%; р>0,05).

Косметический результат лапароскопической пилоромиотомии отличался в группах сравнения. У пациентов после эндохирургических вмешательств cледы лапароцентезного разреза становились невидимы при обычном осмотре, скрываясь в складке пупочного кольца. При осмотре пациентов после применения лапаротомии на брюшной стенке визуально определялся вертикальный рубец слева от средней линии, свидетельствующий о ранее проведенном чревосечении.

Гастрорафия

К сожалению, опыт лапароскопической гастрорафии ограничен во всем мире, что не позволяет провести сравнение в рамках одного исследования. По этой причине мы можем представить лишь средние величины клинических результатов, касающиеся пред- и послеоперационных параметров.

Данные об операции

Средняя продолжительность открытых операций составила 79,38±11,81 мин, длительность лапароскопической гастрорафии — 60 мин. Перфорация передней стенки существовала у 10 пациентов, задней — у 6 больных.

Послеоперационные результаты

Анализ данных больных показал, что старт кормления пациентов приходился в среднем на 3-и послеоперационные сутки (3,71±0,91 сут). Полный объем питания становился возможным к началу 8-х послеоперационных суток (8,14±1,35 сут). Длительность послеоперационного пребывания в хирургическом госпитале составила 17,14±2,98 сут. Уровень летальности составил 12,5%. Неблагоприятные исходы наблюдались только у пациентов группы открытой хирургии.

Завершая сравнение результатов, необходимо отметить, что минимально инвазивные операции являются малотравматичными и эффективными вмешательствами для лечения детей с врожденными и приобретенными заболеваниями желудка. Они позволяют выполнять процедуры любой сложности, снизить количество послеоперационных осложнений, ускорить послеоперационное восстановление пациентов. Минимально агрессивный подход позволяет полностью избежать различных анатомических и функциональных нарушений, связанных с выполнением лапаротомии, а также получить в большинстве случаев превосходные косметические результаты.

Дискуссия

Желудок является жизненно важным органом, который обеспечивает младенцу несколько жизненно важных функций — абсорбцию, секрецию и моторику верхних отделов пищеварительного тракта. Истинная частота и распространение хирургических операций на желудке у маленьких детей неизвестна. Разрозненные данные касаются только некоторых процедур. Например, операция Ниссена является одним из наиболее распространенных хирургических вмешательств в детской хирургии. Она занимает третье место среди всех хирургических процедур, которые выполняются в детском возрасте [9]. Данные национального исследования из США демонстрируют, что 45% антирефлюксных операций выполняются у детей в возрасте до 1 года [10]. Профиль пациентов в этой возрастной группе состоит в основном из младенцев с нарушениями глотания и аспирацией на фоне поражения нервной системы, а также новорожденных с предшествующей историей атрезии пищевода, гастрошизиса, диафрагмальной грыжи и омфалоцеле [11—13]. Около половины фундопликаций у неврологически здоровых пациентов выполняются у новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей и атрезией пищевода [14]. Приблизительно 40% фундопликаций производятся у детей с перинатальными повреждениями нервной системы [9]. Дети с неврологическими нарушениями имеют самую большую потребность в антирефлюксных процедурах. У этих больных чаще, чем в остальной детской популяции, встречается гастроэзофагеальный рефлюкс, который сопровождается повышенным риском неблагоприятных послеоперационных осложнений, возвратом симптомов рефлюкса и смерти [15—17].

Количество пилоромиотомий соответствует популяционной частоте пилоростеноза и составляет в среднем 3—4 на 1000 родившихся живыми младенцев, являясь наиболее частым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у детей первых 3 мес жизни [18].

