Лапароскопическая техника резекции омфаломезентериального протока у новорожденных

Открытый, или персистирующий, омфаломезентериальный проток (ОМП) — форма пупочного остатка, который проявляется после рождения наличием сообщения между кишечной трубкой и пупком. Эта врожденная аномалия развития обусловливает необходимость раннего хирургического лечения, которое проводится в первые дни жизни. Открытые операции с применением различных разрезов брюшной стенки длительное время являлись стандартом в лечении пациентов с ОМП [1—3].

Появление лапароскопии изменило подходы к лечению многих врожденных заболеваний кишечника у маленьких детей. В научном исследовании сообщается об использовании нового эндохирургического способа резекции ОМП, который заключается в интра- и экстраабдоминальном применении эндоскопического линейного степлера. Этот способ получил название техники «двойного щелчка» по причине того, что сшивающий аппарат использовался дважды — первоначально внутри, а затем снаружи брюшной полости.

С января 2005 г. по декабрь 2013 г. в Центре хирургии новорожденных МАУЗ ГИМДКБ Иркутска находились на лечении 5 больных с диагнозом открытый ОМП. Всем детям выполнено эндохирургическое лечение с использованием эндоскопического линейного степлера ATW35 («Ethicon Endo-Surgery», «LLC Guaynado», Пуэрто-Рико, США). Исследование проведено с разрешения этического комитета детского госпиталя. Все пациенты направлены на консультацию к хирургу в связи с периодическим выделением кишечного содержимого из пупочного кольца. При физическом обследовании новорожденных выявлена эвагинация слизистой оболочки ОМП с наличием свищевого хода в центре, из которого отмечалось поступление кишечного содержимого. При выполнении контрастной фистулографии достоверно визуализировался персистирующий ОМП, соединяющий пупок с подвздошной кишкой. Хирургическое лечение выполняли на следующий день после установления диагноза. Пред-операционная подготовка заключалась в проведении инфузионной терапии, коррекции метаболических нарушений и профилактическом введении разовой дозы антибактериального препарата.

Использовали трехпортовую технику лапароскопии с установкой 2 инструментальных портов (один — для 12-миллиметрового сшивающего аппарата — располагался в левом подреберье, другой  — для 3-миллиметрового атравматичного зажима — размещался в левой подвздошной области) и одного 5-миллиметрового оптического порта, который помещался в правом подреберье. ОМП визуализировался на всем протяжении до места слияния с тонкой кишкой. Первоначально производили резекцию протока у его основания в области подвздошной кишки (см. рисунок, а) с использованием линейного эндоскопического степлера ATW35 — «первый щелчок». Фистулу эвагинировали из брюшной полости через пупочное кольцо с применением лапароскопического зажима, введенного в просвет ОМП, и выполняли окончательную резекцию желточного протока у основания пупка (см. рисунок, б) — «второй щелчок». Инструменты извлекали из брюшной полости, а лапароцентезные отверстия ушивали абсорбирующими нитями. После перехода на полный энтеральный объем приема пищи пациентов выписывали домой с рекомендациями повторного осмотра через 2 нед, 1 и 6 мес.

Все пациенты были доношенными новорожденными в возрасте от 3 до 10 дней жизни. Среди них были 3 мальчика и 2 девочки массой тела от 3200 до 3800 г. Средняя длительность операции составила 45 мин (35—55 мин). У всех больных послеоперационный период протекал гладко. Младенцев выписывали из стационара на 3-и сутки после операции. У одного пациента отмечена поверхностная раневая инфекция в области пупочного кольца, которая исчезла после назначения курса антибактериальной терапии. В 3 случаях при гистологическом обследовании удаленного ОМП выявлена эктопия слизистой оболочки желудка, в остальных 2 случаях обнаружено нормальное строение кишечной стенки. Послеоперационный период не сопровождался осложнениями. Пупочный остаток и скобки самостоятельно отпадали на 5—6-е сутки, оставляя невидимый рубец, располагающийся в глубине пупка. В позднем послеоперационном периоде также не регистрировались такие осложнения, как стриктура кишечной трубки, кровотечение или формирование язвы в месте резекции. Хороший транзит содержимого по кишечнику и абсорбция наблюдались у всех пациентов в течение длительного периода наблюдений.

Знания о строении пуповины необходимы для понимания аномалий, возникающих в период антенатальной жизни ребенка [4]. Омфаломезентериальный, или желточный, проток появляется на ранних стадиях эмбрионального развития как длинная трубчатая структура, соединяющая среднюю кишку и желточный мешок, самопроизвольно исчезая к 5—9-й неделе беременности. Если просвет ОМП не облитерируется к рождению, развиваются следующие виды аномалий: 1) полный пупочный свищ между подвздошной кишкой и пупком, если просвет ОМП остался открытым на всем протяжении; 2) синус или неполный пупочный свищ, если просвет ОМП остался частично открытым со стороны пупка; 3) энтерокиста, если не облитерировалась средняя часть протока; 4) дивертикул, если не облитерировалась кишечная часть ОМП (дивертикул Меккеля).

