Первый опыт лапароскопически ассистированной «низкой» резекции прямой кишки с формированием неоректум илеоасцендоцекальным комплексом

Несмотря на неоднозначное отношение к способу использования илеоасцендоцекального комплекса (ИАЦК) в качестве неоректум, судя по зарубежной информации, интерес к нему не исчезает. Его относят к операции резерва, или операциям второго ряда, при формировании искусственной ампулы после «низкой» резекции прямой кишки. Тем не менее в настоящее время разработкой данного способа коррекции «синдрома низкой резекции прямой кишки» занимаются исследователи Германии, Австрии, Великобритании [1—4], что, по-видимому, указывает на неудовлетворенность результатами при формировании ставшего уже стандартом J-образного резервуара.

Ранее мы публиковали свои результаты выполненных 35 «низких» резекций прямой кишки с формированием неоректум ИАЦК открытым доступом [5] (рис. 1). Одним из направлений улучшения функциональных результатов операции является уменьшение ее травматичности, что достигается применением лапароскопических технологий. Впервые лапароскопический доступ при резекции толстой кишки применен M. Jacobs в 1991 г. [6, 7]. С этого момента указанные операции в онкоколопроктологии доказали свои преимущества по ряду параметров [8, 9].

В Амурском центре колопроктологии также накапливается опыт выполнения лапароскопических и лапароскопически ассистированных хирургических вмешательств при различных локализациях опухолевого процесса в толстой кишке, включая реконструктивно-восстановительные. Всего выполнено 39 таких операций. В отечественной литературе мы не нашли описания «низкой» резекции прямой кишки с формированием ИАЦК-неоректум лапароскопическим доступом. B. Dauser и соавт. [1] в своей работе приводят данные о 6 операциях с формированием неоректум из ИАЦК. При этом авторы выполнили 3 операции лапароскопическим доступом (1 попытка закончилась конверсией вследствие сосудистого осложнения), однако детального описания техники в их работе не нашло отражения.

Приводим наше наблюдение.

Больной Г., 58 лет. Поступил в Амурский центр колопроктологии 26.09.13, обследован. Выставлен диагноз: опухоль — аденокарцинома T3N0M0 в 8 см от анокутанной линии. Клинических и инструментальных данных, подтверждающих местное распространение опухолевого процесса, метастазы не обнаружено.

Недостатком лапароскопического доступа в случае формирования неоректум транспозицией ИАЦК является невозможность мануальной оценки достаточности его длины для низведения в таз и формирования тазового анастомоза. Поэтому нами разработан и успешно применен способ оценки достаточности илеоасцендоцекального комплекса для низведения (патент на изобретение № 2457786 от 10.08.12). Методом верхней мезентерикографии выявлены особенности кровоснабжения правой половины толстой кишки. Затем проводили математический расчет: сумма расстояний между устьем подвздошно-толстокишечной артерии и местом отхождения восходящей ветви, между устьем восходящей ветви подвздошно-толстокишечной артерии и маргинального сосуда до места соединения последнего со средней толстокишечной артерией в случае достаточности длины трансплантата должна быть больше или равна расстоянию между устьем подвздошно-толстокишечной артерии и лонно-копчиковой линией (рис. 2). Из опыта открытых операций формирования неоректум илеасцендоцекальным комплексом известно, что оптимальная длина его составляет 21±2 см, после пересечения кишки, лигирования второстепенных артерий комплекс сокращается на 2,5±0,5 см. Длина подвздошно-кишечного участка трансплантата с учетом его функциональной значимости не должна быть более 10 см. Одновременно учитывали тип кровоснабжения илеоцекального угла. Таким образом, способ оценки достаточности длины илеоасцендоцекального комплекса для низведения позволяет до операции выяснить возможность выполнения транспозиции ИАЦК для формирования неоректум лапароскопическим доступом и минимизировать риск развития сосудистых осложнений благодаря оценке характера кровоснабжения правой половины толстой кишки (высокий риск при рассыпном типе).

Операция проведена под общим обезболиванием. Точки для троакарных доступов представлены на рис. 3. Первым этапом после ревизии органов брюшной полости выполнена «низкая» резекция прямой кишки по стандартной методике мезоректумэктомии. В этом случае пациента помещали в положение Тренделенбурга и поворачивали вправо, а оперирующий хирург находился справа от него. Затем после смены положения пациента в положение Фаулера и поворота на левый бок (оперирующий хирург между ног больного), проводили мобилизацию слепой кишки и восходящей, пересечение подвздошной кишки аппаратом Endo-GIA, формирование ИАЦК, его реверсию после аппендэктомии. Мобилизацию кишки осуществляли ультразвуковым электрохирургическим инструментом Harmoniс (Ethicon Endo-Surgery). Культя орального конца восходящей кишки ИАЦК выведена через минилапаротомное отверстие в параумбиликальной области, в ее просвет введена головка циркулярного степлера, после чего погружена в брюшную полость и наложен аппаратный асцендоректальный анастомоз. Через этот же доступ удален препарат и экстракарпорально сформирован илеотрансверзо- (между оральным концом подвздошной кишки и аборальным концом восходящей) и илеосигмоидный (между аборальным концом подвздошной кишки комплекса и оральным концом сигмовидной) анастомозы. Дренирование брюшной полости через троакарные точки.

Длительность операции составила 5 ч 30 мин. Необходимо отметить, что у наших иностранных коллег продолжительность лапароскопически выполненных подобных операций не отличалась от нашего случая (средняя продолжительность 315 мин, ранжированная — 293—345 мин). Кровопотеря составила около 150 мл.

Особенностью послеоперационного периода пациента была ранняя его активность, минимальное введение обезболивающих препаратов. Отмеченный на 3—5-е сутки послеоперационный парез кишечника устранен стандартной противопаретической терапией. Пациент выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии. Данных, подтверждающих наличие ассоциированных со способом осложнений, не отмечено.

В функциональном отношении результат можно рассматривать как хороший. Стул появился у пациента на 5-е сутки. Средняя частота стула — 2 раза в день (от 1 до 2 раз в сутки). Анальной инконтиненции, частых и императивных позывов, фрагментации стула и другие признаки синдрома низкой резекции прямой кишки не отмечено.

Для оценки функционального результата операции нами разработаны и применены программы для ЭВМ (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013615852, № 2013615853, 2013). Данные программы оценки функционального результата операции позволяют провести мультифакторную оценку степени аноректальной дисфункции и качества жизни пациента, что необходимо для объективизации результатов операции и проведения адекватного сравнительного исследования с другими известными способами формирования искусственных ампул.

Общая удовлетворенность пациента по опроснику В.А. Помазкина составила 70%. Качество жизни по опроснику SF-36 составило: PF — 80, RP  — 75, BP — 65, GH — 68, VT — 60, SF — 70, RE  — 65, MH — 55, что статистически достоверно лучше, чем соответствующие результаты аналогичных операций открытым доступом на 3-м месяце после операции. Степень аноректальной дисфункции составила 3,2 балла, что является хорошим результатом для ближайшего послеоперационного периода [10].

Таким образом, лапароскопический доступ при «низкой» резекции прямой кишки с формированием ИАЦК-резервуара позволяет улучшить функциональные результаты операции в ближайшем послеоперационном периоде. Представленный случай успешного выполнения «низкой» резекции прямой кишки с формированием ИАЦК-резервуара лапароскопическим доступом позволяет рассматривать данный способ как перспективный, что требует дальнейшего детального мультифакторного изучения.