Ожирение — крайне распространенное заболевание, приобретающее формат эпидемии. Согласно статистике ВОЗ, один из 3 взрослых людей в мире страдает избытком массы тела, а практически каждый десятый — ожирением. С 1980 г. число лиц, страдающих этим заболеванием, практически удвоилось. По меньшей мере 2,8 млрд людей ежегодно умирают от осложнений ожирения. Более того, повышенный индекс массы тела (ИМТ) является существенным фактором риска развития многих угрожающих заболеваний [1].

В России около 25% населения страдает ожирением. По данным Министерства здравоохранения, на окончание 2009 г. заболеваемость составила 789,3 на 100 тыс населения, по сравнению с 2006 г. этот показатель возрос на 16,1% [2].

Приведенные данные являются важным стимулом прогресса борьбы с ожирением. Согласно данным доказательной медицины, наиболее эффективным методом лечения ожирения является бариатрическая хирургия. Пациенты с ожирением входят в группу повышенного риска в отношении оперативного лечения. Поэтому малоинвазивные операции, принцип которых — снижение операционной травмы, быстрое восстановление и отличный косметический эффект, являются методом выбора хирургического пособия [3, 4].

Несмотря на доказанные преимущества лапароскопии, продолжается совершенствование минимально инвазивных и наименее травматичных методик. В основе стратегии минимизации оперативного доступа лежат последние новейшие достижения оперативной эндоскопии и лапароскопической хирургии, позволяющие реализовать все этапы хирургии через один небольшой разрез 1,5—2,5 см по методике единого доступа или через естественные отверстия (N.O.T.E.S.) [5, 6].

Бариатрическая хирургия получила значительный прогресс с развитием лапароскопии, что позволило значительно улучшить результаты операций по поводу ожирения. Продольная резекция желудка является современной операцией с хорошими краткосрочными результатами в аспекте потери лишнего веса, низкой частотой послеоперационных осложнений и положительным эффектом в отношении лечения сахарного диабета 2-го типа. Изначально продольная резекция желудка была предложена как первый этап операции билиопанкреатического шунтирования. В качестве самостоятельной операции рукавная резекция желудка впервые была выполнена в США в 1997 г.

В настоящее время продольная резекция желудка — одна из наиболее тиражируемых бариатрических операций. В отличие от гастрошунтирования или бандажирования желудка при продольной резекции нет необходимости в формировании анастомозов или введения инородного тела, что значительно уменьшает риск развития многих осложнений. Кроме того, в отличие от бандажирования, исключается необходимость регулировок [7]. Более того, сохранение привратника предупреждает развитие демпинг-синдрома, а также щелочного рефлюкса и ассоциированных с ним осложнений. При выполнении продольной резекции желудка удаляются зоны продукции гормоноподобных факторов стимуляции голода грелина и лептина, что сказывается на формировании нового пищевого поведения [8].

Выполнение лапароскопической продольной резекции желудка из единого доступа предъявляет высокие требования не только к профессионализму оперирующего хирурга, но и к уровню оснащенности операционной и связано со значительными техническими сложностями, в частности с нарушением привычной триангуляции, что вынуждает хирурга использовать специальные изгибающиеся инструменты, наличием только двух рабочих портов, а также значительным увеличением времени операции [9].

В зарубежной литературе встречаются единичные клинические случаи и малые выборки пациентов, которым продольная резекция желудка выполнялась через единый лапароскопический доступ. Эти публикации доказывают выполнимость и безопасность применения единого трансумбиликального доступа при лапапроскопической продольной резекции желудка [10—20].

Данный клинический пример представляет первый опыт выполнения этой операции в Московском клиническом научном центре и в России.

Пациентка Б., 33 лет, поступила в клинику с жалобами на лишний вес, боли в спине в течение дня, одышку при физической нагрузке. На момент госпитализации масса тела составляла 100 кг, ИМТ 33 кг/м2. Из анамнеза известно, что за время беременности в 2011 г. отметила увеличение массы тела до 130 кг (ИМТ 42,6 кг/м2). После родов (родоразрешение кесаревым сечением) путем диетотерапии и интенсивных физических нагрузок добилась снижения массы тела до 75 кг. Однако после отмены диетотерапии повторное повышение массы тела до 100 кг и более. На дооперационном этапе обследована по стандартной схеме (обзорная рентгенография органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, исследования крови и мочи, консультирована терапевтом, гинекологом, анестезиологом, психологом). По результатам обследования сопутствующих заболеваний не выявлено, анемии железодефицитного состояния не обнаружено. По результатам лабораторных тестов и констатированы нарушение толерантности к глюкозе и дислипопротеинемия. С учетом анамнеза и данных обследования было принято решение выполнить бариатрическую операцию. Исходя из личного и международного опыта, опираясь на имеющиеся исследования, а также учитывая пожелания пациентки, операцией выбора посчитали лапароскопическую продольную резекцию желудка по методике единого трансумбиликального доступа.

Операция в запланированном объеме выполнена 22 мая 2014 г. Пациентка в положении лежа с разведенными ногами. Расположение бригады отражено на рис. 1.

Для доступа в брюшную полость использовали параумбиликальный разрез по линии пупочной складки длиной 2 см, через который провели SILS-порт (Covidien), карбоксиперитонеум до достижения 12 мм рт.ст. Для визуализации брюшной полости пользовались удлиненным лапароскопом (Karl Storz) диаметром 5 мм, манипуляции с органами брюшной полости производили изгибающимися атравматичными зажимами типа Grasper. Для облегчения манипуляций со стенкой желудка левая доля печени с целью ретракции фиксирована к передней брюшной стенке (рис. 2, 3).

Мобилизацию большой кривизны желудка производили на всем протяжении, отступя 5 см от привратника аппаратом Harmonic. Продольную резекцию выполняли по находящемуся в желудке зонду 33 Fr (Медсил) сшивающим аппаратом Echelon Flex (Johnson and Johnson) поворотными кассетами 45 мм зеленая и 60 мм синие 4 штук (рис. 4). Второй ряд швов сформирован непрерывно при помощи Enso Stich (Covidien), нитью викрил 3−0 (рис. 5). Брюшную полость не дренировали. Зонд из желудка удален по окончании операции. Апоневроз ушивали при помощи иглы Берси.

Кожная рана сведена косметическим швом (рис. 6). В ходе операции установка дополнительных портов не потребовалась. Длительность операции составила 140 мин.

В послеоперационном периоде осложнений не было. Пациентка начала получать жидкую пищу на 2—3-и сутки после контрастного исследования. На 4-е сутки после операции пациентка выписана из отделения в удовлетворительном состоянии. Через 3 мес после операции снижение массы тела составляет 20 кг, ИМТ=26,4 кг/м2.

Лапароскопическая продольная резекция желудка по методике единого трансумбиликального доступа является технически выполнимой и безопасной операцией с лучшим косметическим результатом по сравнению с традиционной лапароскопией. Ввиду небольшого всемирного опыта таких операций требуются более широкие исследования. Данный вид пособия может быть предложен для пациентов с ИМТ менее 40 кг/м2.