Лапароскопическая кнопочная гастростомия у детей

Лапароскопическая гастростомия (ЛГС) — самая распространенная из паллиативных операций, применяемых при непроходимости пищевода и ротоглотки, как в России, так и зарубежом [1, 10, 14, 32]. Показания к выполнению этого хирургического вмешательства включают все заболевания, которые приводят к тому, что ребенок не может самостоятельно принимать пищу через рот. Спектр патологии у детей, при котором установка гастростомической трубки становится необходимой, включает грубые неврологические расстройства, нарушения глотания, непроходимость пищевода и нарушения питания на фоне течения сердечно-сосудистых, онкологических и метаболических заболеваний. Ранее гастростомия выполнялась открытым способом с использованием техник Штамма или Кадера [20]. Идея гастростомии без лапаротомии PEG (акроним от англ. percutaneous endoscopic gastrostomy — чрескожная эндоскопическая гастростомия) впервые предложена в 1980 г. M. Gauderer [10]. После использования PEG-процедуры на протяжении 3 десятилетий появилась внушительная статистика осложнений этой процедуры [3, 7, 8, 11, 15, 30]. Большинство неудач было обусловлено «слепой» пункцией желудка и возможностью повреждения толстой или тонкой кишки. Благодаря стараниям S. Rothenberg [25] и K. Georgeson [12, 13, 26], лапароскопия решила эту проблему и позволила контролировать все интраоперационные шаги. В связи с этим преимуществом ЛГС постепенно отвоевывает позиции у PEG-процедуры и становится широко распространенной конкурентной методикой.

Одним из доводов в пользу использования лапароскопии является невозможность установки PEG-устройств у младенцев [33]. PEG-катетер представляет собой длинную трубку с баллоном на конце. Минимальный размер (Fr14) ограничивает применение ретроградной эндоскопической гастростомии у пациентов с массой тела менее 10 кг и толщиной брюшной стенки менее 2 см. Трубка для ЛГС — гастростомическая пуговка — имеет совершенно иную конструкцию, которая позволяет устанавливать ее на уровне кожи. Кнопочные гастростомы имеют меньший размер (Fr12), поэтому могут быть применены у детей с массой тела менее 10 кг, в том числе у новорожденных и недоношенных детей.

Другим поводом для однозначного принятия решения о выполнении ЛГС являются довольно распространенные у детей состояния [27] — ранее произведенные хирургические вмешательства на органах брюшной полости, асцит либо установленный вентрикулоперитонеальный шунт, являющиеся противопоказаниями к установке PEG-катетера [17]. Очевидно, что эндохирургическая установка гастростомической трубки будет предпочтительна также у пациентов с более редкими состояниями [9] — выраженным кифосколиозом, гепатоспленомегалией и обратным расположением внутренних органов.

Серьезной причиной для принятия решения о лапароскопической установке гастростомической трубки является необходимость одновременного проведения фундопликации у ряда пациентов [12, 18, 19, 28, 31]. Существует и обратная сторона проблемы взаимоотношений гастростомы и желудочно-пищеводного рефлюкса. Установка трубки в желудок может провоцировать в редких случаях развитие гастроэзофагеального рефлюкса [5]. Однако это происходит не часто и регистрируется только у 3% пациентов [24]. Явления ретроградного заброса пищи отмечаются в основном у детей с грубым поражением нервной системы, сопровождающимся нейродефицитом [6, 28]. Если рефлюкс желудочного содержимого в пищевод все-таки возник, то лапароскопия предоставляет беспроблемное выполнение антирефлюксных лапароскопических процедур по Ниссену у таких пациентов без отсечения гастростомы [12, 25].

Попыток систематизации способов ЛГС не предпринималось. Однако можно определить несколько принципиально отличающих методов этой популярной операции [29]. Выделяют одно- и многопортовый способы лапароскопической установки гастростомы, которые различаются количеством используемых портов. Другим критерием, позволяющим классифицировать ЛГС, является способ фиксации желудка к тканям брюшной стенки — интракорпоральный (наложение внутреннего кисетного шва [27]) и экстракорпоральный (наложение наружного кисетного шва [25], использование анкерных устройств в виде U-образных транспариетальных швов и анкерных устройств [2, 22]).

