Введение
В течение длительного времени пластические хирурги совместно с хирургами-онкологами ставили перед собой высокие цели при достижении конечных эстетических результатов после мастэктомии в сочетании с реконструкцией молочной железы.
Так, B. Toth и P. Lappert в 1991 г. впервые предложили термин skin-sparing mastectomy («кожесохраняющая щадящая мастэктомия») и описали технику мастэктомии, которая подразумевает под собой удаление кожного лоскута, включая сосково-ареолярный комплекс (САК). Тем не менее сохранение кожного чехла и инфрамаммарной складки способствовало значительному улучшению косметических результатов операции [1].
Первая nipple-sparing mastectomy (подкожная мастэктомия) выполнена B.S. Freeman в 1962 г. [2]. По данным A. Heimes и соавт., 50% женщин, перенесших мастэктомию, делают выбор в пользу одномоментной реконструкции молочных желез, что значительно улучшает их психологическое, социальное и сексуальное благополучие [3].
M. Zarei и G.W. Carlson описали 4 типа кожесохраняющей мастэктомии, основанные на 4 вариантах кожных разрезов при различном объеме молочных желез [4]. Типы I—III используют при средних и малых объемах молочной железы с небольшим птозом, применяя преимущественно периареолярные разрезы. А вот тип IV используют при больших объемах молочной железы с выраженным птозом, если необходима редукция кожного чехла. К наиболее уязвимым моментам таких операций можно отнести:
1) риск ишемических некрозов двух длинных и тонких верхних кожно-жировых лоскутов, которые впоследствии формируют нижний склон молочной железы и сшиваются с субмаммарной складкой;
2) переполненный верхний склон молочной железы.
Появление первой ситуации возможно вследствие ишемии и поверхностного эпидермолиза, который приводит к плохому заживлению в области сопоставления вертикальной и горизонтальной частей шва и к расхождению краев раны. Наиболее неблагоприятным результатом может быть экструзия эндопротеза. Вторая же ситуация возникает за счет сдавления имплантата в области нижнего склона и свободного кармана, что приводит к утере проекции эндопротеза и его смещению вверх [5—7].
J. Bostwick впервые предложил методику выполнения кожесохраняющей мастэктомии с разрезами кожи по типу редукционной маммопластики по Вайзу [8] с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и нижним деэпителизированным кожным лоскутом. Последний он использовал в качестве укрытия нижнего склона эндопротеза и, сшивая с нижним краем большой грудной мышцы, формировал устойчивый карман.
Данную методику использовали при профилактической мастэктомии у пациенток с высоким риском развития рака молочной железы [9—11].
Цель исследования — проанализировать отдаленные результаты лечения и качество жизни пациенток с одномоментной реконструкции молочной железы.
Материал и методы
В исследование включены пациентки (n=31), которым проводилось лечение в клинике пластической хирургии и косметологии профессора С.Н. Блохина МНИОИ имени П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в период с 2013 по 2018 г.
В данной методике много внимания уделяется разметке. Необходимо правильно отметить все границы, включая часть редукции кожного чехла и размер выкраиваемой нижней деэпителизированной ножки. Разметку проводят в положении стоя, учитывая индивидуальные особенности пациентки: строение молочных желез, пропорции тела, личные предпочтения хирурга. Размечают среднегрудинную линию (от яремной вырезки до пупка) (рис. 1а) и срединный меридиан молочной железы (от середины ключицы до соска и вертикально вниз, пересекая субмаммарную складку) (рис. 1б). Определяют новое положение САК, в случае если планируется удаление САК, отмечают предполагаемую точку САК без формирования границ ареолы (рис. 1в). Расстояние от ключицы до нового расположения соска составляет 18—22 см. Диаметр ареолы в среднем 4—5 см. Молочную железу приподнимают кверху и медиально, соединяя точку нового расположения соска со срединным меридианом на грудной стенке в области пересечения его с субмаммарной складкой (определена латеральная граница кожных разрезов) (рис. 1г). Далее молочную железу приподнимают кверху и медиально, соединяя точку нового расположения соска со срединным меридианом на грудной стенке в области пересечения его с субмаммарной складкой (определена медиальная граница кожных разрезов) (рис. 1д). На латеральном и медиальном меридианах откладывают от точки САК вниз по 10—11 см (диаметр возможной ареолы 5 см и длина нижнего склона 5—6 см), тем самым формируют длину вертикального шва (рис. 1е).
Рис. 1. Этапы разметки.
а — нанесение срединной линии; б — нанесение вертикальной оси; в — определение позиции соска; г — нанесение латеральной границы кожных разрезов; д — нанесение медиальной границы кожных разрезов; е — отметка длины нижнего меридиана склона.
От нижней границы нового длинника нижнего склона латерально и медиально под углом 90° проводят линии до пересечения их с субмаммарной складкой (рис. 2а, 2б). Далее размечают удаляемый фрагмент кожи молочной железы с САК (рис. 2в) и зону деэпителизации нижнего склона (рис. 2г, 2д), из которой интраоперационно формируют нижний деэпителизированный лоскут.
