Случай успешного симультанного лапароскопического вмешательства по поводу крупной забрюшинной липомы и хронического калькулезного холецистита

Неорганные забрюшинные опухоли представляют собой новообразования, не имеющие органной принадлежности, развивающиеся из мягких тканей, которые расположены в забрюшинном пространстве (жировой, соединительной, сосудистой, нервной), а также из эмбриональных элементов. Такие опухоли встречаются редко и составляют от 0,01 до 0,3% всех новообразований человека [1, 2]. В большинстве случаев забрюшинные опухоли (70%) имеют мезодермальное происхождение с преимущественным преобладанием новообразований жировой природы (липомы и липосаркомы) [3]. По мнению большинства исследователей, липома — это зрелая опухоль жировой ткани, встречается в любом возрасте, несколько чаще у женщин в возрасте от 30 до 50 лет, крайне редко достигает больших размеров, при которых возникают условия для застоя крови, отека, некроза и изъязвления опухоли [1, 4, 5]. Клинические признаки забрюшинных липом неспецифичны, их проявления определяются в первую очередь локализацией и размером образования, а в ряде случаев наличие сопутствующей патологии может маскировать клинические проявления крупных забрюшинных липом. Основным методом диагностики при этом являются визуализирующие — ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная томографии [4, 6—8].

Приводим клиническое наблюдение из собственной практики. ПациенткаЯ., 57 лет, поступила в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова 16.06.14 в плановом порядке с диагнозом: забрюшинное образование. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Из анамнеза выяснилось, что 3 года назад при профилактическом осмотре выявлена желчнокаменная болезнь — рекомендовано консервативное лечение с динамическим наблюдением. На протяжении последнего года стала периодически отмечать дискомфорт, тяжесть в правом подреберье и мезогастральной области, боли ноющего характера, что связывала с желчнокаменной болезнью. При плановом УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 12.02.14 помимо признаков хронического калькулезного холецистита выявлено забрюшинное новообразование. В амбулаторных условиях 10.03.14 была выполнена магнитно-резонансная томография, при которой в правом забрюшинном пространстве на уровне LIII—LV по ходу передненаружной поверхности поясничной мышцы обнаружено неправильной овальной формы образование размерами 64×49×91 мм с тонкой капсулой. Заключение: липома забрюшинного пространства. Кроме того, 09.05.14 выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, подтвердившая наличие гомогенного новообразования с тонкой капсулой и широким основанием, размерами 68×55×93 мм, располагающегося справа по передней поверхности m. psoas, оттесняющее правую почку кпереди и вверх с ее ротацией.

При поступлении пациентка предъявляет жалобы на постоянный дискомфорт, чувство тяжести в правом подреберье и поясничной области; кроме того, беспокоят изжога и боли в правом подреберье после приема пищи. Обследована: выполнен клинический минимум, фиброэзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия. С учетом полученных данных принято решение о выполнении симультанной лапароскопической холецистэктомии и удалении липомы забрюшинного пространства.

После установки троакара в нижней пупочной точке сформирован карбоксиперитонеум, введена видеосистема и выполнена обзорная лапароскопия. В проекции правой почки, спереди от последней выявлено округлое образование размерами 12,0×10,0×8,0 см, выступающее в брюшную полость через париетальную брюшину. Установлены дополнительные троакары в правом подреберье по среднеключичной и средней подмышечной линиям, а также в эпигастральной точке. После предварительной мобилизации восходящего отдела ободочной кишки частично острым, частично тупым путем выделена липома в капсуле из паранефральной клетчатки (см. рисунок). Сосудистая ножка забрюшинной липомы пересечена с применением аппарата Ligasure. Затем выполнена лапароскопическая холецистэктомия по обычной методике. Оба препарата удалены с помощью контейнера через эпигастральную рану. Подведены контрольные дренажи к ложу желчного пузыря и правое забрюшинное пространство. Послеоперационный период протекал гладко. На 2-е сутки удалены дренажи, а на 5-е сутки пациентка выписана на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга. Гистологически удаленный препарат представлен зрелой жировой тканью с элементами соединительной ткани, кровоизлияниями и участками некроза.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует случай успешного симультанного лапароскопического вмешательства по поводу крупной забрюшинной липомы, клинические проявления которой длительное время маскировались проявлениями сопутствующей патологии — желчнокаменной болезни.