Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тимофеев М.Е.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова;
Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии;
Кафедра госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии;
Городская клиническая больница №31, Москва

Конюхов Г.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Федоров Е.Д.

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Шаповальянц С.Г.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Лапароскопические вмешательства в лечении язвенной болезни, осложненной перфорацией

Авторы:

Тимофеев М.Е., Конюхов Г.В., Федоров Е.Д., Шаповальянц С.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(2): 34‑44

Просмотров: 1045

Загрузок: 34

Как цитировать:

Тимофеев М.Е., Конюхов Г.В., Федоров Е.Д., Шаповальянц С.Г. Лапароскопические вмешательства в лечении язвенной болезни, осложненной перфорацией. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(2):34‑44.
Timofeev ME, Konyukhov GV, Fedorov ED, Shapoval’yants SG. Laparoscopic surgeries for perforated ulcers. Endoscopic Surgery. 2014;20(2):34‑44. (In Russ.).

?>

Язвенная болезнь (ЯБ) признана главной проблемой гастроэнтерологии XX века [1, 2]. В настоящее время она входит в первую десятку заболеваний, снижающих качество жизни населения планеты [3]. По статистике, в Европе и в России осложнения ЯБ служат основной причиной смерти десятков тысяч людей [4, 5].

Однако частота перфоративных язв (ПЯ) остается стабильной, а по некоторым данным, даже несколько увеличилась, что привело к возрастанию числа экстренных хирургических вмешательств [6—8].

Острота проблемы ЯБ в России и других «постсоветских» странах остается высокой. В последние годы наблюдается четкая тенденция к росту частоты развития этого осложнения. Так, в России П.Я. встречаются в 12,5 наблюдениях на 100 000 населения в год, в экономически развитых странах — в 7—10 наблюдениях на 100 000 населения [9]. Количество операций при ПЯ на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5—13,0 на 100 000 человек [10]. По данным А.Е. Борисова и соавт. [10], при гастродуоденальных ПЯ летальность достигает 6—8%. По данным других авторов, послеоперационная летальность при ПЯ составляет в среднем 2—10%, а при поступлении в стационар спустя сутки показатель возрастает в 3—4 раза. Так, у пожилых больных летальность может достигать 30% [11, 12].

Ушивание гастродуоденальных ПЯ остается основным хирургическим вмешательством, частота его выполнения в разных клиниках России составляет 30—97%. Результаты этой нерадикальной операции оставляют желать лучшего. В течение первого года рецидив язвы отмечается у 50—70% пациентов, а к 10 годам повторным операциям подвергаются 50—60% больных и более, главным образом, из-за развития стеноза, а также массивного кровотечения, реперфорации или сочетания осложнений. По данным литературы, у 2,7—10% от общего числа больных с ПЯ перфорация сочетается с кровотечением [13—15], перфорация и стеноз — у 1,5—7% человек [5, 16], летальность при этом достигает 48% [17, 18].

До середины 80-х годов XX века уровень развития эндоскопической техники не позволял производить лапароскопическое лечение перфоративных язв желудка (ЯЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Лапароскопия при подозрении на ПЯ не только помогает констатировать перфорацию, определить локализацию и размеры перфорации, но и позволяет закрыть перфоративное отверстие (ПО) и провести санацию брюшной полости (без большого разреза на передней брюшной стенке) [19, 20]. По данным литературы, в 93—98% случаев при диагностической лапароскопии удается точно поставить диагноз и в 86—100% — закончить операцию лечебной лапароскопией [21, 22].

Создание видеолапароскопической аппаратуры позволило использовать лапароскопический метод для хирургического лечения ПЯ [23]. Первое лапароскопическое укрытие прободной язвы прядью большого сальника выполнено в 1989 г. Р. Mouret у 5 пациентов [24]. Эндоскопическое ушивание 3-миллиметрового отверстия с герметизацией прядью большого сальника выполнено впервые L. Nathanson в 1990 г. [25]. В эру развития видеоэндоскопических технологий лапароскопические операции шире и разнообразнее используются в хирургии, и вносят существенные коррективы в традиционные способы лечения ПЯ [10, 26].

В настоящее время с учетом накопленных знаний по патогенезу ЯБ, стремительного развития хирургии, реаниматологии и фармакотерапии, основные принципы хирургического лечения ПЯ остались неизменными: коррекция метаболических расстройств, вызванных перфорацией и перитонитом, адекватный объем хирургического вмешательства для закрытия перфорации, послеоперационная консервативная терапия [27]. Наилучшим вариантом является хирургическое лечение, которое можно безопасно выполнить с использованием малоинвазивных технологий.

В этой работе мы хотели изложить современные тенденции и мнения в отношении лапароскопической хирургии ПЯ на основании данных литературы с 1989 по 2012 г. Данные ряда проспективных и ретроспективных исследований, посвященных малоинвазивным методикам лечения ПЯ, продемонстрированы в табл. 1 [19—79].

Таблица 1. Исследования по хирургическому лечению перфоративной язвы Примечание. НРПИ — нерандомизированное проспективное исследование; РПИ — рандомизированное проспективное исследование; РИ — ретроспективное исследование; ЛСК — лапароскопия.

Отбор пациентов для данного хирургического пособия, несмотря на развитие реаниматологии и фармакологии, остается актуальной проблемой [20]. Для прогнозирования переносимости хирургического (в том числе лапароскопического) вмешательства разработано несколько шкал. В лапароскопической хирургии ПЯ наибольшее распространение получила шкала Boey, которая является необходимым инструментом в принятии решения — оперировать пациента лапаротомным доступом или лапароскопически [29, 78]. Шкала предусматривает следующие факторы риска: шоковое состояние пациента при поступлении, риск анестезиологического пособия по American Society of Anesthesiologists (ASA) III—V, срок от момента перфорации [74]. Максимальная оценка по этой шкале составляет 3 балла, что означает высокий риск переносимости операции. Лапароскопическое ушивание рекомендуется выполнять при оценке по шкале Boey 0 или 1 балл [64, 38]. Ряд других авторов при отборе пациентов на лапароскопическое лечение ПЯ обращают внимание на возраст >70 лет и диаметр ПО более 10 мм [38, 39, 54, 55]. Несмотря на эти в большинстве своем, анестезиологические противопоказания, в настоящее время достаточно четко сформулированы показания и противопоказания к применению лапароскопического укрытия П.О. Общепринятыми показаниями к лапароскопическому лечению ПЯ считаются: 1) давность перфорации не более 8—12 ч; 2) непродолжительный язвенный анамнез; 3) размер ПО не более 7—8 мм; 4) отсутствие других осложнений Я.Б. Кроме того, все показания к лапароскопическому лечению перфоративных ЯЖ и ДПК можно разделить на общие и местные. К общим относится время с момента перфорации до поступления больного в стационар. А.Г. Кригер [80] и Ю.М. Стойко [81] показали, что в сроки перфорации 8—12 ч в брюшной полости нет высокой бактериальной загрязненности, отсутствует «агрессивное» течение инфекционного процесса, что позволяет применять лапароскопическое лечение. Оно показано также при непродолжительном язвенном анамнезе или в его отсутствие [82]. К местным показаниям относятся «удобная» для лапароскопических манипуляций локализация ПЯ [83], диаметр ПО не более 1,0 см [84]. Однако единого мнения в отношении использования лапароскопического ушивания прободной язвы в зависимости от размеров ПО нет. К противопоказаниям относят сроки перфорации более 6—12 ч [85—87], когда развивается бактериальный перитонит [88]; локализация язвы на передневерхней стенке и ее каллезные края [89]; наличие перитонита с паралитической непроходимостью кишечника [80]; сочетание перфорации с пилородуоденальным стенозом или кровотечением, а также ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

После того как определена возможность лапароскопического лечения ПЯ необходимо наличие условий для выполнения этого вмешательства, что также является немаловажной частью хирургического успеха. Обязательно должны учитываться факторы — квалификация хирургов и оснащенность операционной [90]. Под оснащением операционной помимо инструментария понимается также качество изображения используемой видеосистемы, которое имеет решающее значение во время эндохирургических операций [91]. В настоящее время не существует единой техники операции по укрытию ПЯ, что остается причиной многочисленных дискуссий. При расположении операционной бригады 44% хирургов отдают предпочтение «французской» методике, в 33% хирург располагается слева от пациента. Разные авторы предпочитают различное число троакаров, их расположение, диаметр. Чаще всего пациент располагается на операционном столе в положении Фовлера на 15—20°, оперирующий хирург — между ног пациента, ассистенты — справа и слева. Предпочтение отдается карбоксиперитонеуму на уровне от 12 до 14 мм рт.ст. Наложение карбоксиперитонеума производят через иглу Вереша или троакаром Hassan. Лапароскоп с оптикой 30° вводится через 10-миллиметровый порт, 1 порт — в эпигастрии для ретрактора и 2 порта — в правом мезогастрии и эпигастрии, в зависимости от анатомических особенностей и интраоперационной ситуации [52]. С. Walsh и соавт. [92] при условии, что прядь сальника прикрывает ПО, проводили только санацию брюшной полости. Оментопексия выполнялась в случаях перфорации в свободную брюшную полость. D. Urbano и соавт. [75] доложили об успешном применении подобной хирургической тактики (дренирование и санация брюшной полости) у 5 из 6 пациентов. Несмотря на то что 3 из 5 пациентов поступили спустя 12 ч после перфорации, данная хирургическая методика была успешной и пациенты благополучно выписались через 7 дней. Оментопексия в изолированном варианте описана в ряде исследований [61, 64, 67, 93—95]. Техника заключается в прошивании краев ПО ДПК и затягивании узлов на пряди сальника, подведенному к П.О. Ряд авторов используют для укрытия серповидную связку печени [96]. В аспекте дренирования также нет единого мнения — некоторые хирурги устанавливают дренажи к месту ушитого ПО и в подпеченочное пространство [19, 76], другие не видят в этом необходимости [64]. Продолжительность операции при лапароскопических операциях дольше [66, 76], однако совершенствование техники операции и внедрение качественных ирригационно-аспирационных систем приводит к сокращению времени операции.

По данным литературы, техника формирования швов и завязывания узлов также различается (табл. 2) [79]. Теоретически лучше накладывать интракорпоральные швы, так как они реже прорезываются [34]. Одним из недостатков лапароскопического ушивания является увеличение длительности операции, что усложняет ее переносимость у пациентов с нестабильной гемодинамикой и увеличивает стоимость операции [20, 38, 64—68, 97]. М. Ates и соавт. [33] продемонстрировали результаты простого ушивания ПО без оментопластики. Это позволило сократить время операции, но полностью не решает проблему надежности накладываемых швов. Так, С. Cellan-Jones [98] настаивает на укреплении швов сальником. Техника заключается в укреплении тампонированной в ПО пряди сальника на сосудистой ножке отдельными узловыми швами. Эту технику часто называют в литературе «Graham patch», но суть авторской методики состоит в тампонировании ПО свободным лоскутом сальника, что в современной хирургии практически не выполняется [27].

Таблица 2. Особенности техники выполнения лапароскопических операций при перфоративных язвах

Во время лапароскопического вмешательства ушивание ПО рекомендуется выполнять рассасывающимся шовным материалом, лучше викрилом [99, 100]. Обязательное условие: вкол и выкол иглы должны выполняться через все слои желудочной (кишечной) стенки, отступя от края ПО не менее 0,5 см. Количество швов определяется размером ПО [101]. При больших ПО с инфильтрацией краев язвы С.А. Афендулов и соавт. [102] рекомендуют выполнять ушивание ПО в два ряда. Герметичность швов проверяют при помощи раздувания желудка воздухом через зонд: отсутствие поступления воздуха в брюшную полость свидетельствует о надежности ушивания ПО [84]. М. Viani [103] показал возможность лапароскопического ушивания ПЯ ДПК без наложения пневмоперитонеума, с использованием лифтинга, расширив контингент больных за счет пациентов, у которых имеются противопоказания к наложению пневмоперитонеума, к возможному проведению лапароскопического лечения. Все авторы едины во мнении, что локализация ПЯ имеет решающее значение при наложении эндошва. Наиболее удобной, с этой точки зрения, считается локализация ее в средней части передней стенки луковицы ДПК. Расширить показания к эндоскопическому лечению ПЯ, имеющих «неудобную» для ушивания локализацию, позволяет способ, предложенный Т. Kaneko [166], с использованием эндоскопического клипирующего приспособления. Т. Takahara [104] и W. Siu [94] предложили лапароскопическую технологию лечения ПЯ ДПК с использованием петлевого пломбирующего шва. В основу методики положен принцип аутопластического закрытия дефекта прядью большого сальника, примененный В.А. Оппелем (1886) и П.Н. Поликарповым (1927). Главными достоинствами этого способа являются его техническая простота, надежная герметичность и отсутствие сужения пилородуоденального канала. На преимущества использования сальника на сосудистой ножке указывают многие авторы. Например, утверждение М. Schein [105]: «неверно — сначала ушить, а затем укрепить сальником, не можешь затампонировать — делай резекцию» [98]. Избегая оментопластики можно сократить продолжительность операции, но увеличивается риск несостоятельности швов [20, 46].