Клинические проявления заболеваний, которые приводят пациента к гастростомии, включают симптомы непроходимости полости рта, ротоглотки, пищевода или невозможность транзита пищи в результате моторных или невральных нарушений перечисленных органов [20, 27]. Наиболее часто гастростомы устанавливаются у детей с выраженным нейродефицитом. Такие пациенты страдают грубыми нарушениями сознания, тетрапарезами, сколиозом, повышенной судорожной готовностью [4]. Затем, по мере уменьшения числа выполненных процедур, следуют больные с атрезией пищевода, рубцовыми сужениями пищевода и больные с failuretothrive, или FTT (с англ. — отказ отроста), — состоянием, которое сопровождается недостаточной прибавкой массы тела или ее снижением на фоне заболеваний сердца, кистофиброза поджелудочной железы, врожденных метаболических, ферментативных расстройств, заболеваний печени и центральной нервной системы (ЦНС) [12, 18, 26]. Гораздо реже потребность в гастростомии возникает у детей с опухолями полости рта и макроглоссией, которые встречаются чаще всего в неонатальном периоде. Причиной большого языка могут являться гемлимфангиомы. Нарушения глотания также возникают на фоне пороков развития челюстных костей — агнатии, микрогнатии и синдрома Пьера—Робена.

Необходимо отметить, что планирование лапароскопической установки гастростомической трубки должно начинаться до операции и базироваться на определении топографии желудка, который будет подвергнут хирургической операции [34]. Дооперационные знания о желудке, полученные с помощью контрастного рентгеновского исследования желудка и фиброгастроскопии, позволяют определить пространственные координаты этого органа и выгодно разместить лапароскопические устройства. Адаптация портов к особым анатомическим условиям становится особенно необходима, например, у пациентов с обратным расположением внутренних органов, когда места стояния эндоскопических устройств зеркально изменяются, или у больных с увеличением внутренних органов, а также у детей с измененными взаимоотношениями органов брюшной полости, которые возникли в результате операций на органах брюшной полости [9].

В связи с разнообразием заболеваний, которые сопровождаются установкой гастростомических трубок, очень важно выделить до операции тех пациентов, которые будут нуждаться в одновременном выполнении сразу нескольких эндоскопических процедур — фундопликации по Ниссену, трахеостомии, вентрикулоперитонеального шунтирования [18, 26]. ГС является в большинстве случаев плановой процедурой и ее выполнение обусловливает необходимость определенной стабилизации внутреннего гомеостаза пациента. Исключением из этого правила становятся больные с ургентными состояниями — перфорацией пищевода в момент бужирования, несостоятельностью эзофагеального анастомоза, а также атрезией пищевода, которая сопровождается респираторным дистресс-синдромом и синдромом «обкрадывания» легких [29].

Показания и противопоказания к эндохирургическому вмешательству. Поводом для установки гастростомы у детей является ряд состояний, которые возникают в результате врожденных и приобретенных заболеваний ребенка:

— нарушения глотания на фоне бульбарных расстройств в результате родовых повреждений ЦНС;

— недостаточная прибавка массы тела или ее потеря на фоне соматических заболеваний («отказ отроста»);

— атрезия пищевода (полная врожденная непроходимость) — как предварительный этап пластической операции при отсроченной и этапной тактике хирургического лечения аномалии пищевода;

— нарушение проходимости ротоглотки в результате ожога или опухоли;

— пороки развития челюстных костей — большие расщелины мягкого и твердого неба, микрогнатия, синдром Пьера—Робена (этап подготовки к основной реконструктивной операции);

— послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода (для энтерального питания и проведения ретроградного бужирования пищевода);

— ротоглоточная дисфагия, вызванная инсультом, дегенеративными заболеваниями ЦНС, злокачественными опухолями головы и шеи или диффузными повреждениями головного мозга;

— ранение или перфорация в момент бужирования пищевода (как подготовительный этап для выполнения основной операции на пищеводе);

— трахеопищеводные или бронхопищеводные свищи;

— необходимость длительного тракционного бужирования стриктур пищевода за нить.

