Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сбродов М.И.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Богданов Д.Ю.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Курганов И.А.

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Оценка соответствия типоразмеров имплантатов для паховой лапароскопической герниопластики

Авторы:

Сбродов М.И., Богданов Д.Ю., Курганов И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(3): 34‑39

Просмотров : 233

Загрузок: 5

Как цитировать:

Сбродов М.И., Богданов Д.Ю., Курганов И.А. Оценка соответствия типоразмеров имплантатов для паховой лапароскопической герниопластики. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(3):34‑39.
Sbrodov MI, Bogdanov DIu, Kurganov IA. Evaluation of matching of types and sizes of implants for inguinal laparoscopic hernioplasty. Endoscopic Surgery. 2014;20(3):34‑39. (In Russ.).

С появлением биоматериалов в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки частота окончательного излечения данного заболевания приближается к 100%. При использовании оптимальной хирургической техники с адекватной интеграцией имплантата с соответствующим послеоперационным уходом пациент может вернуться к нормальной жизни со всеми обычными видами деятельности, включая обычные ежедневные физические усилия и занятия спортом [1, 2].

В течение последних десятилетий разработано и исследовано множество видов имплантационных систем для лечения различных видов грыж брюшной стенки. Однако при интеграции плоского имплантата отсутствует плотное прилегание сетки к поверхности паховой области в соответствии с анатомическим рельефом последней, что является одной из причин формирования сером и рецидивов после паховой лапароскопической аллогерниопластики. В то же время необходимость фиксации имплантата при паховой лапароскопической герниопластики также является причиной развития у пациентов каузалгий [3, 4].

В настоящее время среди имплантатов для герниопластик имеется объемный полипропиленовый имплантат 3DMax Mesh (Bard Davol Inc.) для паховой лапароскопической герниопластики, который изогнут в 3 плоскостях в соответствии с анатомической поверхностью паховой области, армирован по периметру уплотненной полипропиленовой струной, имеет закругленную, оваловидную форму и 3 типоразмера: Medium (8,5×13,7 см), Large (10,8×16 см) и Extra Large (12,4×17,3 см). Форма имплантата обеспечивает плотное прилегание последнего к зоне интеграции, а струна из уплотненного полипропилена позволяет сохранять форму и предотвращать смещение сетки, т. е. отказаться от фиксации имплантата. Однако проблемой применения данного имплантата, которая выявляется уже при выполнении лапароскопических паховых герниопластик (о чем свидетельствует и наш собственный первый опыт), является необходимость подбора правильного типоразмера имплантата исходя из конституциональных особенностей пациента на дооперационном этапе. Ошибка при определении типоразмера данного имплантата приводит к необходимости коррекции его размеров, что не предусматривается технологическими особенностями самого имплантата [5].

К сожалению, мы не смогли найти обоснованных данных о соответствии типоразмеров имплантата 3DMax Mesh конституциональным особенностям человеческого тела, что и явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель работы — экспериментальное исследование соответствия конституциональным особенностям тела человека типоразмеров анатомически адаптированного имплантата 3DMax Mesh для паховой лапароскопической герниопластики.

Материал и методы

В 2013 г. нами выполнено экспериментальное, антропометрическое исследование на 90 нефиксированных мужских и женских трупах с разделением по половому признаку и типу телосложения.

Измеряли расстояния между несколькими топографоанатомическими ориентирами передней брюшной стенки:

— отрезок c — расстояние от края лонного сочленения до крыла подвздошной кости;

— угол α — угол между отрезком c и горизонтальным отрезком b, который проводили от нижней точки отрезка c до пересечения с отрезком a — вертикальным отрезком, идущим от крыла подвздошной кости;

— отрезок c1, который был на 3 см короче отрезка c, что было связано с техническим моментом выполнения лапароскопической паховой аллогерниопластики, при которой создание пространства для имплантата и размещение последнего производят отступя 3 см от крыла подвздошной кости (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1. Результаты антропометрических исследований

Рис. 1. Схема проведения антропометрических измерений.

Используя полученные данные, мы рассчитали средние арифметические значения отрезков a и b по формуле:

Дополнительно было определено среднее арифметическое значение отрезка с1 (табл. 2).

Таблица 2. Результаты расчетов значений отрезков a, b и c1

После этого была рассчитана средняя площадь треугольника abc1 по формуле:

(табл. 3).

Таблица 3. Результаты расчетов площади треугольника abc1

При виртуальной достройке треугольника abc1 до прямоугольника мы получали ориентировочную зону интеграции имплантата, которая условно захватывает медиальную, латеральную паховые и бедренную ямки.

Учитывая полученные значения площади треугольника abc1, рассчитывали площадь прямоугольника (Sп) путем простого удвоения площади треугольника abc1. При расчетах определена средняя площадь получаемого прямоугольника (Sпср) с нивелированием зависимости от половой принадлежности (табл. 4).

Таблица 4. Результаты расчетов площади прямоугольников Sп и Sпср

Площадь применяемого имплантата 3DMax Mesh по максимальным типоразмерам в двухмерной системе координат (Smax) значительно превышает размеры не только зоны грыжевого дефекта, но размеры и площадь зоны интеграции имплантата, которую получают в ходе диссекции при лапароскопической паховой герниопластике. Фактическая площадь имплантата (объекта неправильной формы — Sф) будет меньше максимальной площади в двухмерной системе координат (Smax) в среднем на 20%.

Данная фактическая площадь имплантата (Sф) в каждой конституциональной группе не должна быть меньше средней площади получаемого прямоугольника (Sпср) и последний должен полностью вписываться по своим максимальным размерам в контуры имплантата неправильной формы, не выходя за границы последнего и совпадая по контуру минимум по 2 точкам касания.

При проведении виртуального моделирования (программа Sketchup Make, v.3.0.4812) путем наложения объекта неправильной формы (имплантат 3DMax Mesh) и плоскостного объекта (прямоугольный объект с определенной площадью, которая и является эффективной площадью имплантата — Sэ) друг на друга нами получены следующие результаты (рис. 2):

Рис. 2. Результаты виртуального моделирования для имплантата 3DMax Mesh различных типоразмеров. а — Medium (8,5×13,7 см): прямоугольник с Sпср полностью вписан по своим максимальным размерам в контуры имплантата неправильной формы, не выходит за границы последнего и совпадает по контуру по 3 точкам касания (масштаб 1:2); б — Large (10,8×16 см): прямоугольник с Sпср полностью вписан по своим максимальным размерам в контуры имплантата неправильной формы, не выходит за границы последнего и совпадает по контуру по трем точкам касания (масштаб 1:2); в — Extra Large (12,4×17,3 см): прямоугольник с Sпср полностью вписан по своим максимальным размерам в контуры имплантата неправильной формы, не выходит за границы последнего и совпадает по контуру по трем точкам касания (масштаб 1:2).

— имплантат 3DMax Mesh типоразмера Medium можно использовать у групп пациентов долихоморфного и мезоморфного типа телосложения, так как эффективная площадь использования имплантата (Sэ) в среднем в 1,43 раза и в 1,16 раза больше, чем соответствующие площади, полученные в результате антропометрических измерений прямоугольника (Sпср) при данных типах телосложения;

— имплантат 3DMax Mesh типоразмера Medium нельзя использовать у пациентов брахиморфного типа телосложения, так как эффективная площадь использования имплантата (Sэ) в среднем в 0,89 раза меньше, чем площадь, полученная в результате антропометрических измерений прямоугольника (Sпср) при данном типе телосложения;

— имплантат 3DMax Mesh типоразмера Large и Extra Large можно использовать при всех 3 типах телосложения, так как эффективная площадь использования имплантата (Sэ) больше, чем площади, полученные в результате антропометрических измерений прямоугольника (Sпср) (табл. 5).

Таблица 5. Анализ полученных результатов

Однако при практическом применении полученных результатов сохраняется вероятность необходимой коррекции типоразмеров Large и Extra Large имплантатов 3DMax Mesh у пациентов долихоморфного и мезоморфного типа телосложения, что не допускается технологическими особенностями самого имплантата — армирование по контуру струной из уплотненного полипропилена.

Для проведения сравнительного анализа за эталонные значения размеров имплантата для паховой герниопластики были взяты размеры 8,0×12,0 см, т. е. минимально допустимые размеры прямоугольного имплантата, так как уменьшение подобных размеров имплантата влечет за собой увеличение частоты рецидивирования грыж до 52% [6].

При дальнейшем анализе полученных результатов нами учтен основной принцип определения необходимых, достаточных, размеров имплантата в хирургии паховых грыж — размеры последнего должны превышать размеры грыжевого дефекта минимум на 1,5 см, максимум на 3,0 см по всему периметру грыжевого дефекта.

Площадь прямоугольного имплантата составляет 96 см2, при его минимально допустимых размерах, а при учете принципа достаточности размеров имплантата его минимальная площадь составит 165 см2, максимальная — 252 см2.

Таким образом, минимальный предел отношения площадей имплантатов равен 1,72, максимальный предел — 2,63, медиана отношений 2,18 (табл. 6).

Таблица 6. Параметры имплантата с учетом принципа достаточности размеров

При определении отношения площадей Sэ определенного типоразмера имплантата 3DMax Mesh к Sпср данного и других типоразмеров имплантата определено, что данное отношение равно:

— 1,44 для типоразмера Medium при применении у долихоморфов, 1,18 — при применении у мезоморфов и 0,89 — при применении у брахиморфов;

— 2,23 для типоразмера Large при применении у долихоморфов, 1,82 — при применении у мезоморфов и 1,39 — при применении у брахиморфов;

— 2,71 для типоразмера Extra Large при применении у долихоморфов, 2,18 — при применении у мезоморфов и 1,67 — при применении у брахиморфов.

Сравнение полученного отношения площадей со значениями min, max предела и медианы колебаний отношения площадей имплантатов позволило сформулировать следующие практические рекомендации по выбору типоразмера имплантата 3DMax Mesh:

— возможность применения типоразмера Medium у долихоморфов, мезоморфов и брахиморфов, так как существует вероятность возникновения рецидива грыжи из-за «малых» размеров имплантата;

— применение типоразмера Large у долихоморфов и мезоморфов допустимо при существующей низкой вероятности необходимости коррекции размеров имплантата при долихоморфном типе телосложения, а у брахиморфов невозможно, так как существует вероятность возникновения рецидива грыжи из-за «малых» размеров имплантата;

— применение типоразмера Extra Large у долихоморфов и брахиморфов невозможно из-за соответственно вероятной необходимости коррекции размеров имплантата и вероятного развития рецидива грыжи из-за «малых» размеров имплантата, а у мезоморфов допустимо и оптимально (табл. 7).

Таблица 7. Результаты сравнительного анализа

Полученные в ходе экспериментального исследования результаты свидетельствуют о возможности применения при выполнении лапароскопической герниопластики имплантата 3DMax Mesh типоразмера Large у больных с долихоморфным и мезоморфным типом телосложения, типоразмера Extra Large — у больных с мезоморфным типом телосложения.

Типоразмер Medium имплантата 3DMax Mesh не может применяться для лапароскопической паховой герниопластики у больных всех 3 типов телосложения из-за несоответствия требованиям, предъявляемым к размерам имплантата, что может служить причиной формирования рецидива грыжи вследствие «малых» размеров имплантата.

Конечно, полученные результаты и рекомендации по соответствию типоразмеров имплантата 3DMax Mesh должны интерпретироваться в соответствии с индивидуальными особенностями каждого пациента. Однако, по нашему мнению, эти сведения позволят сохранить возможность бесфиксационного применения данного имплантата и предотвратить необходимость иметь в момент выполнения хирургического вмешательства нескольких типоразмеров имплантата, когда его размеры определяются в ходе операции.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail