В настоящее время во всем мире сохраняется стойкая тенденция к увеличению частоты эктопической беременности [1, 2]. Помимо высокой заболеваемости, актуальность проблемы оптимизации диагностики эктопической беременности на догоспитальном этапе обусловлена значительной частотой диагностических ошибок и, как следствие, несвоевременной госпитализацией для хирургического лечения [3, 4]. Несвоевременная или неадекватная диагностика внематочной беременности (ВМБ) может привести к тяжелым осложнениям. По данным Л.В. Каушанской [3], осложненные формы ВМБ (разрыв маточной трубы, кровопотеря более 500 мл, анемия, геморрагический шок) являются, как правило, следствием недостатков ведения пациенток на амбулаторном этапе. Массивное внутрибрюшное кровотечение приводит к невозможности выполнения органосохраняющего хирургического лечения, ограничивает возможность применения малоинвазивных методик, увеличивает риск развития спаечного процесса в малом тазе [5].

Данное обстоятельство послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования — оценка своевременности и точности диагностики ВМБ акушерами-гинекологами в амбулаторно-поликлинических условиях.

Проведен детальный анализ 257 амбулаторных карт пациенток 2 районных женских консультаций, направленных акушерами-гинекологами в стационар в экстренном порядке с диагнозом: подозрение на ВМБ. Из них у 102 (39,7%) больных диагноз эктопической беременности был подтвержден (1-я группа). У 155 (60,3%) пациенток после проведения диагностических мероприятий в стационаре эктопическая беременность была исключена (2-я группа). Кроме того, ретроспективному анализу были подвергнуты 34 амбулаторные карты больных, оперированных по поводу эктопической беременности, обращавшихся за медицинской помощью в районную женскую консультацию, которым диагноз ВМБ не был установлен (3-я группа). Общее число наблюдений составило 291.

Возраст пациенток, вошедших в исследование, варьировал от 19 до 44 лет, в среднем составив 27±4,5 года. Нарушения менструального цикла были отмечены у всех пациенток как с диагностированной на первичном амбулаторном приеме, так и недиагностированной ВМБ. Не имели нарушений менструального цикла 25% женщин 2-й группы. Жалобы на скудные кровяные выделения из половых путей после задержки менструации предъявляли более 50% пациенток всех клинических групп — 162 (55,7%) женщины. Боли внизу живота различной интенсивности отмечались у 85,3 и у 86,5% больных 1-й и 2-й групп соответственно. Среди пациенток с неустановленным диагнозом ВМБ на первичном амбулаторном приеме жалобы на боли внизу живота предъявляли лишь 14,7%. Жалобы на тошноту, нагрубание молочных желез отмечены в амбулаторных картах лишь у 46 (15,5%) пациенток, вошедших в исследование.

Самостоятельное тестирование хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) до обращения к врачу проводили 106 (36,4%) женщин, вошедших в исследование. Отрицательный результат тестирования получен только у 15 (9,7%) пациенток 2-й группы.

При проведении гинекологического исследования среди пациенток с диагностированной на первичном амбулаторном приеме ВМБ у 99 (97,1%) определялось болезненно образование в области придатков матки с одной стороны. Кроме того, более чем у 50% больных данной группы в амбулаторной карте была отмечена болезненность при смещении шейки матки, что служило основанием для направления женщин данной категории на госпитализацию в экстренном порядке без проведения дополнительных диагностических мероприятий. Среди пациенток 2-й группы при первичном гинекологическом исследовании во всех наблюдениях было выявлено образование в области придатков матки с одной стороны. Несмотря на отсутствие болезненности при проведении исследования, почти в 50% наблюдений врачами амбулаторного приема было констатировано подозрение на ВМБ. У 28 (82,4%) обратившихся больных 3-й группы при первичном осмотре акушером-гинекологом были описаны нормальные размеры матки и придатков матки с обеих сторон.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза в женской консультации выполнено только 99 (34,1%) пациенткам, вошедшим в исследование. Экспресс-тестирование β-ХГЧ в женской консультации не проводилось.

Среди пациенток 1-й группы диагноз ВМБ был установлен при первичном обращении у 97 (93,1%). Период с момента первичного обращения к врачу женской консультации до направления в стационар у остальных 5 (6,9%) больных данной группы составлял от 1 до 5 сут. Среди пациенток 2-й группы с маточной беременностью были госпитализированы 84 (54,2%) пациентки. У 32 (20,6%) пациенток в стационаре был выставлен диагноз обострение хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции, у 23 (14,8%) — дисфункциональное маточное кровотечение, у 5 (3,2%) — разрыв эндометриоидной кисты яичника, по поводу которого произведена резекция яичника. Примечательно, что 11 (7,1%) пациенткам в приемном отделении было проведено экспресс-тестирование β-ХГЧ и при отрицательном результате был выставлен диагноз: дисменорея; 1-й день менструации.