Абсолютных противопоказаний к ЛГС не существует [2]. Считалось, что предыдущие открытые операции на брюшной полости являются противопоказанием к минимально инвазивной операции из-за повышенного риска развития такого осложнения, как перфорация кишечника [29]. Однако современный взгляд на эту проблему состоит в том, что у квалифицированных хирургов подобные осложнения при лапароскопии встречаются реже, чем при лапаротомии. Относительные противопоказания к выполнению лапароскопии у детей заключаются в плохой переносимости карбоперитонеума на фоне критических расстройств газообмена у ургентных пациентов и гепатоспленомегалии на фоне гемодинамических нарушений и сепсиса [4]. Однако перечисленные состояния подвергаются терапевтической коррекции, после которой ЛГС становится возможной вновь.

Чаще всего не требуется особых мероприятий для подготовки пациентов к лапароскопической процедуре установки гастростомической трубки. В числе общих рекомендаций следуют советы по строгому соблюдению диеты и прекращению употребления пищи и воды за 3—4 ч до оперативного вмешательства для предупреждения попадания содержимого желудка в брюшную полость в момент вскрытия его стенки и угрозы развития перитонита. Другим важным моментом предоперационной подготовки является наиболее полное опорожнение просвета толстой кишки от каловых масс с помощью клизмы накануне операции для того, чтобы расширенная поперечная ободочная кишка не препятствовала обзору в ходе выполнения лапароскопии. У больных, которым планируется проведение одномоментной фундопликации по Ниссену, необходим прием до операции блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонного насоса для предупреждения и исключения аспирационного пневмонита.

Техника эндохирургического вмешательства. Лапароскопическая установка гастростомической трубки предполагает использование особого размещения пациента на операционном столе — обратной позиции Тренделенбурга с поднятым головным концом стола и наклоном его до 30°, чтобы сила гравитации могла отдалить кишечник от области операции. Правильное размещение монитора также обеспечивает оптимальный визуальный контакт хирурга с рабочей зоной, расположенной внутри тела ребенка. Благодаря мобильным консолям, которые стали доступны в проектах интегрированных операционных, монитор размещается напротив хирурга и на уровне его рук. Плоскость экрана располагается перпендикулярно оси зрения эндохирурга, чтобы транслировать визуальную картину, не отличающуюся от изображения при открытых операциях. При выполнении гастростомии хирург располагается в ногах пациента, а монитор размещается со стороны головы больного. Лапароскопический подход, примененный в нашем исследовании, предполагает использование специальных кнопочных гастростом MIC-KEY («Kimberly-Clark», Roswell, США) и наборов фиксаторов Saf-T-Pexy («Kimberly Clark Corp.», США) для их установки.

В большинстве случаев позиции лапаропортов определяются строгими рекомендациями. Хирургическое вмешательство начинается с введения через пупок в брюшную полость оптической канюли и 30° телескопа диаметром 3,9 мм («Karl Storz GmbH», Tuetlingen, Германия). Лапароскопия подтверждает размер и положение желудка, наличие или отсутствие перитонеальных сращений. С помощью наружной пальпации передней брюшной стенки в левом эпигастрии определяют точку стояния будущей гастростомы. В этом месте наносят небольшой кожный разрез. Лезвием скальпеля рассекают все слои брюшной стенки до появления в поле зрения эндоскопа. Через произведенный разрез в полость брюшины устанавливают 3-миллиметровый атравматичный окончатый зажим с кремальерой типа «duckbill», которым фиксируют переднюю стенку желудка в месте предполагаемой стомы. Трансабдоминально, справа и слева от эндоскопического зажима накладывают на переднюю стенку желудка 2 U-образных якорных шва (рис. 1). В качестве альтернативы для фиксации гастростомической трубки используют набор, состоящий из 4 игл, оснащенных якорными швами с кожными фиксаторами Saf-T-Pexy («Kimberly Clark Corp.», США). Желудок наполняют воздухом через предварительно установленный назогастральный зонд. Фиксирующий зажим извлекают и производят пункцию стенки желудка иглой G14. Полость желудка катетеризируют по Сельдингеру и выполняют бужирование гастростомического отверстия сменными желудочными дилататорами до размера устанавливаемой трубки. Подбор гастростомической трубки MIC-KEY является строго индивидуальным благодаря дополнительному параметру трубок — расстоянию от низкопрофильного баллона до его наружной части, которое измеряется в момент установки с помощью градуированного баллонного катетера. После окончания введения устройства в желудок раздувают баллон гастростомы через боковой порт. Затем выполняют десуффляцию углекислого газа и завязывание U-образных швов сверху боковых опор кнопочной гастростомы либо фиксацию Т-образных якорных швов.