В настоящее время не существует убедительных данных о реальном распространении операции гастростомии у детей. Известно лишь, что в США ежегодно у педиатрических пациентов выполняется около 11 000 чрескожных эндоскопических гастростомий [19—21]. Данные о частоте использовании лапароскопической гастростомии разрозненны. Существует литературный метаанализ всех публикаций между 1995 и 2009 гг. по теме «Гастростомия у детей» в основных поисковых интернет-базах PubMed, Web of Science, Cochrane Library [22]. Полученные данные — 3304 (76%) чрескожных и 1027 (24%) лапароскопических гастростомий — примерно отражают соотношение этих процедур в общих госпиталях. Иная статистика поступает из детских больниц, имеющих в своем составе хирургические департаменты. Данные кооперативного исследования двух североамериканских детских клиник демонстрируют сведения о гастростомиях за 9 лет [23]. За этот период подобные операции выполнены у 1534 пациентов детского возраста. На 282 чрескожные процедуры пришлось 695 лапароскопических установок устройств для приема пищи в желудок.

Встречаемость перфорации желудка у новорожденных также достоверно не определена. Известно, что более половины из них возникают спонтанно у недоношенных детей и сопровождаются высокой летальностью [24]. Перфорации в результате прободения желудочных язв желудка крайне редки у маленьких детей. Стандартный подход к лечению этого состояния предполагает использование лапаротомии [25].

Прогресс минимально инвазивных технологий изменил многие стандартные подходы в хирургии, заменив открытые операции на эндоскопические. Техника лапароскопической фундопликации, гастростомии и пилоромиотомии непрерывно развивалась на протяжении нескольких последних десятилетий и стала в итоге «золотым стандартом» лечения многих заболеваний желудка у детей. Первый, кто сообщил о преимуществах лапароскопии в лечении заболеваний желудка у младенцев, был J. Alain [1]. Он пришел к заключению, что лапароскопическая пилоромиотомия была эффективной и технически простой процедурой. Позже S. Rothenberg [26] изменил к лучшему технику J. Alain. Его новаторство заключалось в том, что двенадцатиперстная кишка захватывалась лапароскопическим зажимом Babcock, а артротомический нож служил для рассечения гипертрофической привратниковой мышцы. В этом исследовании была также продемонстрирована экономическая эффективность лапароскопического подхода, поскольку применялись универсальные, повторно используемые инструменты. Потенциальные преимущества лапароскопической пилоромиотомии были описаны как более короткое пребывание пациентов в госпитале, улучшенные косметические результаты и быстрое послеоперационное восстановление [27—34]. Многие из этих исследований имели недостатки, и только 4 являлись рандомизированными (N. Hall — 180 пациентов, M. Leclair — 102, S. St. Peter — 200, K. Greason — 20 пациентов).

Первые доказательства эффективности лапароскопической процедуры Ниссена у детей представил K. Georgeson [3] из университетского госпиталя Алабамы. Пациенты быстрее восстанавливались после операции и переходили к нормальной диете, когда использовался лапароскопический подход. Кроме того, затраты на минимально инвазивные процедуры имели тенденцию к снижению в сравнении с открытыми операциями в основном из-за сокращения пребывания пациентов в госпитале. Комитет новых технологий Американской ассоциации детской хирургии издал рекомендации, одобряющие лапароскопическую фундопликацию. Это заключение было основано на результатах описания серии случаев и ретроспективных обзоров хирургического лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей [35]. Тем не менее сегодня не существует рандомизированных контролируемых исследований преимуществ лапароскопического лечения рефлюкса в детской популяции. Опубликован только систематический обзор, объединивший все ретроспективные и проспективные исследования, в которых был доступен итоговой результат [36]. В этой научной работе показано, что дети, которым выполнены лапароскопические процедуры, находятся в госпитале в течение меньшего периода времени, получают раньше энтеральное кормление и имеют меньше послеоперационных проблем.

