Эндоскопическое удаление гигантской аденомы большого сосочка двенадцатиперстной кишки

В настоящее время число воспалительных и опухолевых заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться. Среди этих заболеваний немаловажное место занимают опухолевые изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК).

Так, по данным литературы [1—3], рак БСДПК встречается в 11,7—24,5% среди всех злокачественных опухолей, приводящих к механической желтухе, а аденома БСДПК — в 0,15—4,2% случаев. Чаще всего у больных с доброкачественными опухолями выявляются одиночные опухолевидные образования диаметром от 2 до 4 мм, исходящие из слизистой оболочки переходной складки устья сосочка, реже — множественные, диаметром 2—3 мм, располагавшиеся в области устья БСДПК [4].

В последние годы в связи с широким внедрением эндоскопии частота выявления аденом БСДПК увеличилась. Как правило, это внутриампулярные аденомы и аденомы, исходящие из устья БСДПК, не превышающие 1,5—2,0 см в диаметре. Удаление таких аденом осуществляется эндоскопически с помощью петлевой электроэксцизии.

В клинике мы столкнулись с вариантом гигантской аденомы БСДПК, которую удалось удалить малоинвазивным способом в объеме эндоскопической аденомэктомии.

Пациентка С., 76 лет, поступила в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с жалобами на умеренные боли в эпигастрии, кожный зуд. Заболела остро 15.09.13, когда появились боли в верхних отделах живота. 16.09.13 отметила усиление боли, что и послужило поводом для госпитализации в хирургическое отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с диагнозом «острый панкреатит».

При поступлении кожные покровы чистые, видимые слизистые оболочки субиктеричные. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 уд/мин. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в эпигастрии. В правом подреберье пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Мейо—Робсона, Щеткина—Блюмберга отрицательные. Перистальтика выслушивается. Дизурии нет, моча темная. Общий билирубин крови составлял 42,8 мкмоль/л (прямой 17,24 мкмоль/л).

В отделении проводилась спазмолитическая, обезболивающая терапия. Болевой приступ купирован.

При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки увеличения и диффузных изменений печени, застойного желчного пузыря, выраженной внутри- и внепеченочной билиарной гипертензии, диффузных изменений поджелудочной железы, объемного образования в эпигастрии (головки поджелудочной железы?).

Динамическая холесцинтиграфия: выраженное нарушение желчевыделительной функции печени и транспорта по общему желчному протоку (ОЖП) с минимальным поступлением желчи в кишку. Нефункционирующий желчный пузырь.

По данным магнитно-резонансной томографии, гепатопанкреатодуоденальной зоны с магнитно-резонансной холангиографией выявлены признаки выраженной билиарной гипертензии (просвет ОЖП расширен до 3 см) и внутрипросветного объемного образования в дистальной части ОЖП размером 2,0×1,7×1,5 см.

Пациентке выполнена эзофагогастродуоденоскопия, при которой выявлено, что в нисходящей части двенадцатиперстной кишки в зоне продольной складки определяется опухолевидное образование размером 5,0×3,0 см, исходящее из БСДПК и выступающее в просвет кишки на 2/3 (рис. 1). Поверхность образования ворсинчатая с умеренной контактной кровоточивостью. Сделано предположение об аденоме БСДПК, была взята биопсия. По данным гистологического исследования выявлена ворсинчатая аденома двенадцатиперстной кишки (ДПК) с умеренной дисплазией эпителия.

08.10.13 больная оперирована. Под наркозом выполнена дуоденоскопия аппаратом с боковой оптикой, при этом установлено, что протяженность опухоли вместе с БСДПК составляет около 7,0 см. Захватить опухоль единым блоком полипэктомической петлей не удалось из-за больших размеров. В связи с этим произведено удаление опухоли по частям путем электроэксцизии в 4 этапа (рис. 2). Опухоль удалена по границе устья БСДПК. Устье БСДПК было растянуто до 1,5—2,0 см. Затем выполнена атипичная папиллотомия длиной около 2,0—2,5 см и произведены 3 радиальных разреза длиной около 1,0 см по медиальной полуокружности крыши БСДПК. После чего в зоне рассеченной ампулы БСДПК визуализировались частично некротизированные опухолевые ткани в виде розетки диаметром около 2,5 см, выступающие в просвет на 0,5 см. Без технических трудностей выполнено канюлирование и контрастирование холедоха. При контрастировании — ОЖП расширен до 3,0 см просвет гомогенный, дистальная треть практически не контрастируется. С учетом высокого риска кровотечения на фоне длительной гипербилирубинемии от удаления части опухоли, располагающейся в просвете ОЖП, решено воздержаться, поэтому для адекватного дренирования ОЖП выполнено его стентирование (длина стента 5,0 см, диаметр 10 Fr). По стенту выделилось значительное количество темно-зеленой желчи (рис. 3).

Течение послеоперационного периода без осложнений. Проводилась антисекреторная, обезболивающая, антацидная терапии. На этом фоне клинико-биохимические показатели гомеостаза нормализовались. Пациентка выписана из стационара с рекомендациями повторной госпитализации через 1 мес для выполнения второго этапа аденомэктомии.

19.11.13 пациентка повторно поступила в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского для выполнения второго этапа эндоскопической аденомэктомии.

За 1 мес больная прибавила в массе тела на 4 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Число дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений 78 уд/мин. АД 140/90 мм рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в верхних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается. Дизурии нет, моча светлая. Общий билирубин крови 20,1 мкмоль/л (прямой 5,7 мкмоль/л).

По данным УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы, застойного желчного пузыря, стента в проекции ОЖП.

28.11.13 под внутривенной седацией пациентке выполнена дуоденоскопия. В нисходящем отделе ДПК по заднемедиальной стенке определяется зона папиллотомии, в верхнем полюсе которой имеются аденоматозные разрастания диаметром около 1,5—2,0 см, выступающие в просвет на 0,5 см. Поверхность их ворсинчатая с незначительной контактной кровоточивостью. Из центральной части разрастаний в просвет ДПК на 1,5 см выступает билиодуоденальный стент, по которому отделяется светлая желчь. Стент удален. Выполнена электроэксцизия интрадуоденальных аденоматозных разрастаний в зоне выполненной ранее папиллотомии петлей и дополнительная папиллосфинктеротомия длиной около 1,0 см. Устье ОЖП не визуализируется. Затем селективно катетеризирован ОЖП, выполнена холангиография, при которой контрастированы желчевыводящие пути на всем протяжении. Долевые протоки расширены до 7 мм, просвет гомогенный. Гепатикохоледох расширен до 2,5 см, просвет гомогенный. ОЖП также расширен до 2,5 см, в средней и дистальной трети просвет негомогенный (за счет разрастаний опухолевой ткани).

Вывести внутрипросветную часть аденомы из ОЖП при помощи петли не удалось. Повторно в область конфлюенса заведен катетер и произведено тугое наполнение ОЖП изотоническим раствором натрия хлорида. После этого в просвет ДПК дислоцировалась часть аденомы, находящейся в просвете ОЖП. Размер внутрипросветной части аденомы составил около 3,0×2,5×2,5 см (рис. 4). Произведено ее удаление путем электроэкцизии. Устье ОЖП диаметром около 1,5 см. Выполнена санация ОЖП 0,01% раствором диоксидина. Из просвета ОЖП в ДПК эвакуировались множественные мелкие фрагменты аденомы диаметром 0,4—0,6 см и конкременты мягкой консистенции диаметром от 0,5 см до 1,0×0,5 см. Кровотечения в зоне выполненной манипуляции в конце исследования не отмечалось.

Течение послеоперационного периода гладкое. Проводилась спазмолитическая, инфузионная, обез-боливающая, антацидная терапия. В удовлетворительном состоянии выписана из стационара под наблюдение хирурга по месту жительства.

Таким образом, в нашем клиническом наблюдении аденома БСДПК с основанием в интраампулярной части распространялась и в ДПК с сужением просвета на 2/3, и в просвет дистального отдела ОЖП, что обусловливало признаки билиарной гипертензии и механической желтухи. Считаем целесообразным даже при гигантских размерах аденомы у пациентов с верифицированным диагнозом рассматривать эндоскопическую аденомэктомию как метод выбора.