Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тимофеев М.Е.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова;
Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии;
Кафедра госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии;
Городская клиническая больница №31, Москва

Федоров Е.Д.

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Кречетова А.П.

факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова

Шаповальянц С.Г.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Особенности диагностики и лечения перекрута жировых структур брюшной полости лапароскопическим доступом

Авторы:

Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Кречетова А.П., Шаповальянц С.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(5): 13‑16

Просмотров: 1570

Загрузок: 9

Как цитировать:

Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Кречетова А.П., Шаповальянц С.Г. Особенности диагностики и лечения перекрута жировых структур брюшной полости лапароскопическим доступом. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(5):13‑16.
Timofeev ME, Fedorov ED, Krechetova AP, Shapoval’yants SG. Peculiarities of diagnosis and treatment of fatty structures torsions in abdominal cavity using laparoscopic approach. Endoscopic Surgery. 2014;20(5):13‑16. (In Russ.).

?>

В структуре острых хирургических заболеваний перекрут и некроз жировых структур (ЖС) брюшной полости — сальниковых отростков толстой кишки, прядей большого сальника, предбрюшинных липом — встречается с частотой 0,3% [1—5]. Особенностью заболевания является отсутствие патогномоничных симптомов и специфических изменений лабораторных показателей, а также объективные сложности его неинвазивной инструментальной диагностики [2—8]. По этим причинам диагноз редко ставится на дооперационном этапе и в большинстве случаев устанавливается при ревизии брюшной полости во время операции, предпринятой по поводу других острых хирургических или гинекологических заболеваний [1, 3, 4, 6—9].

По мнению большинства авторов, хирургический метод является основным в лечении перекрута и некроза ЖС брюшной полости, несмотря на имеющиеся предложения консервативного ведения пациентов в тех случаях, когда диагноз перекрута все же удается установить, не входя в брюшную полость [1, 3—6, 8—10]. Очевидно, что хирургическое вмешательство может быть успешно выполнено как из срединной лапаротомии, так и лапароскопическим методом. Выбор доступа в повседневной клинической практике, главным образом, определяется системой оказания неотложной хирургической помощи в том или ином стационаре [1, 2, 4—6, 8, 9]. Естественно, что в настоящее время все большее значение в диагностике перекрута и некроза ЖС брюшной полости и в их лечении придается лапароскопии [1, 4, 6, 8, 9]. Обсуждаются варианты оперативных приемов, изучаются результаты лапароскопических вмешательств в целом. В частности, выполнение эндоскопической деторсии ЖС без их удаления используется при ранних сроках заболевания и в отсутствие некротических изменений перекрученного образования не более чем у 10% больных. Во всех остальных случаях предлагается удаление пораженной ЖС с различными способами обработки и пересечения ее «ножки» путем электрокоагуляции, клипирования или лигирования. При этом переход на лапаротомию по-прежнему требуется в 5—11% предпринятых вмешательств [1, 2, 4, 6].

Цель нашего исследования — изучение особенностей клинической симптоматики, оценка эффективности комплексной диагностики и лечения перекрута и некроза ЖС брюшной полости с применением лапароскопии.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 92 пациентов (за период с января 1995 г. по декабрь 2012 г.), у которых по данным хирургического вмешательства обнаружен перекрут/некроз сальниковых отростков толстой кишки (у 67), пряди большого сальника (у 21) или предбрюшинной липомы (у 4).

Возраст пациентов составил от 18 до 81 года, средний — 41,6±15,6 года; мужчин было 58 (63%), женщин — 34 (37%). Время от начала заболевания до поступления в клинику составило от 2,5 до 168 ч (в среднем 49,8±37,8 ч); время от поступления до операции — от 1 до 99,2 ч (в среднем 6,3±14,1 ч).

Клинические проявления заболевания были скудными и неспецифичными. Диагноз перекрута и некроза ЖС предположен специалистами бригады скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе лишь в 1 (1,1%) случае. Только 8 (8,7%) пациентов отмечали возможные провоцирующие факторы развития заболевания в виде наличия физических нагрузок, голодания или переедания. Наиболее частыми симптомами являлись внезапно возникшие боли в нижних отделах живота у 84 (91,3%) пациентов, преимущественно без иррадиации, тошнота, субфебрильная температура тела. Из 21 пациента с перекрутом и некрозом пряди большого сальника боли с одинаковой частотой локализованы в нижних у 9 (42,9%) или правых отделах живота — у 9 (42,9%). Иррадиация болей в правое бедро (n=14) и правую поясничную область (n=1) наблюдалась у 15 (22,4%) пациентов с перекрутом сальниковых отростков. Рвота, расстройства стула, учащенное или болезненное мочеиспускание отмечались у единичных больных.

При физическом обследовании выявлено, что среди пациентов с перекрутом сальниковых отростков 55 (82,1%) из 67 составили лица с избыточной массой тела (средний индекс массы тела 30,7±4,8 кг/м2). У большинства пациентов отмечалась болезненность при пальпации живота, чаще локальная. У ряда больных с перекрутом/некрозом ЖС определялись симптомы, характерные для острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского, Воскресенского) — в 24 (35,8%) случаях из 67 с перекрутом сальниковых отростков и 10 (47,6%) случаях из 21 с перекрутом пряди сальника. У ряда пациентов в этих группах больных также выявлен симптом Щеткина—Блюмберга — у 24 (35,8%) с перекрутом сальниковых отростков и у 6 (28,6%) с перекрутом пряди сальника. Среди пациентов с перекрутом предбрюшинной липомы данные симптомы не выявлены.

Среди пациентов с перекрутом сальниковых отростков данный диагноз до операции предположен у 28 (41,8%) пациентов, причем лишь у 6 (9%) в предоперационном эпикризе он был основным диагнозом. Перекрут прядей сальника и предбрюшинных липом до операции предположен не был.

Результаты и обсуждение

Лапароскопическое вмешательство предпринято у 90 (97,8%) из 92 пациентов. У 2 (2,2%) сразу выполнена лапаротомия: предполагаемая перфорация полого органа оказалась перекрутом и некрозом сальникового отростка сигмовидной кишки с местным серозным перитонитом; предполагаемый острый аппендицит после перехода с локального доступа на срединную лапаротомию оказался перекрученной и некротизированной прядью большого сальника. Во время лапароскопической ревизии у 2 (2,2%) пациентов из 90 точный диагноз установить не удалось. Наличие у них плотного воспалительного инфильтрата брюшной полости (n=1) и абсцесса малого таза (n=1), которые было невозможно безопасно разделить лапароскопически, а соответственно, и определить причину их образования, послужили причиной конверсии.

У остальных 88 (97,8%) пациентов из 90 точный диагноз установлен лапароскопически, а макроскопические изменения ЖС были выражены в разной степени. Перекрут Ж.С. без развития некротических изменений диагностирован у 4 (4,5%) пациентов; перекрут и некроз ЖС — у 60 (68,2%), некроз без признаков перекрута ЖС — у 24 (27,3%). Различные стадии перекрута и некроза сальниковых отростков по данным лапароскопии представлены на рисунке.

Перекрут сальникового отростка без развития некроза (а) и с развитием некроза (б).

Как правило, измененные ЖС имели длинную узкую ножку, что предрасполагало к возникновению перекрута и нарушению кровоснабжения. Размер измененных ЖС значительно варьировал: сальниковых отростков от 0,5 до 6 см (в среднем 2,6±1,3 см); прядей сальника — от 1,5 до 15 см (5,5±3,9 см); предбрюшинных липом — от 0,6 до 2 см (1,5±0,6 см).

Рыхлые воспалительные инфильтраты по данным лапароскопии выявлены у 12 (18,2%) пациентов с перекрутом/некрозом сальниковых отростков и у 4 (20%) пациентов с перекрутом/некрозом прядей сальника. Рыхлые инфильтраты разделены манипуляторами, и переход на лапаротомию не потребовался. Абсцедирование некротизированных сальниковых отростков обнаружено у 2 (3%), местный перитонит — у 3 (4,5%) пациентов. При лапароскопической ревизии один пораженный сальниковый отросток выявлен у 58 (90,6%) пациентов; 2 — у 4 (6,3%); 3 — у 2 (3,1%). У всех пациентов с перекрутом/некрозом прядей сальника констатировано поражение 1 пряди. В большинстве наблюдений измененная прядь локализована в правой мезогастральной — в 9 (45%) случаях — и правой подвздошной области — в 7 (35%); в редких случаях в левой мезогастральной области — в 2 (10%), в малом тазу — в 1 (5%), в правом подреберье в — 1 (5%). Более частое развитие перекрута/некроза пряди большого сальника в правой его части отмечено и другими авторами, что связывают с более слабым развитием сосудистого русла в данной зоне [4, 10].

При лапароскопической ревизии у всех пациентов с перекрутом и некрозом предбрюшинных липом выявлена лишь 1 измененная липома. Перекрученная и некротизированная липома во всех случаях локализовалась на внутренней поверхности передней брюшной стенки в правых отделах живота: в правой подвздошной у 3 (75%) пациентов и правой мезогастральной области у 1 (25%).

Лапароскопическое лечение произведено у 84 (93,3%) пациентов из 90; в 6 (6,7%) случаях осуществлен переход на лапаротомию. После лапароскопической ревизии переход на лапаротомию осуществлен у 5 (7,6%) больных из 66 с перекрутом/некрозом сальниковых отростков и у 1 (5%) из 20 с перекрутом/некрозом пряди сальника. Причинами конверсии у 2 (3%) больных с перекрутом/некрозом сальниковых отростков послужила невозможность установления диагноза при лапароскопической ревизии. В обоих случаях после нижнесрединной лапаротомии выявлен перекрученный и некротизированный сальниковый отросток сигмовидной кишки, который лигирован, отсечен и удален из брюшной полости. Переход на лапаротомию еще у 3 (4,6%) пациентов с перекрутом/некрозом сальниковых отростков обусловлен плотной фиксацией сальниковых отростков к стенке сигмовидной кишки, в связи с чем их лапароскопическое удаление признано небезопасным. У одного из этих пациентов выполнено лапароскопически ассистированное удаление сальникового отростка через 3-сантиметровый доступ в левой подвздошной области; у 2 остальных — нижнесрединная лапаротомия. После конверсии во всех 3 случаях измененный сальниковый отросток лигирован, отсечен и удален из брюшной полости. Причиной конверсии у 1 (5%) больного с перекрутом и некрозом пряди большого сальника послужила ригидность последней и выраженная инфильтрация окружающих тканей, что потребовало выполнения среднесрединной лапаротомии для лигирования и отсечения измененной пряди.

Лапароскопическое лечение перекрута/некроза сальниковых отростков, прядей сальника и предбрюшинных липом выполнено у 61 (92,4%), 19 (95%) и 4 (100%) пациентов соответственно. Из 61 пациента с перекрутом/некрозом сальниковых отростков у 4 (6,6%) произошла самоампутация патологически измененных отростков, которые извлечены из брюшной полости. У остальных 57 (93,4%) пациентов применялись различные способы лапароскопического удаления: отсечение сальниковых отростков с использованием диссектора или ножниц в режиме монополярной коагуляции у 47 (82,5%), клипирование — 9 (15,8%) или лигирование — 1 (1,7%) основания отростка и его отсечение ножницами.

Выбор способа лапароскопического удаления сальниковых отростков зависел от особенностей патологически измененного отростка. В большинстве случаев они имели достаточно тонкую длинную ножку, что давало возможность использовать диссектор или ножницы в режиме монополярной коагуляции без риска распространения тока на стенку кишки. В случаях, когда отростки имели более короткую ножку и были расположены ближе к стенке толстой кишки либо располагались на широком основании, производили предварительное клипирование/лигирование отростка с последующим отсечением ножницами без использования коагуляции.

Лапароскопическое лечение перекрута и некроза прядей большого сальника выполнено у 19 (95%) из 20 больных. В 18 (94,7%) случаях произведено отсечение измененной пряди с использованием диссектора и ножниц в режиме монополярной коагуляции. В 1 (5,3%) случае выполнено лигирование основания пряди сальника и ее последующее отсечение, что связано со значительными размерами самой измененной пряди (12 см) и ее ножки (4 см). Лапароскопическое лечение перекрута и некроза предбрюшинных липом выполнено всем 4 (100%) пациентам; во всех 4 случаях произведено удаление липом с использованием диссектора и ножниц в режиме монополярной коагуляции.

Интраоперационных осложнений не было. Достоверных различий по длительности лапароскопического (43,9±18,4 мин) и лапаротомного (57,5±33,4 мин) вмешательства у пациентов с перекрутом/некрозом сальниковых отростков не получено (р=0,298).

Достоверных различий между группами больных с перекрутом/некрозом сальниковых отростков, оперированных лапароскопическим и лапаротомным доступом, по частоте и длительности применения наркотических анальгетиков, антибактериальных препаратов, проведения медикаментозной стимуляции кишечника в послеоперационном периоде не выявлено. Важно отметить, что достоверно более поздние сроки активизации больных с перекрутом/некрозом сальниковых отростков отмечены в группе пациентов после лапаротомного вмешательства (на 3,8±2,6-й день) по сравнению с группой пациентов после лапароскопического вмешательства (на 1,8±0,6-й день; р=0,001). Кроме того, длительность пребывания в стационаре после операции оказалась достоверно дольше после лапаротомии (10,0±5,2 дня), чем после лапароскопии (5,7±2,2 дня; p=0,014).

В группе пациентов после лапароскопического вмешательства послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не было. В группе пациентов после лапаротомии послеоперационное осложнение возникло у 1 (16,7%) пациентки после нижнесрединной лапаротомии (без предварительной лапароскопии), удаления сальникового отростка сигмовидной кишки, санации и дренирования брюшной полости в связи с местным серозным перитонитом. На 4-е сутки после вмешательства у больной развилась ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость, что потребовало выполнения релапаротомии. При ревизии обнаружено, что в 40 см от илеоцекального угла тонкая кишка сложена в виде «двустволки» и подпаяна к передней брюшной стенке в области послеоперационного шва. Произведено разделение спаечного процесса, назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости. Пациентка выписана на 19-е сутки от поступления в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов у пациентов после хирургического лечения перекрута/некроза ЖС как лапароскопическим, так и лапаротомным доступом, не было.

Заключение

Лапароскопия является эффективным и безопасным методом диагностики перекрута и некроза ЖС брюшной полости, позволяя установить диагноз заболевания в 97,8% случаев. Завершить вмешательство лапароскопическим доступом удается у 93,3% пациентов. Лапароскопическое вмешательство при перекруте/некрозе ЖС обладает рядом преимуществ перед лапаротомией, обеспечивая более раннюю активизацию пациентов и менее длительные сроки пребывания в стационаре после хирургического вмешательства.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail