Особенности диагностики и лечения перекрута жировых структур брюшной полости лапароскопическим доступом

В структуре острых хирургических заболеваний перекрут и некроз жировых структур (ЖС) брюшной полости — сальниковых отростков толстой кишки, прядей большого сальника, предбрюшинных липом — встречается с частотой 0,3% [1—5]. Особенностью заболевания является отсутствие патогномоничных симптомов и специфических изменений лабораторных показателей, а также объективные сложности его неинвазивной инструментальной диагностики [2—8]. По этим причинам диагноз редко ставится на дооперационном этапе и в большинстве случаев устанавливается при ревизии брюшной полости во время операции, предпринятой по поводу других острых хирургических или гинекологических заболеваний [1, 3, 4, 6—9].

По мнению большинства авторов, хирургический метод является основным в лечении перекрута и некроза ЖС брюшной полости, несмотря на имеющиеся предложения консервативного ведения пациентов в тех случаях, когда диагноз перекрута все же удается установить, не входя в брюшную полость [1, 3—6, 8—10]. Очевидно, что хирургическое вмешательство может быть успешно выполнено как из срединной лапаротомии, так и лапароскопическим методом. Выбор доступа в повседневной клинической практике, главным образом, определяется системой оказания неотложной хирургической помощи в том или ином стационаре [1, 2, 4—6, 8, 9]. Естественно, что в настоящее время все большее значение в диагностике перекрута и некроза ЖС брюшной полости и в их лечении придается лапароскопии [1, 4, 6, 8, 9]. Обсуждаются варианты оперативных приемов, изучаются результаты лапароскопических вмешательств в целом. В частности, выполнение эндоскопической деторсии ЖС без их удаления используется при ранних сроках заболевания и в отсутствие некротических изменений перекрученного образования не более чем у 10% больных. Во всех остальных случаях предлагается удаление пораженной ЖС с различными способами обработки и пересечения ее «ножки» путем электрокоагуляции, клипирования или лигирования. При этом переход на лапаротомию по-прежнему требуется в 5—11% предпринятых вмешательств [1, 2, 4, 6].

Цель нашего исследования — изучение особенностей клинической симптоматики, оценка эффективности комплексной диагностики и лечения перекрута и некроза ЖС брюшной полости с применением лапароскопии.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 92 пациентов (за период с января 1995 г. по декабрь 2012 г.), у которых по данным хирургического вмешательства обнаружен перекрут/некроз сальниковых отростков толстой кишки (у 67), пряди большого сальника (у 21) или предбрюшинной липомы (у 4).

Возраст пациентов составил от 18 до 81 года, средний — 41,6±15,6 года; мужчин было 58 (63%), женщин — 34 (37%). Время от начала заболевания до поступления в клинику составило от 2,5 до 168 ч (в среднем 49,8±37,8 ч); время от поступления до операции — от 1 до 99,2 ч (в среднем 6,3±14,1 ч).

Клинические проявления заболевания были скудными и неспецифичными. Диагноз перекрута и некроза ЖС предположен специалистами бригады скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе лишь в 1 (1,1%) случае. Только 8 (8,7%) пациентов отмечали возможные провоцирующие факторы развития заболевания в виде наличия физических нагрузок, голодания или переедания. Наиболее частыми симптомами являлись внезапно возникшие боли в нижних отделах живота у 84 (91,3%) пациентов, преимущественно без иррадиации, тошнота, субфебрильная температура тела. Из 21 пациента с перекрутом и некрозом пряди большого сальника боли с одинаковой частотой локализованы в нижних у 9 (42,9%) или правых отделах живота — у 9 (42,9%). Иррадиация болей в правое бедро (n=14) и правую поясничную область (n=1) наблюдалась у 15 (22,4%) пациентов с перекрутом сальниковых отростков. Рвота, расстройства стула, учащенное или болезненное мочеиспускание отмечались у единичных больных.

При физическом обследовании выявлено, что среди пациентов с перекрутом сальниковых отростков 55 (82,1%) из 67 составили лица с избыточной массой тела (средний индекс массы тела 30,7±4,8 кг/м²). У большинства пациентов отмечалась болезненность при пальпации живота, чаще локальная. У ряда больных с перекрутом/некрозом ЖС определялись симптомы, характерные для острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского, Воскресенского) — в 24 (35,8%) случаях из 67 с перекрутом сальниковых отростков и 10 (47,6%) случаях из 21 с перекрутом пряди сальника. У ряда пациентов в этих группах больных также выявлен симптом Щеткина—Блюмберга — у 24 (35,8%) с перекрутом сальниковых отростков и у 6 (28,6%) с перекрутом пряди сальника. Среди пациентов с перекрутом предбрюшинной липомы данные симптомы не выявлены.

Среди пациентов с перекрутом сальниковых отростков данный диагноз до операции предположен у 28 (41,8%) пациентов, причем лишь у 6 (9%) в предоперационном эпикризе он был основным диагнозом. Перекрут прядей сальника и предбрюшинных липом до операции предположен не был.

Лапароскопическое вмешательство предпринято у 90 (97,8%) из 92 пациентов. У 2 (2,2%) сразу выполнена лапаротомия: предполагаемая перфорация полого органа оказалась перекрутом и некрозом сальникового отростка сигмовидной кишки с местным серозным перитонитом; предполагаемый острый аппендицит после перехода с локального доступа на срединную лапаротомию оказался перекрученной и некротизированной прядью большого сальника. Во время лапароскопической ревизии у 2 (2,2%) пациентов из 90 точный диагноз установить не удалось. Наличие у них плотного воспалительного инфильтрата брюшной полости (n=1) и абсцесса малого таза (n=1), которые было невозможно безопасно разделить лапароскопически, а соответственно, и определить причину их образования, послужили причиной конверсии.

У остальных 88 (97,8%) пациентов из 90 точный диагноз установлен лапароскопически, а макроскопические изменения ЖС были выражены в разной степени. Перекрут Ж.С. без развития некротических изменений диагностирован у 4 (4,5%) пациентов; перекрут и некроз ЖС — у 60 (68,2%), некроз без признаков перекрута ЖС — у 24 (27,3%). Различные стадии перекрута и некроза сальниковых отростков по данным лапароскопии представлены на рисунке.

Как правило, измененные ЖС имели длинную узкую ножку, что предрасполагало к возникновению перекрута и нарушению кровоснабжения. Размер измененных ЖС значительно варьировал: сальниковых отростков от 0,5 до 6 см (в среднем 2,6±1,3 см); прядей сальника — от 1,5 до 15 см (5,5±3,9 см); предбрюшинных липом — от 0,6 до 2 см (1,5±0,6 см).

Рыхлые воспалительные инфильтраты по данным лапароскопии выявлены у 12 (18,2%) пациентов с перекрутом/некрозом сальниковых отростков и у 4 (20%) пациентов с перекрутом/некрозом прядей сальника. Рыхлые инфильтраты разделены манипуляторами, и переход на лапаротомию не потребовался. Абсцедирование некротизированных сальниковых отростков обнаружено у 2 (3%), местный перитонит — у 3 (4,5%) пациентов. При лапароскопической ревизии один пораженный сальниковый отросток выявлен у 58 (90,6%) пациентов; 2 — у 4 (6,3%); 3 — у 2 (3,1%). У всех пациентов с перекрутом/некрозом прядей сальника констатировано поражение 1 пряди. В большинстве наблюдений измененная прядь локализована в правой мезогастральной — в 9 (45%) случаях — и правой подвздошной области — в 7 (35%); в редких случаях в левой мезогастральной области — в 2 (10%), в малом тазу — в 1 (5%), в правом подреберье в — 1 (5%). Более частое развитие перекрута/некроза пряди большого сальника в правой его части отмечено и другими авторами, что связывают с более слабым развитием сосудистого русла в данной зоне [4, 10].

При лапароскопической ревизии у всех пациентов с перекрутом и некрозом предбрюшинных липом выявлена лишь 1 измененная липома. Перекрученная и некротизированная липома во всех случаях локализовалась на внутренней поверхности передней брюшной стенки в правых отделах живота: в правой подвздошной у 3 (75%) пациентов и правой мезогастральной области у 1 (25%).

Лапароскопическое лечение произведено у 84 (93,3%) пациентов из 90; в 6 (6,7%) случаях осуществлен переход на лапаротомию. После лапароскопической ревизии переход на лапаротомию осуществлен у 5 (7,6%) больных из 66 с перекрутом/некрозом сальниковых отростков и у 1 (5%) из 20 с перекрутом/некрозом пряди сальника. Причинами конверсии у 2 (3%) больных с перекрутом/некрозом сальниковых отростков послужила невозможность установления диагноза при лапароскопической ревизии. В обоих случаях после нижнесрединной лапаротомии выявлен перекрученный и некротизированный сальниковый отросток сигмовидной кишки, который лигирован, отсечен и удален из брюшной полости. Переход на лапаротомию еще у 3 (4,6%) пациентов с перекрутом/некрозом сальниковых отростков обусловлен плотной фиксацией сальниковых отростков к стенке сигмовидной кишки, в связи с чем их лапароскопическое удаление признано небезопасным. У одного из этих пациентов выполнено лапароскопически ассистированное удаление сальникового отростка через 3-сантиметровый доступ в левой подвздошной области; у 2 остальных — нижнесрединная лапаротомия. После конверсии во всех 3 случаях измененный сальниковый отросток лигирован, отсечен и удален из брюшной полости. Причиной конверсии у 1 (5%) больного с перекрутом и некрозом пряди большого сальника послужила ригидность последней и выраженная инфильтрация окружающих тканей, что потребовало выполнения среднесрединной лапаротомии для лигирования и отсечения измененной пряди.

Лапароскопическое лечение перекрута/некроза сальниковых отростков, прядей сальника и предбрюшинных липом выполнено у 61 (92,4%), 19 (95%) и 4 (100%) пациентов соответственно. Из 61 пациента с перекрутом/некрозом сальниковых отростков у 4 (6,6%) произошла самоампутация патологически измененных отростков, которые извлечены из брюшной полости. У остальных 57 (93,4%) пациентов применялись различные способы лапароскопического удаления: отсечение сальниковых отростков с использованием диссектора или ножниц в режиме монополярной коагуляции у 47 (82,5%), клипирование — 9 (15,8%) или лигирование — 1 (1,7%) основания отростка и его отсечение ножницами.

Выбор способа лапароскопического удаления сальниковых отростков зависел от особенностей патологически измененного отростка. В большинстве случаев они имели достаточно тонкую длинную ножку, что давало возможность использовать диссектор или ножницы в режиме монополярной коагуляции без риска распространения тока на стенку кишки. В случаях, когда отростки имели более короткую ножку и были расположены ближе к стенке толстой кишки либо располагались на широком основании, производили предварительное клипирование/лигирование отростка с последующим отсечением ножницами без использования коагуляции.

Лапароскопическое лечение перекрута и некроза прядей большого сальника выполнено у 19 (95%) из 20 больных. В 18 (94,7%) случаях произведено отсечение измененной пряди с использованием диссектора и ножниц в режиме монополярной коагуляции. В 1 (5,3%) случае выполнено лигирование основания пряди сальника и ее последующее отсечение, что связано со значительными размерами самой измененной пряди (12 см) и ее ножки (4 см). Лапароскопическое лечение перекрута и некроза предбрюшинных липом выполнено всем 4 (100%) пациентам; во всех 4 случаях произведено удаление липом с использованием диссектора и ножниц в режиме монополярной коагуляции.

Интраоперационных осложнений не было. Достоверных различий по длительности лапароскопического (43,9±18,4 мин) и лапаротомного (57,5±33,4 мин) вмешательства у пациентов с перекрутом/некрозом сальниковых отростков не получено (р=0,298).

Достоверных различий между группами больных с перекрутом/некрозом сальниковых отростков, оперированных лапароскопическим и лапаротомным доступом, по частоте и длительности применения наркотических анальгетиков, антибактериальных препаратов, проведения медикаментозной стимуляции кишечника в послеоперационном периоде не выявлено. Важно отметить, что достоверно более поздние сроки активизации больных с перекрутом/некрозом сальниковых отростков отмечены в группе пациентов после лапаротомного вмешательства (на 3,8±2,6-й день) по сравнению с группой пациентов после лапароскопического вмешательства (на 1,8±0,6-й день; р=0,001). Кроме того, длительность пребывания в стационаре после операции оказалась достоверно дольше после лапаротомии (10,0±5,2 дня), чем после лапароскопии (5,7±2,2 дня; p=0,014).

В группе пациентов после лапароскопического вмешательства послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не было. В группе пациентов после лапаротомии послеоперационное осложнение возникло у 1 (16,7%) пациентки после нижнесрединной лапаротомии (без предварительной лапароскопии), удаления сальникового отростка сигмовидной кишки, санации и дренирования брюшной полости в связи с местным серозным перитонитом. На 4-е сутки после вмешательства у больной развилась ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость, что потребовало выполнения релапаротомии. При ревизии обнаружено, что в 40 см от илеоцекального угла тонкая кишка сложена в виде «двустволки» и подпаяна к передней брюшной стенке в области послеоперационного шва. Произведено разделение спаечного процесса, назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости. Пациентка выписана на 19-е сутки от поступления в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов у пациентов после хирургического лечения перекрута/некроза ЖС как лапароскопическим, так и лапаротомным доступом, не было.

Лапароскопия является эффективным и безопасным методом диагностики перекрута и некроза ЖС брюшной полости, позволяя установить диагноз заболевания в 97,8% случаев. Завершить вмешательство лапароскопическим доступом удается у 93,3% пациентов. Лапароскопическое вмешательство при перекруте/некрозе ЖС обладает рядом преимуществ перед лапаротомией, обеспечивая более раннюю активизацию пациентов и менее длительные сроки пребывания в стационаре после хирургического вмешательства.