Рис. 2. Этапы разметки.
а — нанесение латеральной части субмаммарной линии; б — нанесение медиальной части субмаммарной линии; в — разметка удаляемого фрагмента; г — разметка зоны деэпителизации; д — полный вид зоны деэпителизации; е — измерение ширины пятна молочной железы.
После разметки основных линий кожных разрезов начинают подбор силиконового эндопротеза. Для этого измеряют ширину пятна молочной железы (рис. 2е) и его высоту (рис. 3а). Выполняют pinch-тест (оценку толщины подкожно-жировой клетчатки) в четырех точках: медиальной (рис. 3б), латеральной (рис. 3в), нижней (рис. 3г), верхней (рис. 3д). Таким образом, в данном клиническом примере (рис. 3е) ширина пятна молочной железы составила 15 см, а средний результат pinch-теста латеральной и медиальной точек — 1,5 см. Соответственно, окончательный размер ширины имплантата равен 13,5 см (15,0 минус 1,5), а высота пятна молочной железы с учетом среднего результата pinch-теста верхнего и нижнего склонов составила 13,0 см (14,0 минус 1,0). В таком случае размер эндопротеза в зависимости от высоты проекции может варьировать от 495 сс до 600 сс.
Рис. 3. Этапы разметки.
а — измерение высоты пятна молочной железы; б — выполнение pinch-теста с медиальной стороны; в — выполнение pinch-теста с латеральной стороны; г — выполнение pinch-теста нижнего склона; д — выполнение pinch-теста верхнего склона; е — окончательный вид разметки.
В случае если планируется свободная пересадка САК, растягивают кожу над САК, с помощью шаблона отмечают границу ареолы и обводят ее стерильным маркером, после чего отсепаровывают САК, истончают его и помещают в физиологический раствор. Соответственно предварительной разметке рассекают кожу через все слои до подкожно-жировой клетчатки (рис. 4а). При разрезе в области субмаммарной складки оставляют кожный островок (рис. 4б). Подкожно (согласно анатомическим ориентирам — фасция Скарпа) выделяют и удаляют ткань молочной железы с подлежащей фасцией вместе с САК (рис. 4в). Выполняют деэпителизацию кожи нижнего склона (рис. 4г, 4д) и его отделение от ткани молочной железы (рис. 4е, 5). Выделяют края большой и малой грудных мышц.
Рис. 4. Этапы операции.
а — кожный разрез; б — кожный островок; в — подкожное удаление ткани молочной железы; г — деэпителизация кожи нижнего склона; д — вид после деэпителизации; е — окончательный вид выделенного деэпителизированного лоскута (снаружи).
Рис. 5. Этапы операции.
а — окончательный вид выделенного деэпителизированного лоскута (изнутри); б — детекция сторожевого лимфатического узла; в — удаление сторожевого лимфатического узла; г — прикрытие нижнего полюса эндопротеза деэпителизированным лоскутом; д — послойное ушивание; е — окончательный вид раны.
Далее возможно несколько вариантов операции в зависимости от птоза молочной железы и длины выкраиваемого нижнего деэпителизированного лоскута. Основным является тот, при котором большую грудную мышцу отделяют от малой грудной мышцы, отсепаровывают до уровней 3 ч и 9 ч по условному циферблату в зависимости от стороны (рис. 6а) и к ее краю фиксируют дистальный край деэпителизированного нижнего кожно-жирового лоскута непрерывной нитью викрил (рис. 6б), формируют внутренний карман для эндопротеза (рис. 6в).
Рис. 6. Этапы операции.
а — отсечение большой грудной мышцы; б — фиксация лоскута к нижнему краю большой грудной мышцы; в — окончательный вид грудной мышцы.
Другой вариант — функционально щадящий вид операции, при котором силиконовый эндопротез только прикрывают в области нижнего склона деэпителизированным лоскутом без отсечения большой грудной мышцы. В ложе эндопротеза устанавливают силиконовый дренаж. В ложе помещают силиконовый эндопротез. Послеоперационную рану послойно ушивают, на кожу накладывают внутрикожный шов (см. рис. 5д, 5е).
Выполнение предварительной разметки (см. рис. 2г, 2д) схематически показано на рис. 7а, 7б. Некоторые этапы вмешательства (см. рис. 4в, 5д, 6б) также представлены схематически на рис. 7в—7д соответственно.
Рис. 7. Схема оперативного вмешательства.
а — предоперационная разметка; б — кожные разрезы, деэпителизация сосково-ареолярного комплекса и нижнего деэпителизированного лоскута; в — вид операционной раны после удаления ткани молочной железы; г — силиконовый эндопротез установлен под сшитый нижний полюс большой грудной мышцы и верхний край нижнего деэпителизированного лоскута; д — фиксация кожных лоскутов и свободно перемещенного сосково-ареолярного комплекса.
Статистический анализ проведен с использованием программы StatTech v. 2.8.2 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка. Средние значения представлены с помощью средней арифметической величины и стандартного отклонения. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. При сравнении количественных показателей, распределение которых отличается от нормального в двух связанных группах, использовали критерий Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05. Оценка качества жизни пациенток до и после операции проведена с помощью опросника BREAST-Q [12, 13].
Результаты
В исследование включена 31 пациентка с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и использованием торакодорсального лоскута или деэпитилизированного лоскута.
Средний возраст пациенток составил 41±8 (95% доверительный интервал [ДИ] 38—44) лет. Среднее количество койко-дней — 9 (5—11). Результаты pinch-теста 0,5 см получены у 12 (38,7%) пациенток, 1 см — у 15 (48,4%), 1,5 см — у 4 (12,9%). Птоз молочной железы I степени был у 7 (22,6%) пациенток, II степени — у 6 (19,5%), III степени — у 7 (22,6%), IV степени — у 7 (22,6%). У 4 (12,9%) пациенток птоз не выявлен.
Осложнения встречались у 6 (19,35%) пациенток исследуемой группы, из них некроз — у 1 (3,23%), анимация — у 3 (9,69%), диастаз — у 2 (6,45%). Такие показатели, как объем протеза, наличие деэпидермизированной кожи, не имели статистически значимой связи с частотой развития осложнений (p=0,114 и p=0,064 соответственно).
В табл. 1, 2 представлены результаты оценки качества жизни пациенток до и после операции с помощью опросника BREAST-Q.
Таблица 1. Оценка по опроснику BREAST-Q, удовлетворенность молочной железой
| Категория | Этапы наблюдения | p | |||
| до операции (n=31) | после операции (n=31) | ||||
| M±SD | 95% ДИ | M±SD | 95% ДИ | ||
| Удовлетворенность молочной железой | 84±11 | 80—88 | 73±14 | 67—78 | <0,001* |
| Психосоциальное благополучие | 84±12 | 80—88 | 72±15 | 67—78 | <0,001* |
| Сексуальное благополучие | 80±14 | 75—85 | 75±8 | 72—78 | 0,118 |
| Физическое благополучие | 82±15 | 77—88 | 76±10 | 72—80 | 0,084 |
Примечание. * — различия статистически значимы.
Таблица 2. Категории опросника BREAST-Q, удовлетворенность имплантатом и результатом
| Категория | Оценка по опроснику BREAST-Q, баллы | |
| M±SD | 95% ДИ | |
| Удовлетворенность имплантатом | 79±10 | 76—83 |
| Удовлетворенность результатом | 77±11 | 73—81 |
Послеоперационная удовлетворенность молочной железой снижалась в категориях «Удовлетворенность молочной железой» и «Психосоциальное благополучие» (p<0,001), но не было статистически значимой разницы в категориях «Сексуальное благополучие» и «Физическое благополучие» (p=0,118 и p=0,084 соответственно). Отмечены также высокие показатели удовлетворенности имплантатом и результатом (см. табл. 2).
Обсуждение
Представленный метод имеет ряд особенностей, показаний и противопоказаний.
Правильная техника подкожной мастэктомии, а именно диссекция согласно анатомическим ориентирам (фасция Скарпа), позволяет значительно снизить риск повреждения сосудов подкожно-жировой клетчатки латерального и медального кожно-жировых лоскутов, что, в свою очередь, снижает риск развития ишемического некроза в области нижнего сформированного склона молочной железы. При удалении ткани молочной железы в области субмаммарной складки необходимо сохранять связочный аппарат для формирования физиологичного птоза в послеоперационном периоде. Не рекомендуется фиксировать нижний деэпителизированный лоскут к грудной стенке в области субмаммарной складки, так как вследствие сдавления могут возникнуть ишемические повреждения лоскута. При выполнении разреза в области субмаммарной складки необходимо оставлять посередине островок кожи, где в последующем будут сходиться латеральный и медиальный кожно-жировые лоскуты. Данная манипуляция облегчает натяжение кожи и снижает риск послеоперационных осложнений в этой области.
Для оценки адекватности кровоснабжения кожно-жировых лоскутов возможно интраоперационное проведение флуоресцентной ангиографии с использованием красителя ICG и системы визуализации SPY. Для получения хорошего эстетического результата необходимо выбирать модели эндопротеза с высокой и экстравысокой проекцией.
Выводы
1. Представлен метод реконструктивно-пластических операций после подкожной профилактической мастэктомии.
2. По результатам анализа физического и психоэмоционального состояния пациенток на дооперационном и послеоперационном этапах с применением международной шкалы оценки качества жизни Breast-Q (модуль «Реконструкция») отмечено статистически незначимое снижение качества жизни у пациенток после одномоментной реконструкции молочной железы, что имеет большое значение в выборе данного метода реконструкции.
Для достижения лучшего эстетического результата у пациенток с выраженным птозом (III—IV степени) и минимальными результатами pinch-теста целесообразно применять деэпителизированный кожный лоскут в качестве дополнительного укрепления нижнего склона реконструированной молочной железы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.