С появлением биоматериалов в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки частота окончательного излечения данного заболевания приближается к 100%. При использовании оптимальной хирургической техники с адекватной интеграцией имплантата с соответствующим послеоперационным уходом пациент может вернуться к нормальной жизни со всеми обычными видами деятельности, включая обычные ежедневные физические усилия и занятия спортом [1, 2].

В течение последних десятилетий разработано и исследовано множество видов имплантационных систем для лечения различных видов грыж брюшной стенки. Однако при интеграции плоского имплантата отсутствует плотное прилегание сетки к поверхности паховой области в соответствии с анатомическим рельефом последней, что является одной из причин формирования сером и рецидивов после паховой лапароскопической аллогерниопластики. В то же время необходимость фиксации имплантата при паховой лапароскопической герниопластики также является причиной развития у пациентов каузалгий [3, 4].

В настоящее время среди имплантатов для герниопластик имеется объемный полипропиленовый имплантат 3DMax Mesh (Bard Davol Inc.) для паховой лапароскопической герниопластики, который изогнут в 3 плоскостях в соответствии с анатомической поверхностью паховой области, армирован по периметру уплотненной полипропиленовой струной, имеет закругленную, оваловидную форму и 3 типоразмера: Medium (8,5×13,7 см), Large (10,8×16 см) и Extra Large (12,4×17,3 см). Форма имплантата обеспечивает плотное прилегание последнего к зоне интеграции, а струна из уплотненного полипропилена позволяет сохранять форму и предотвращать смещение сетки, т. е. отказаться от фиксации имплантата. Однако проблемой применения данного имплантата, которая выявляется уже при выполнении лапароскопических паховых герниопластик (о чем свидетельствует и наш собственный первый опыт), является необходимость подбора правильного типоразмера имплантата исходя из конституциональных особенностей пациента на дооперационном этапе. Ошибка при определении типоразмера данного имплантата приводит к необходимости коррекции его размеров, что не предусматривается технологическими особенностями самого имплантата [5].

К сожалению, мы не смогли найти обоснованных данных о соответствии типоразмеров имплантата 3DMax Mesh конституциональным особенностям человеческого тела, что и явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель работы — экспериментальное исследование соответствия конституциональным особенностям тела человека типоразмеров анатомически адаптированного имплантата 3DMax Mesh для паховой лапароскопической герниопластики.

В 2013 г. нами выполнено экспериментальное, антропометрическое исследование на 90 нефиксированных мужских и женских трупах с разделением по половому признаку и типу телосложения.

Измеряли расстояния между несколькими топографоанатомическими ориентирами передней брюшной стенки:

— отрезок c — расстояние от края лонного сочленения до крыла подвздошной кости;

— угол α — угол между отрезком c и горизонтальным отрезком b, который проводили от нижней точки отрезка c до пересечения с отрезком a — вертикальным отрезком, идущим от крыла подвздошной кости;

— отрезок c1, который был на 3 см короче отрезка c, что было связано с техническим моментом выполнения лапароскопической паховой аллогерниопластики, при которой создание пространства для имплантата и размещение последнего производят отступя 3 см от крыла подвздошной кости (табл. 1, рис. 1).

Используя полученные данные, мы рассчитали средние арифметические значения отрезков a и b по формуле:

Дополнительно было определено среднее арифметическое значение отрезка с1 (табл. 2).

После этого была рассчитана средняя площадь треугольника abc1 по формуле:

(табл. 3).

При виртуальной достройке треугольника abc1 до прямоугольника мы получали ориентировочную зону интеграции имплантата, которая условно захватывает медиальную, латеральную паховые и бедренную ямки.

Учитывая полученные значения площади треугольника abc1, рассчитывали площадь прямоугольника (Sп) путем простого удвоения площади треугольника abc1. При расчетах определена средняя площадь получаемого прямоугольника (Sпср) с нивелированием зависимости от половой принадлежности (табл. 4).

Площадь применяемого имплантата 3DMax Mesh по максимальным типоразмерам в двухмерной системе координат (Smax) значительно превышает размеры не только зоны грыжевого дефекта, но размеры и площадь зоны интеграции имплантата, которую получают в ходе диссекции при лапароскопической паховой герниопластике. Фактическая площадь имплантата (объекта неправильной формы — Sф) будет меньше максимальной площади в двухмерной системе координат (Smax) в среднем на 20%.

Данная фактическая площадь имплантата (Sф) в каждой конституциональной группе не должна быть меньше средней площади получаемого прямоугольника (Sпср) и последний должен полностью вписываться по своим максимальным размерам в контуры имплантата неправильной формы, не выходя за границы последнего и совпадая по контуру минимум по 2 точкам касания.