Среди пациенток 3-й группы в женской консультации у 16 (47,1%) было сделано заключение о беременности малого срока, угрозе прерывания. У 13 (38,2%) больных данной группы был выставлен диагноз: дисфункция яичников. Предположение о наличии кисты яичника было сделано у 4 (11,8%) пациенток, 1 (2,9%) пациентка была направлена в стационар с диагнозом: разрыв кисты яичника.

Согласно данным литературы наибольшая частота диагностики ВМБ приходится на возрастной диапазон 21—30 лет [1, 5]. Следует отметить, что приблизительно 50% женщин с недиагностированной в женской консультации ВМБ были старше 30 лет. Возможно, поздний репродуктивный возраст явился одной из причин недостаточного диагностического поиска у больных данной категории. В то же время, по данным литературы, пациентки позднего репродуктивного возраста составляют почти 20% женщин с эктопической беременностью. Так, в исследовании И.В. Анчабадзе, в которое вошли 494 пациентки с ВМБ, женщины в возрасте от 36 до 40 лет составили 16,9%. Вместе с тем эктопическая беременность была диагностирована у 3,1% женщин старше 40 лет [6].

По данным Е.В. Флоренсовой [4], изучавшей особенности догоспитальной диагностики трубной беременности, основными мотивами обращения в амбулаторные структуры являются задержка очередной менструации и нетипичное течение менструации, за которую значительное число пациенток принимают кровянистые выделения, связанные с отторжением децидуальной оболочки. В исследовании автора эти мотивы имелись у 57% амбулаторных пациенток с трубной беременностью. При анализе предъявляемых пациентками жалоб нами выявлены следующие особенности. Задержка очередной менструации от 3 до 24 дней имелась в 73,2% случаев. При этом данная жалоба не являлась единственным поводом для обращения к врачу ни в одном наблюдении среди пациенток 1-й и 2-й групп. В то же время у 8,8% пациенток с недагностированной ВМБ других жалоб при первичном амбулаторном приеме не отмечалось.

Анализ данных о сроке задержки менструации на момент первичного обращения в лечебное учреждение позволил выявить, что на задержку до 2 нед указывали 85,4% пациенток. Таким образом, можно констатировать ранее обращение женщин к акушеру-гинекологу при задержке очередной менструации и, соответственно, небольшом сроке беременности. Данное обстоятельство повышает трудность дифференциальной диагностики маточной и эктопической беременности. Следует отметить, что большинство женщин с задержкой менструации до 7 дней относились ко 2-й группе.

По наблюдениям большинства авторов, догоспитальный период течения эктопической беременности характеризуется минимальными клиническими проявлениями, в том числе незначительной выраженностью болевого синдрома. Вместе с тем, согласно большинству наблюдений, именно болевой синдром является основной причиной обращения за экстренной гинекологической помощью [3—6]. В настоящем исследовании боли внизу живота различной интенсивности отмечались в большинстве наблюдений у пациенток, направленных в стационар врачами амбулаторного приема с подозрением на ВМБ: у 85,3 и 86,5% больных 1-й и 2-й групп соответственно.

Следует отметить, что при наличии боли внизу живота данная жалоба явилась первоочередной при обращении к акушеру-гинекологу у всех больных 2-й группы с неподтвержденным в стационаре диагнозом ВМБ. Среди пациенток с неустановленным диагнозом ВМБ на первичном амбулаторном приеме жалобы на боли внизу живота предъявляли лишь 14,7% женщин. Возможно, отсутствие активно предъявляемой жалобы на болевые ощущения внизу живота у большинства пациенток 3-й группы явилось ведущей причиной диагностической ошибки.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнение то, что определение β-ХГЧ является одной из основных составляющих в комплексной диагностике эктопической беременности [1, 7, 8]. Однако, как свидетельствуют данные литературы, количественное определение β-ХГЧ при помощи современных радиоиммунологического и иммунорадиометрического методов недоступны для большинства амбулаторных структур и гинекологических стационаров [4]. Вместе с тем целесообразность количественного определения β-ХГЧ в диагностическом алгоритме при подозрении на ВМБ является спорной. Прежде всего это объясняется тем, что снижение титра β-ХГЧ может наблюдаться также при неразвивающейся маточной беременности и самопроизвольном аборте. Кроме того, согласно данным литературы, концентрация β-ХГЧ не имеет тесной корреляции с клиническими проявлениями заболевания. Описаны клинические наблюдения разрыва маточной трубы при низкой концентрации β-ХГЧ. По мнению большинства авторов, количественное определение β-ХГЧ с анализом роста концентрации β-ХГЧ оправдано лишь в сложных клинических ситуациях. В связи с перечисленным в амбулаторных условиях, особенно при наличии необходимости быстрого решения вопроса о госпитализации пациентки в стационар, первостепенное значение приобретает применение мочевых тестов на β-ХГЧ. Качественные мочевые тесты на β-ХГЧ продемонстрировали высокую чувствительность у амбулаторных пациенток с трубной беременностью.

Важно отметить, что в настоящем исследовании экспресс-тестирование β-ХГЧ проводили сами пациентки, врачи женской консультации экспресс-тестами не располагали. Количественное определение β-ХГЧ при помощи современных радиоиммунологического и иммунорадиометрического методов в экстренном порядке в условиях женской консультации также не было доступно.

Согласно записям в амбулаторных картах, всего самостоятельное тестирование β-ХГЧ до обращения к врачу проводили 36,4% женщин, вошедших в исследование. Среди пациенток с ВМБ из 1-й группы при первичном обращении к акушеру-гинекологу сообщили о положительном результате экспресс-теста 76,5% женщин, в то время как среди пациенток 3-й группы — лишь 17,6%. Среди пациенток с неподтвержденным в стационаре диагнозом ВМБ положительный результат теста до обращения в женскую консультацию имели 7,1% женщин.

Следует подчеркнуть, что отрицательный результат тестирования был получен только у 9,7% пациенток. Все они относились ко 2-й группе с неподтвержденной в стационаре ВМБ. Первоочередной жалобой при первичном обращении в женскую консультацию у этой категории больных являлись боли различной интенсивности внизу живота.

Следует также отметить, что у 45,8% пациенток 2-й группы, направленных в стационар в экстренном порядке, как физиологическая, так и эктопическая беременность отсутствовали. Напротив, у 52,9% больных 3-й группы маточная или эктопическая беременность на первичном амбулаторном приеме не была предположена. Сокращению числа подобных диагностических ошибок, несомненно, могла способствовать возможность определения содержания β-ХГЧ акушером-гинекологом на первичном амбулаторном приеме.

Согласно общепринятым стандартам, следующим этапом диагностики эктопической беременности после тестирования или количественного определения концентрации β-ХГЧ является трансвагинальное УЗИ. Результаты, представленные в литературе, свидетельствуют о том, что точность ультразвуковой диагностики эктопической беременности на догоспитальном этапе может достигать 96,6% [9, 10]. В настоящее время четко определены ультразвуковые критерии, позволяющие предположить наличие эктопической беременности. Результаты первичного гинекологического исследования послужили показанием для проведения УЗИ органов малого таза в экстренном и срочном порядке лишь у 79 (27,1%) больных, вошедших в исследование. Из них 38 (37,3%) были пациентки 1-й группы и 34 (21,9%) — 2-й группы. Закономерно, что среди пациенток, направленных на УЗИ органов малого таза в срочном порядке, оказалось только 7 (20,6%) пациенток 3-й группы.

Следует отметить, что основанием для направления пациенток на госпитализацию в экстренном порядке без проведения дополнительных диагностических мероприятий в 1-й группе служила болезненность при тракциях шейки матки в сочетании с болезненным образованием в области придатков. Кроме того, 10,8% пациенток данной группы были направлены в стационар без проведения УЗИ органов малого таза на основании определенного при двуручном гинекологическом исследовании болезненного образования в области придатков матки и положительного результата тестирования β-ХГЧ.

Как отмечено выше, 121 (78,1%) пациентка 2-й группы была направлена в стационар с подозрением на ВМБ после осмотра без проведения дополнительных диагностических мероприятий.

Согласно данным литературы, обострение хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции наряду с диагнозом самопроизвольного аборта являются самыми распространенными ошибочными диагнозами, выставляемыми у пациенток с эктопической беременностью, и это подтверждают результаты, полученные в настоящем исследовании [3, 4]. Всего с маточной беременностью были госпитализированы 84 (54,2%) пациентки 2-й группы. Клинический диагноз обострения хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции был выставлен в стационаре у 32 (20,6%) пациенток.

Проведенный детальный анализ позволил сделать заключение о том, что большинство диагностических ошибок на первичном амбулаторном приеме у пациенток, вошедших в исследование, было обусловлено несоблюдением рекомендованного стандарта обследования с использованием трансвагинального УЗИ, а также экспресс-тестов и/или лабораторных критериев, подтверждающих наличие беременности.