Несмотря на свою популярность, лапароскопическая гастростомия имеет относительный дефицит доказательств эффективности. Одним из доводов в пользу использования лапароскопии является невозможность установки PEG-устройств (англ. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy — чрескожная эндоскопическая гастростомия) у младенцев. PEG-катетер представляет собой длинную трубку с баллоном на конце. Минимальный размер (Fr14) ограничивает применение ретроградной эндоскопической гастростомии у педиатрических пациентов весом менее 10 кг [37] и толщиной брюшной стенки менее 2 см [38]. Трубка для лапароскопической гастростомии (гастростомическая пуговка — gastrostomy button) имеет совершенно иную конструкцию, которая позволяет устанавливать ее на уровне кожи. Кнопочные гастростомы имеют меньший размер (Fr12), поэтому могут быть применены у детей весом менее 10 кг, в том числе у новорожденных и недоношенных детей. Существуют разноречивые мнения по поводу преимуществ открытого или эндохирургического метода гастростомии. Однако, в исследовании из Великобритании [39] дан исчерпывающий ответ на вопрос: «Установка гастростомы в ХХI веке — чрескожная или лапароскопическая?». Сравнительный анализ послеоперационных данных убедительно показал преимущества лапароскопии — сокращение доз анестезии, более раннее начало энтерального кормления, сокращенный период пребывания в госпитале и меншее количество послеоперационных осложнений.

Данные о применении лапароскопии для ушивания желудочных язв у новорожденных и детей грудного возраста недостаточны. Первое сообщение о допустимости такого подхода в младшей возрастной группе принадлежит S. Glüer и соавт. [5]. Последующие публикации не показали широкого распространения этой технологии.

Однопортовая лапароскопическая хирургия, известная в Российской Федерации, как хирургия «единого лапароскопического доступа» (ЕЛД), является альтернативой обычной мультипортовой лапароскопии в лечении многих хирургических болезней, в том числе и заболеваний желудка. Первый опыт использования единого лапароскопического доступа в хирургии желудка у детей принадлежит группе ученых из детского госпиталя штата Алабама [40]. Практически одновременно с этим исследованием появилось сообщение из нашего госпиталя о применении аналогичного метода лечения пилоростеноза [41]. Использование некоторых новаций (применение порт-систем, «перекрестное манипулирование», транспариетальные фиксирующие швы) позволило превратить единый лапароскопический доступ в предпочтительный метод коррекции вначале врожденного гипертрофического пилоростеноза, а затем гастроэзофагеального рефлюкса и гастростомии. На наш взгляд — однопортовая хирургия является эволюционной ступенью эндоскопической хирургии и, вероятно, что она есть тот самый ключ, который способен открыть брюшную полость для реализации сложных хирургических замыслов.

Таким образом, в своем исследовании мы показали безопасность и эффективность лапароскопических операций на желудке у детей раннего возраста. Наше исследование выдвигает на первый план техническую выполнимость лапароскопических операций на желудке в группе очень маленьких пациентов. Преимущества минимально инвазивного метода лечения заключаются в быстром восстановлении функции пищеварения у пациентов после операции и в раннем переходе к адекватному вскармливанию. Несомненным успехом лапароскопических операций являются низкая частота рецидивов и косметические преимущества. Стандартизированные в стенах хирургического госпиталя эндоскопические фундопликация, пилоромиотомия, гастростомия и гастрорафия позволяют выполнять подобные операции даже у недоношенных детей. Заключительной ремаркой о возможностях минимально инвазивной хирургии мы обращаем внимание на то, что эволюция эндохирургических операций на желудке еще не закончилась и хирургический мир ждут в будущем большие дебаты в этой области.

Главными достижениями минимально инвазивной хирургии желудка у младенцев и новорожденных, на наш профессиональный взгляд, являются следующие утверждения, нашедшие подтверждение в результатах этой научной работы:

1. Мини-агрессивный подход оказывает благоприятный эффект на ход оперативного вмешательства у новорожденных и детей грудного возраста и сокращает его продолжительность.

2. Минимально инвазивные операции способствуют быстрому восстановлению пациентов и благоприятному течению позднего послеоперационного периода, лишенным многих недостатков открытой хирургии.

3. Лапароскопические процедуры у детей первых трех месяцев жизни обладают непревзойденным косметическим эффектом и могут в этом отношении при использовании единого лапароскопического доступа стать абсолютно незаметными, перейдя в разряд операций-невидимок.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail