В общей структуре травматизма доля повреждений груди составляет 8—10%, причем закрытая сочетанная травма груди (ЗСТГ) стоит на первом месте [1]. Проблемы диагностики и лечения тяжелой ЗСТГ, особенно в условиях высокого уровня дорожно-транспортного травматизма, являются весьма злободневными [2]. Отличительной особенностью тяжелой сочетанной травмы служит феномен взаимного отягощения повреждений [3]. Сочетанные повреждения — одна из трех основных причин смертности населения, причем у пострадавших моложе 40 лет эта причина выходит на первое место [4]. Примерно у 30% пострадавших с сочетанной травмой имеются тяжелые повреждения груди [5], а частота повреждений легких при закрытой травме груди составляет 50,9% [6].

Травма груди служит непосредственной причиной смерти каждого третьего пострадавшего с сочетанными повреждениями, а у 25% госпитализированных пациентов с этой патологией допускаются серьезные диагностические и тактические ошибки [7].

Механические повреждения трахеи и главных бронхов встречаются в 0,3—1,5% наблюдений травмы груди, представляя непосредственную угрозу жизни [8].

Характерными клиническими симптомами разрыва бронха являются расстройства дыхания, тканевая эмфизема, гемопневмоторакс, кровохарканье. Однако эти симптомы не постоянны и встречаются также при повреждениях легких, что и служит одной из причин диагностических ошибок [9].

В связи с тем что у пострадавших с сочетанной травмой очень часто отсутствует анамнез, а физические методы исследования, как правило, малоинформативны, ведущее значение в диагностике повреждений приобретают инструментальные методы исследования, в том числе фибробронхоскопия (ФБС) [10].

Цель данной работы — анализ использования неотложной ФБС у пострадавших с ЗСТГ.

Проанализированы результаты использования ФБС у 78 пострадавших с ЗСТГ, поступивших в отделение реанимации НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 2002—2012 гг. Среди них было 64 мужчины и 14 женщин в возрасте от 15 до 90 лет (средний возраст 38 лет). Все пациенты поступили в институт по каналу скорой медицинской помощи, из них 8 — переводом из других лечебных учреждений. У 27 (34,5%) пострадавших имелись повреждения более двух анатомических областей, а черепно-мозговая травма (ЧМТ) той или иной степени тяжести диагностирована у 51 (65,4%). По механизму ЗСТГ преобладали дорожно-транспортные происшествия  — 47 (60,3%) случаев, а также падения с высоты — 20 (25,6%). Всем пациентам при поступлении проводилось клинико-инструментальное обследование и интенсивная терапия.

Следует подчеркнуть, что средняя оценка по шкале ISS составила 42,2 балла. В коматозном состоянии (шкала комы Глазго до 8 баллов) находились 36 (46,2%) пострадавших, 12 (15,4%) были в сопоре или оглушении (шкала комы Глазго 9—14 баллов) и у 28 (35,9%) сознание было сохранено (шкала комы Глазго 15 баллов). Дыхание при поступлении было самостоятельным у 54 пострадавших. У 24 пациентов в связи с неадекватностью дыхания на догоспитальном этапе выполнена интубация трахеи и дыхание поддерживалось с помощью аппарата искусственной вентиляции легких или мешка Амбу. Одышка отмечена у 20 пациентов, а снижение частоты дыхательных движений у 10. У 15 пострадавших оно было неадекватным. В 5 случаях при осмотре отмечалась массивная эмфизема мягких тканей груди и шеи. Кровь в ротоглотке при осмотре выявлена у 12 пострадавших, что могло быть обусловлено имеющейся у них тяжелой ЧМТ с переломом свода и основания черепа. В остальных случаях патологического содержимого в ротоглотке не было. Сразу после поступления 29 пациентам выполнена интубация трахеи и у 16 из них отмечалось активное поступление крови по эндотрахеальной трубке.

У 70 (89,7%) пациентов аускультативная картина характеризовалась ослаблением проведения дыхания с одной или обеих сторон, причем у 2 больных отмечалось полное отсутствие проведения дыхания с одной или обеих сторон. В 8 случаях аускультативно изменений не выявлено.

Рентгенологическое исследование груди до проведения ФБС выполнено 72 пострадавшим. При обнаружении пневмо-, гидро- или пневмогидроторакса выполнялась пункция, а при необходимости — дренирование плевральной полости.

Показаниями к проведению экстренной ФБС послужили легочное кровотечение, клинико-рентгенологические признаки нарушения проходимости дыхательных путей.

В 60 (78,9%) случаях ФБС выполнена через эндотрахеальную трубку, в 18 — через носовую или ротовую полость. Для предотвращения механического повреждения эндоскопа зубами при проведении ФБС через эндотрахеальную трубку всем больным в обязательном порядке вставляли роторасширитель (загубник). В 54 (69,2%) случаях ФБС произведена в первые 4 ч от момента поступления, во всех остальных длительность периода с момента поступления до выполнения ФБС не превышала 20 ч.

ФБС у пострадавших, находящихся на ИВЛ, выполняли в несколько этапов (по 10—20 с каждый) с перерывом 40—50 с с подключением к аппарату ИВЛ в промежутках между этапами для поддержания насыщения крови кислородом на безопасном уровне.

Во время выполнения ФБС оценивали целостность стенок, состояние слизистой оболочки, характер и количество патологического содержимого в просвете трахеобронхиального дерева (ТБД). При обнаружении патологического содержимого в процессе исследования его удаляли из трахеи и бронхов путем неоднократного введения и аспирации антисептических растворов (водный раствор хлоргексидина в соотношении 1:1000, 0,01% раствор диоксидина). В среднем объем вводимого раствора составил 60 мл на одно исследование.

В случае выявления продолжающегося легочного кровотечения определяли его интенсивность и локализацию.

При первичном рентгенологическом исследовании у 22 (30,6%) пациентов диагностированы одно- или двусторонние множественные переломы ребер с наличием гидро- или пневмотораса. Изолированные переломы ребер выявлены у 16 (21%) пострадавших, а гидро- или пневмоторакс — у 15 (19,7%). В 7 (9,7%) наблюдениях наряду с переломами ребер обнаружены внутрилегочные гематомы и еще у 8 пострадавших — эмфизема груди, шеи, средостения или их сочетание. Рентгенологические признаки аспирации при первичном исследовании выявлены у 4 пациентов и у 3 — признаки гиповентиляции нижних отделов легких с обеих сторон. Признаков ателектазирования не диагностировано ни в одном случае. У 12 пострадавших изменений груди на рентгенограммах не выявлено. Необходимо отметить, что при повторных рентгенологических исследованиях на 2—3-и сутки после поступления внутрилегочная гематома была выявлена еще у 4 пациентов. Нормализация рентгенологической картины в первые 4 сут отмечена в 15 случаях.

Изменения слизистой оболочки ТБД в виде гиперемии при проведении первичной ФБС выявлены у 16 (20,5%) пострадавших. В 5 (6,4%) случаях гиперемия сочеталась с отеком слизистой оболочки. Это были больные, переведенные из других лечебных учреждений, т. е. время, прошедшее с момента травмы, составило более 1 сут.

У 50 (64,1%) пациентов при первичной ФБС отмечена алая кровь или кровь со сгустками в просвете ТБД. В 32 (64%) наблюдениях имелась частичная или полная обтурация просвета долевых и сегментарных бронхов кровью. Еще у 13 (16,7%) пострадавших в просвете ТБД определялось умеренное количество слизисто-гнойного секрета, и у 12 (15,4%) патологического содержимого в просвете ТБД выявлено не было. У 3 (3,8%) больных нарушение проходимости дыхательных путей после интубации было связано со смещением интубационной трубки в правый нижнедолевой бронх. При ФБС выполнена коррекция положения интубационной трубки. Сразу же после ФБС отмечались улучшение аускультативной картины, уменьшение или полное исчезновение хрипов в легких.

Продолжающееся кровотечение после удаления крови из просвета ТБД выявлено у 19 (24,4%) пострадавших. Незначительное подтекание крови отмечено у 4 (21%) больных, в 9 (47,4%) случаях кровотечение расценено как средней степени тяжести и в 6 (31,6%) — как выраженное. Травматических повреждений ТБД при первичном осмотре не выявлено ни в одном случае. После тщательной локальной санации ТБД поступление крови в ходе исследования прекратилось у 6 (31,6%) больных, еще у 10 (52,6%) пострадавших отмечено уменьшение интенсивности кровотечения и у 3 (15,8%) снижения интенсивности кровотечения отмечено не было; эти больные были оперированы. При торакотомии выявлены разрывы и размозжения ткани легкого, которые служили источником продолжающегося активного легочного кровотечения. Локализация этих повреждений соответствовала данным ФБС.

При повторных санационных ФБС, которые выполнялись 2—3 раза в сутки с интервалом 6—12 ч, отмечено прекращение кровотечения на 2—3-и сутки от момента поступления у 7 пострадавших из 10. Повреждения ТБД при повторной ФБС, выполненной через 6 ч после первичной по поводу продолжающегося легочного кровотечения, выявлены у 3 пациентов. У 1 больного диагностирован разрыв правого главного бронха, у 1 — полный отрыв левого нижнедолевого бронха с диастазом краев и у 1 — предположен разрыв правого нижнедолевого бронха. На операции подтверждены разрывы бронхов, их локализация полностью совпала с результатами ФБС.

Умерли 37 (47,4%) пострадавших, причем 9 (11,5%) из них — в первые 8 ч после травмы. В 5 (13,5%) наблюдениях на аутопсии выявлены бронхолегочные изменения в виде разрывов ткани легкого одной или нескольких долей или центральные разрывы легких. Локализация этих повреждений полностью соответствовала данным, полученным при ФБС. Крови в просвете ТБД на аутопсии не было ни в одном случае.

У 51,6% пациентов закрытая травма груди сопровождается множественными переломами ребер с одной или обеих сторон с наличием гидро-, пневмоторакса или их сочетанием. Это значительно затрудняет рентгенологическую диагностику внутрилегочных повреждений, которые диагностируются при первичном рентгенологическом исследовании всего в 9,2% случаев. Кроме того, признаки аспирации и ателектаза при первичной рентгенографии груди диагностируются крайне редко. В то же время при ФБС, выполненной в первые часы после поступления больного в стационар, наличие крови и сгустков в ТБД отмечается более чем в 60% случаев. При этом признаки продолжающегося кровотечения имелись в 38% от этого количества, что явно указывает на наличие травмы легкого и ТБД. Практически в 50% наблюдений имеется частичная или полная обтурация просвета долевых или сегментарных бронхов.

Воспалительные изменения слизистой оболочки ТБД в 1-е сутки после травмы минимальны и характеризуются лишь незначительной гиперемией. В то же время у 6 пострадавших, переведенных из других лечебных учреждений на 2—4-и сутки после травмы, имелись более выраженные воспалительные изменения в виде умеренной гиперемии и отека слизистой оболочки ТБД, что свидетельствует о прямой зависимости степени воспалительных изменений слизистой оболочки ТБД от давности травмы.

Выполнение ФБС в первые часы после поступления позволило практически во всех случаях установить уровень нарушения проходимости ТБД и установить ее причину. Одновременно ФБС является и лечебным мероприятием, позволяющим устранить эту причину. При продолжающемся легочном кровотечении была установлена его локализация, вплоть до уровня сегментарных и субсегментарных бронхов. Однократная санация ТБД позволила добиться остановки кровотечения у 31,5% пострадавших, последующие санационные ФБС увеличили этот показатель до 68,4%. Нами не выявлено четкой зависимости между стороной травмы груди и локализацией крови в просвете ТБД.

У ряда больных наличие на слизистой оболочке ТБД очень небольшого количества измененной крови наблюдалось еще в течение 3—4 суток после прекращения кровотечения. Это было обусловлено, по-видимому, имеющейся внутрилегочной гематомой, дренирующейся в бронхи мелкого порядка, недоступные визуальному осмотру.

ФБС является прямым методом диагностики повреждения бронхов и легких, что подтверждается совпадением данных ФБС с интраоперационными находками и данными аутопсии и влияет на выбор хирургической тактики. Однако информативность однократного эндоскопического исследования при травматических разрывах бронхов на фоне продолжающегося легочного кровотечения недостаточно высока. Немаловажную роль в диагностике повреждений играет также опыт врача, выполняющего исследование. Повторные ФБС значительно повышают вероятность диагностики данного вида повреждений.

Клинические признаки не являются ведущими в ранней диагностике патологии ТБД при ЗСТГ.

Выполнение экстренной ФБС у больных с закрытой травмой груди позволяет выявить локализацию легочного кровотечения, причину нарушения проходимости бронхов и наличие травмы крупных бронхов.

Контролируемая санация ТБД позволяет восстановить проходимость дыхательных путей, добиться уменьшения интенсивности и остановки легочного кровотечения у большинства больных.