При проведении виртуального моделирования (программа Sketchup Make, v.3.0.4812) путем наложения объекта неправильной формы (имплантат 3DMax Mesh) и плоскостного объекта (прямоугольный объект с определенной площадью, которая и является эффективной площадью имплантата — Sэ) друг на друга нами получены следующие результаты (рис. 2):

— имплантат 3DMax Mesh типоразмера Medium можно использовать у групп пациентов долихоморфного и мезоморфного типа телосложения, так как эффективная площадь использования имплантата (Sэ) в среднем в 1,43 раза и в 1,16 раза больше, чем соответствующие площади, полученные в результате антропометрических измерений прямоугольника (Sпср) при данных типах телосложения;

— имплантат 3DMax Mesh типоразмера Medium нельзя использовать у пациентов брахиморфного типа телосложения, так как эффективная площадь использования имплантата (Sэ) в среднем в 0,89 раза меньше, чем площадь, полученная в результате антропометрических измерений прямоугольника (Sпср) при данном типе телосложения;

— имплантат 3DMax Mesh типоразмера Large и Extra Large можно использовать при всех 3 типах телосложения, так как эффективная площадь использования имплантата (Sэ) больше, чем площади, полученные в результате антропометрических измерений прямоугольника (Sпср) (табл. 5).

Однако при практическом применении полученных результатов сохраняется вероятность необходимой коррекции типоразмеров Large и Extra Large имплантатов 3DMax Mesh у пациентов долихоморфного и мезоморфного типа телосложения, что не допускается технологическими особенностями самого имплантата — армирование по контуру струной из уплотненного полипропилена.

Для проведения сравнительного анализа за эталонные значения размеров имплантата для паховой герниопластики были взяты размеры 8,0×12,0 см, т. е. минимально допустимые размеры прямоугольного имплантата, так как уменьшение подобных размеров имплантата влечет за собой увеличение частоты рецидивирования грыж до 52% [6].

При дальнейшем анализе полученных результатов нами учтен основной принцип определения необходимых, достаточных, размеров имплантата в хирургии паховых грыж — размеры последнего должны превышать размеры грыжевого дефекта минимум на 1,5 см, максимум на 3,0 см по всему периметру грыжевого дефекта.

Площадь прямоугольного имплантата составляет 96 см², при его минимально допустимых размерах, а при учете принципа достаточности размеров имплантата его минимальная площадь составит 165 см², максимальная — 252 см².

Таким образом, минимальный предел отношения площадей имплантатов равен 1,72, максимальный предел — 2,63, медиана отношений 2,18 (табл. 6).

При определении отношения площадей Sэ определенного типоразмера имплантата 3DMax Mesh к Sпср данного и других типоразмеров имплантата определено, что данное отношение равно:

— 1,44 для типоразмера Medium при применении у долихоморфов, 1,18 — при применении у мезоморфов и 0,89 — при применении у брахиморфов;

— 2,23 для типоразмера Large при применении у долихоморфов, 1,82 — при применении у мезоморфов и 1,39 — при применении у брахиморфов;

— 2,71 для типоразмера Extra Large при применении у долихоморфов, 2,18 — при применении у мезоморфов и 1,67 — при применении у брахиморфов.

Сравнение полученного отношения площадей со значениями min, max предела и медианы колебаний отношения площадей имплантатов позволило сформулировать следующие практические рекомендации по выбору типоразмера имплантата 3DMax Mesh:

— возможность применения типоразмера Medium у долихоморфов, мезоморфов и брахиморфов, так как существует вероятность возникновения рецидива грыжи из-за «малых» размеров имплантата;

— применение типоразмера Large у долихоморфов и мезоморфов допустимо при существующей низкой вероятности необходимости коррекции размеров имплантата при долихоморфном типе телосложения, а у брахиморфов невозможно, так как существует вероятность возникновения рецидива грыжи из-за «малых» размеров имплантата;

— применение типоразмера Extra Large у долихоморфов и брахиморфов невозможно из-за соответственно вероятной необходимости коррекции размеров имплантата и вероятного развития рецидива грыжи из-за «малых» размеров имплантата, а у мезоморфов допустимо и оптимально (табл. 7).

Полученные в ходе экспериментального исследования результаты свидетельствуют о возможности применения при выполнении лапароскопической герниопластики имплантата 3DMax Mesh типоразмера Large у больных с долихоморфным и мезоморфным типом телосложения, типоразмера Extra Large — у больных с мезоморфным типом телосложения.

Типоразмер Medium имплантата 3DMax Mesh не может применяться для лапароскопической паховой герниопластики у больных всех 3 типов телосложения из-за несоответствия требованиям, предъявляемым к размерам имплантата, что может служить причиной формирования рецидива грыжи вследствие «малых» размеров имплантата.

Конечно, полученные результаты и рекомендации по соответствию типоразмеров имплантата 3DMax Mesh должны интерпретироваться в соответствии с индивидуальными особенностями каждого пациента. Однако, по нашему мнению, эти сведения позволят сохранить возможность бесфиксационного применения данного имплантата и предотвратить необходимость иметь в момент выполнения хирургического вмешательства нескольких типоразмеров имплантата, когда его размеры определяются в ходе операции.