После выполнения ЛГС в течение 1-х суток желудочную трубку держат открытой с целью контроля за эвакуационной функцией желудка. Конец гастростомической трубки для этого соединяют со стерильным контейнером для сбора отделяемого. Кормление через гастростому, как правило, начинают на следующий день после операции: одномоментно вводят в желудок у новорожденных 20 мл грудного молока или питательной смеси, у детей грудного возраста — 50 мл, у детей старше 3 лет — до 100—150 мл жидкого энтерального питания каждые 2—3 ч. Однако у крайне тяжелых и истощенных больных возможно введение питательных смесей и растворов в желудок непрерывным путем с помощью инфузомата непосредственно после оперативного вмешательства (с начальной скоростью 1 мл/кг/ч и ее постепенным наращиванием по мере толерантности) с перерывами для контроля за эвакуацией из желудка (для этого открывают гастростомическую трубку), а на 2-е сутки возможен переход на дробное кормление по обычной методике.

Особое внимание должно уделяться уходу за кнопочным устройством MIC-KEY, которое осуществляется ежедневно путем промывания удлинительной трубки для введения пищи и питательных смесей стерильной водой, очищения кожных покровов вокруг стомы и обработки парастомальных тканей раствором, содержащим йод (йодопирон, повидон-йод). Еженедельно необходимо проводить контрольную дефляцию баллона и его повторное наполнение стерильной водой. У быстро растущих детей производят этапную замену трубок на устройства, имеющие большее расстояние между кожей и низкопрофильным баллоном. Такие процедуры в течение первого года жизни производятся не реже 1 раза в 3—6 мес.

Осложнения кнопочной гастростомии. Лапароскопическая установка гастростомической трубки может сопровождаться рядом послеоперационных осложнений [4, 14, 21, 23]. Они классифицируются на ранние (менее 90 дней после операции) и поздние (более 90 дней), а также на большие и малые. К большим осложнениям относятся смерть пациентов, внутрибрюшное кровотечение.

Приводим полный перечень малых осложнений, которые могут возникать после ЛГС:

— инфекция лапароцентезной раны в результате попадания желудочного содержимого (менее 1%);

— кровотечение из поврежденной слизистой желудка (менее 1%);

— перитонит в результате негерметичной фиксации трубки (менее 1%);

— деформация желудка в результате неправильного наложения якорных швов;

— негерметичное стояние с истечением желудочного содержимого вокруг гастростомической трубки (5%);

— развитие мацерации и контактного дерматита передней брюшной стенки (около 10%);

— выпадение гастростомической трубки — крайне редкое осложнение при использовании низкопрофильных кнопочных гастростом;

— дислокация гастростомической трубки и обструкция привратника или гастроэзофагеального перехода — также редко наблюдается при применении трубок MicKey.

Сообщаемая частота осложнений кнопочной гастростомии (18—23%) демонстрирует безопасность лапароскопических операций [1, 2, 12, 16, 23, 32] в сравнении с 25—40% уровнем возникновения неудач после использования других миниагрессивных способов установки гастростомических трубок, таких как PEG-гастростомия [3, 7, 8, 11, 15, 30].

Негерметичное стояние. Подтекание желудочного содержимого рядом с трубкой — наиболее частая причина беспокойства пациентов и их родителей. В большинстве случаев это явление связано с переполнением желудка пищевыми массами и воздухом. В первую очередь необходимо проверить остаточный объем желудка. Если желудок слишком полный или содержит газ, то необходимо опорожнить его. Когда используется прерывистое (болюсное) кормление, нужно рассмотреть вопрос о возможности перехода на непрерывное введение питательных смесей. При применении непрерывной подачи смеси необходимо уменьшить скорость введения. Вторым шагом рекомендуется проверить наполнение баллона путем присоединения шприца к клапану баллона. Если заданный объем воды по-прежнему сохраняется в баллоне, то, очевидно, наполнение баллона не является причиной утечки. Разрыв баллона обычно возникает из-за превышения сроков эксплуатации гастростомических трубок. В обычных условиях смена устройства должна производиться 3—4 раза в год. Срок службы баллона варьирует также в зависимости от нескольких других факторов, в том числе вводимых лекарственных препаратов, объема воды, используемого для заполнения баллона, рН желудочного сока.

Закупорка трубки. Возникает в результате неправильного ухода за клапаном и удлинителем. Остатки питательной смеси могут консолидироваться и вызывать блок. Для предупреждения окклюзии гастростомической трубки необходимо проводить ее промывание до и после каждого дискретного кормления; до и после введения лекарственных препаратов, а также нельзя смешивать лекарственный препарат с питательной смесью; каждые 3—4 ч в режиме непрерывного кормления.

Перистомальный контактный дерматит. Проявляется в виде покраснения или болезненности кожи вокруг стомы и может быть результатом подтекания наружу желудочного содержимого. Необходимы тщательный контроль за объемом заполнения баллона и местная терапия с использованием противовоспалительных кремов, содержащих антибактериальный препарат.

Грануляции. Формирование перистомальных грануляций — результат репарационного процесса в области желудочного свища. Площадь грануляций может со временем увеличиваться и вызывать кровоточивость тканей. В случае возникновения этого осложнения необходимо произвести их прижигание с использованием химических коагулянтов — концентрированным раствором марганцево-кислого калия или ляписным карандашом. Если грануляции продолжают разрастаться и увеличиваться в размере, мешая уходу за гастростомической трубкой, нужно выполнить электроэксцизию этих образований.

Рвота. Появление рвоты у пациентов с гастростомией связано с ретроградным забросом пищи в пищевод и полость рта, а затем наружу. Правильное положение тела пациента при кормлении позволяет избежать этого явления. Необходимо разместить ребенка в момент кормления в положении, близком к вертикальному, или, по крайней мере, под углом 30°. Особое внимание оказывается качеству смеси для питания — она должна быть приготовлена не менее чем за 4 ч до начала кормления и иметь комнатную температуру. В редких случаях рекомендуется замедлить темп кормления или даже взять короткий перерыв, начиная кормление снова, когда ребенок начнет чувствовать лучше. Если, несмотря на соблюдение этих рекомендаций, рвота (или тошнота) сохраняется, то это скорее всего свидетельствует о наличии у пациента гастроэзофагеального рефлюкса.

Диарея. Причины диареи: быстрый темп введения питательных смесей; несвежая питательная смесь; изменения в назначении энтерального питания; введение лекарственных препаратов, которые могут вызывать диарею, — антибактериальные средства, прокинетические средства и пр.

MIC-KEY — низкопрофильная гастростомическая трубка. Является прогрессивным шагом по сравнению со стандартными трубками. При ее разработке были учтены мнения многих специалистов и самих пациентов, вовлеченных в процесс обеспечения энтерального кормления. Эти требования заключались в том, чтобы ожидаемое устройство не препятствовало активному образу жизни и позволяло легко скрыть его под одеждой. Таким образом, с учетом пожеланий всех заинтересованных сторон создана гастростомическая трубка MIC-KEY, которая используется для кормления и введения лекарственных препаратов в желудок. Это устройство предоставляет оптимальный комфорт и удобство для пациентов, скрываясь в виде «пуговки» под одеждой и при необходимости обеспечивая поступление нутриентов и лекарственных препаратов в желудок.

Конструкция гастростомической трубки MIC-KEY (рис. 2). Уникальный дизайн MIC-KEY низкопрофильной гастростомической трубки идеально подходит практически для всех детей, у которых раньше использовалось зондовое питание.

Механизм гастростомической трубки MIC-KEY состоит из следующих элементов:

— внешняя база, которая является опорой трубки. Она должна находиться на расстоянии 3 мм от кожи (толщина копейки), позволяя воздуху циркулировать в месте контакта с телом;

— порт, который присоединяется к базе и позволяет доставить в желудок питание и лекарственные препараты;

— антирефлюксный клапан, расположенный внутри порта, позволяет сохранить содержимое желудка от вытекания из трубки;

— силиконовый раздувающийся баллон — находится внутри желудка и наполняется водой для того, чтобы зафиксировать трубку в желудке, вмещает 5 мл жидкости для размера Fr12 и 10 мл для Fr14 и более;

— клапан баллона — расположен сбоку базы и служит для наполнения или опустошения низкопрофильного баллона;

— удлинительная линия для кормления или введения лекарственных препаратов.

Рекомендации по пользованию гастростомической трубки MIC-KEY. Перед началом использования необходимо присоединить удлинитель и с помощью шприца удостовериться в том, что трубка находится в желудке. Правильная позиция трубки определяется с помощью 2 способов: 1) аспирация шприцем содержимого желудка; 2) болюсное введение воздуха в трубку и выслушивание стетоскопом «урчания» в желудке. Необходимо периодически 1 раз в неделю, производить измерение остаточного объема желудка. В случаях, когда у пациентов есть эпигастральное вздутие или позывы на рвоту, это измерение проводится экстренно. «Остаточный» объем — количество желудочного содержимого через 3 (новорожденные) или 4 (младенцы) ч после кормления. Как правило, нормальный объем желудочного сока должен соответствовать количеству или быть меньше его почасовой секреции  — 10 мл/кг/ч. Кормление может осуществляться 2 способами — непрерывным или дискретным. Непрерывная подача питания осуществляется путем присоединения к порту удлинителя и резервуара (мешок или шприц), наполненных питательной смесью. Мешок или шприц подключается к насосу, который вводит питательную смесь с необходимой скоростью. После окончания введения питания удлинитель и гастростомическая трубка промываются стерильной водой или изотоническим солевым раствором хлорида натрия.

Болюсное (дискретное) питание через гастростому осуществляется с помощью шприца, наполненного питательной смесью. Кормление должно занимать 20—40 мин. Когда шприц становится пустым, добавляется 10—20 мл теплой воды для промывания удлинителя и кнопочного устройства. Введение медицинских препаратов осуществляется в жидкой форме, когда это возможно. Если лекарство доступно только в виде таблеток или капсул, необходимо раздавить и смешать препарат с водой.

Уход за кнопочной гастростомой. Необходимо содержать кожу вокруг гастростомы в сухости и чистоте. Для этого рекомендуется ежедневно очищать кожу от загрязнений марлевым тампоном или ватной палочкой, используя мыло и теплую воду. Для поддержания проходимости порта в ходе непрерывного кормления необходимо прерывать процесс введения питательной смеси и по крайней мере 3 раза в день промывать порт стерильной теплой водой. Хотя бы раз в неделю необходимо проверять баллон для оценки сохранения прежнего объема воды в нем. Если в нем определяется меньше жидкости, чем было введено ранее, то гастростомическую трубку необходимо заменить. Нельзя заполнять баллон воздухом. Воздух будет быстро мигрировать из воздушного шара, и гастростомическая трубка MIC-KEY может сместиться.

Особенности кнопочной гастростомии у новорожденных и младенцев. Новорожденные и младенцы имеют желудок маленького размера. Рост желудка у них происходит вместе с общим ростом организма. Поэтому кормление обычно начинают с частых небольших количеств [26]. Болюсное кормление необходимо производить на протяжении 20—40 мин. Непрерывное питание производится с заданной скоростью, соответствующей суточному объему кормления. Нужно иметь в виду, что дети с гастростомами имеют те же тенденции роста, что и здоровые дети [4]. Они должны испытывать впечатление от питания.

Даже если ребенок получает питание через гастростомическую трубку, очень важно давать ребенку шанс испытать вкус еды путем пробного кормления через рот в минимальных дозах. Все дети с гастростомами нуждаются в оральной стимуляции в ходе приема пищи [13]. Даже если ребенок не может сосать и глотать достаточно хорошо, чтобы поесть, у него будет сохраняться сосательный рефлекс. Сосание необходимо не только для того, чтобы успокоить ребенка, но и для стимуляции выработки пищеварительных соков и ферментов. Имитация питания особенно необходима у пациентов с эзофагостомой, которые планируются для замены пищевода.

В этом обзоре продемонстрирована возможность лапароскопической установки кнопочных гастростом, предназначенных для доставки пищи в желудочно-кишечный тракт. Мы осветили возможность фиксации этих устройств у детей с применением U-образных транспариетальных швов и специальных анкерных устройств Saf-T-Pexy («Kimberly Clark Corp.», США). Исследование демонстрирует, что ЛГС с применением кнопочных устройств MIC-KEY является безопасным методом обеспечения энтеральной доставки пищи и может быть рекомендована для широкого использования в педиатрической практике.