Полный пупочный свищ или открытый ОМП — наиболее редко встречаемая аномалия, которая составляет только 15% патологии желточного протока [5]. Чаще всего диагноз заболевания устанавливается в неонатальном периоде жизни. У детей старшего возраста данный порок встречается крайне редко [6]. Кровотечение, обструкция и перфорация  — наиболее частые осложнения аномалии ОМП [7]. Постоянным симптомом открытого ОМП является истечение через пупочное кольцо наружу кишечного содержимого. Часто из-за отсутствия пролапса слизистой оболочки кишки или выделений из пупочного кольца наличие ОМП ошибочно принимают за умбиликальную гранулему [8]. Вероятность появления симптомов открытого ОМП снижается с увеличением возраста.

Открытый ОМП может осложниться также инфекцией пупочного кольца, кровотечением, пролапсом слизистой оболочки кишки, ущемлением кишки [1, 9, 10].

Единственный способ лечения открытого ОМП  — хирургическая резекция, которую следует предпринимать сразу после установления диагноза. Обычно для хирургической коррекции используется лапаротомия — поперечная или вертикальная [2, 9—11]. Однако в результате использования большого открытого разреза формируется видимый послеоперационный рубец.

В целях уменьшения травматичности операции для лечения ОМП был с успехом применен околопупочный доступ, имеющий малую длину разреза [12]. С этой целью вокруг пупка в месте соединения кишки и кожи наносят циркулярный разрез кожи. Следующим этапом выполняют резекцию аномального сегмента кишечника с наложением ручного анастомоза.

В литературе описывается ограниченный опыт лапароскопического лечения аномалий ОМП. В немногочисленных публикациях обсуждается в основном эндохирургическое лечение при дивертикуле Меккеля [13]. Резекцию аномального сегмента кишечной трубки производят путем конверсии лапароскопии в открытую операцию с выведением дивертикула в рану через расширенный пупочный доступ и последующим отсечением его в месте соединения с подвздошной кишкой [14, 15]. Существуют сообщения о полностью эндохирургической резекции дивертикула Меккеля без конверсии в открытую хирургию с использованием эндопетли Roeder [16, 17].

Мы не обнаружили в современной литературе описания использования лапароскопии для лечения новорожденных с открытым ОМП. К настоящему времени опубликовано всего 2 случая успешной эндоскопической резекции ОМП у взрослых пациентов [18, 19].

В своей работе мы применяли лапароскопическую технику резекции открытого ОМП у новорожденных, которую осуществляли с помощью эндоскопического степлера. Роль сшивающих аппаратов в хирургии продолжает расширяться. Во взрослой практике безопасность и эффективность кишечного анастомоза, выполненного с использованием степлера, установлена, начиная с 1978 г. [20]. В педиатрической практике сшивающие аппараты используются для создания анастомозов бок в бок, которые функционируют как кишечное соустье конец в конец. Несколько исследований описывают использование степлера у детей старшей возрастной группы для лечения болезни Гиршпрунга [21], аппендэктомии [22], удлинения кишечной трубки [23]. Количество сообщений о применении кишечного степлера у новорожденных для создания анастомозов кишечной трубки ограничено [24—28]. В 1995 г. R. Powell [24] опубликовал результаты исследования, в которое были включены 7 новорожденных. Несмотря на то что превосходство механических анастомозов над анастомозами, выполненными вручную, у детей не доказано, применение степлера значительно облегчает процедуру соединения или разъединения сегментов кишки. Использование сшивающих аппаратов также сокращает длительность операции — это может быть очень важным моментом для маленьких, недоношенных новорожденных. Наша предыдущая публикация [28], посвященная оценке эффективности выполненных степлером анастомозов у новорожденных, продемонстрировала преимущества механических анастомозов, которые заключались в основном в снижении длительности операции.

Настоящее исследование демонстрирует возможность использования линейных сшивающих аппаратов для лапароскопической коррекции открытого ОМП у новорожденных. Эта техника проста, безопасна и не требует специальных эндоскопических навыков. Мы не наблюдали осложнений в раннем послеоперационном периоде. Подтверждено, что возраст и размер тела пациента не являются противопоказанием к использованию эндоскопического степлера. Самыми большими преимуществами лапароскопической техники являются сокращение времени операции и 100% удаление слизистой кишки после эвагинации ОМП.

Данное исследование является первым описанием новой лапароскопической техники резекции ОМП у новорожденных — способ «двойного щелчка». Использование линейного степлера для резекции открытого ОМП — безопасная и эффективная минимально инвазивная операция, которая не сопровождается осложнениями.

Благодарность

Научное исследование посвящается прежним успехам русских ученых в области дизайна и производства сшивающих аппаратов, чей современный вид был первоначально спроектирован в Советском Союзе [29].