Тщательная санация брюшной полости — один из главных аспектов успешного лечения пациента, но она служит причиной увеличения продолжительности операции. Однако этот этап ургентного хирургического вмешательства является основным ключом к успеху в лечении перитонита, вызванного перфорацией. Санация проводится 2—6 л изотонического раствора натрия хлорида, вплоть до 10 л раствора. При использовании 5- или даже 10-миллиметрового аспиратора этап санации брюшной полости может занимать 30—60 мин. С применением функциональности операционного стола и соответственно положения тела пациента санируются все отделы брюшной полости и полость малого таза [29, 52]. Сводные данные литературы (29 исследований) [79] по техническим особенностям лапароскопических вмешательств при ПЯ отражены в табл. 2.

Описаны альтернативные ушиванию методы укрытия ПО [20, 37, 43, 46, 47, 53]. Эти методы включают бесшовные способы (например, тампонирование желатиновыми губками с укреплением фибриновым клеем). K. Song и соавт. [31] предлагают ушивать одним шов с укреплением сальником. Возможно использование эндостеплера, непрерывного шва и комбинированного лапароэндоскопического способа [43]. Так, Р. Pescatore [106] во время лапароскопии выполнял интраоперационную фиброгастроскопию и осуществлял втяжение пряди сальника через ПО в просвет луковицы ДПК. G. Costalat [107] предложил тампонировать ПО мобилизованной круглой связкой печени, затягивая ее корзинкой Дормиа в просвет органа, проведенной также через биопсийный канал фиброгастроскопа. А. Darzi и соавт. [108] предлагали фиксировать прядь сальника по периметру закрытого ПО с помощью грыжевого степлера. В практической работе многие хирурги [109—112] использовали сочетание двух ранее описанных методик, дополняя лапароскопическое ушивание ПО аутооментопексией.

Бесшовная техника закрытия ПО позволяет избежать трудоемкого наложения (экстра- или интракорпоральных) швов и сокращает время операции [113]. Чаще всего для этого используют желатиновую губку в виде конуса и фиксируют ее вокруг ПО фибриновым клеем [114] или фиксируют фибриновым клеем прядь большого сальника либо участок круглой связки печени [115, 116].

В настоящее время в абдоминальной хирургии успешно применяются несколько видов клея: Tissel, Tissucol, фибриновый [117]. Фармацевтическая компания «Nicomed» разработала препарат ТахоКомб, представляющий собой коллагеновую пластину с нанесенными на ее поверхность факторами свертывания крови. В отечественной и зарубежной литературе появились публикации, посвященные его использованию в лапароскопической хирургии, в частности при лечении ПЯ [118—120]. В клинико-экспериментальных исследованиях [6, 80, 121] показана альтернативная возможность бесшовного закрытия ПО препаратом ТахоКомб, а также его использование с целью укрепления швов зоны перфорации [122, 123]. Методика бесшовного закрытия ПО предотвращает развитие пилородуоденального стеноза, что особенно важно, так как по данным А.А. Курыгина и соавт. [124], каждый 4-й пациент после ушивания ПЯ повторно оперируется в связи с развитием рубцово-язвенного стеноза пилородуоденальной зоны. О возможности применения клеевых веществ и фибриновых пленок в лапароскопической хирургии ПЯ указывают W. Lau [113] и F. Lee [54]. Несостоятельность заклеенных ПО, как правило, при этом не отмечалась. В своей работе авторы использовали пластины ТахоКомба двух размеров — 2×3 и 4,5×9,5 см. Недостатками данных методик являются высокая стоимость и трудность введения пластины ТахоКомба в брюшную полость. Кроме того, существует необходимость строго следить за тем, чтобы клеящая поверхность препарата не касалась преждевременно органов и тканей для предотвращения ее намокания. Возможны также трудности плотной и равномерной компрессии пластины по всей площади в момент ее фиксации стандартными эндоскопическими инструментами. В решении данных проблем помогает использование специально изготовленных эндоскопических инструментов типа Эндодок [80].

Частота применения бесшовного способа закрытия ПО язвы в практической работе хирургов все же несопоставима с частотой применения эндошва или ушивания ПО из минилапаротомного доступа. Так, М.А. Алиев и соавт. [125] из 23 оперированных больных только у 1 (4,3%) использовали ТахоКомб для закрытия ПО язвы.

В ряде случаев во время диагностического этапа лапароскопии или в процессе операции приходится отказываться от эндоскопического ушивания ПО язвы [126]. Обязательной является полноценная ревизия брюшной полости. В большинстве случаев диагностика ПЯ ДПК не вызывает затруднений [127], однако именно необнаружение ПО служит наиболее частой причиной конверсии [19, 93]. Перфорации латеральной стенки нисходящей части ДПК обусловливает необходимость мобилизации кишки для полной визуализации перфорации. Спайки разделяются электрокоагуляцией, острым или тупым путем, ультразвуковым скальпелем [64, 128]. В ряде работ для определения лечебной тактики и выбора объема операции отмечена необходимость выполнения предоперационной эзофагогастродуоденоскопии в эндоскопическом отделении или на операционном столе [129, 130]. Основным и абсолютным показанием к переходу на открытый метод операции является декомпенсированная сердечно-легочная недостаточность. Относительными показаниями к переходу к «открытому» методу по данным литературы считаются размер ПО более 6—10 мм, выраженная инфильтрация краев перфорации [131], локализация язвы на задней стенке, неудобная локализация перфорации, отсутствие необходимых лапароскопических инструментов [19]. Так, Э.Г. Абдуллаев [132] относит величину ПО более 5 мм к противопоказаниям к выполнению данной методики. При перфорации ЯЖ [133, 134] или препилорической язвы чаще всего выполняют конверсию. При перфорации ЯЖ ввиду возможной перфорации опухоли также необходимо выполнять открытую операцию.

Кроме того, противопоказаниями считают прорезывание тканей при ушивании [135], технические трудности [136], отсутствие хирургов, владеющих эндоскопической хирургией [137], вздутие петель кишечника после фиброгастродуоденоскопии, неудобная локализация ПО, грубая рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны. Кроме того, имеются и другие ограничения эндоскопического метода ушивания ПЯ [138]. К ним можно отнести сложные анатомические взаимоотношения органов; выраженные морфологические изменения органов и тканей; технические неполадки аппаратуры; интраоперационные осложнения, с которыми не удается справиться эндоскопическим способом [139]. Так, Б.П. Крапивин [140] выделяет причины конверсии по «благоразумию» и по «необходимости». Поэтому ошибочно стремление некоторых хирургов закончить операцию при данных трудностях, во что бы то ни стало, лапароскопическим методом [141]. Таким образом, дальнейшее совершенствование лапароскопического оборудования и инструментария позволит расширить перечень операций при неотложных состояниях, поскольку отбор больных для выполнения эндоскопических операций, кроме медицинских показаний, определяется характером инструментального оснащения лечебного учреждения [82]. Так, по анализируемой зарубежной литературе общая частота конверсии составила 12,4% с разбросом от 0 до 28,5%.

Причины конверсии по обобщенным данным 21 исследования, включавших 2346 пациентов [79], отражены в табл. 3.

Таблица 3. Конверсия при лапароскопическом лечении перфоративных язв

Три наиболее частые причины конверсии — размер ПО (более >10 мм), неудобная локализация язвы и сложности в наложении шва на инфильтрированные края ПО.

При сравнении любых методик и хирургических техник интегральным показателем преимущество того или иного способа служит уровень осложнений и послеоперационной летальности. Наиболее частыми осложнениями являются нагноение послеоперационной раны, несостоятельность швов, сепсис, пневмонии [78].

Наиболее частым послеоперационным осложнением является прорезывание швов с развитием перитонита или кровотечения, которое наблюдается в 2,3% случаев ушиваний ПО язвы ДПК [142]. Возможно развитие нарушения проходимости луковицы ДПК либо за счет грубой деформации передней ее стенки после ушивания ПО язвы или из-за прошивания задней стенки ДПК [143]. Поэтому при неудаче лапароскопической операции необходимо переходить к традиционному хирургическому лечению посредством лапаротомного доступа [144]. Причины осложнений и их классификации приведены в работе С.А. Афендулова и соавт. [102]. Наиболее полную классификацию диагностических ошибок и осложнений при использовании традиционной лапароскопии и видеолапароскопии в экстренной хирургии приводят Э.Г. Абдуллаев и соавт. [145]. Классификация основана на анализе 4144 диагностических и 354 видеолапароскопических исследований. Среди причин, ведущих к несостоятельности швов ушитой ПЯ и перитониту, выделены две основные: ушивание ПО размером более 5 мм при наличии значительного околоязвенного инфильтрата; топографоанатомические изменения, связанные с парезом кишечника, препятствующим адекватной визуализации зоны операции. Диагностической ошибкой следует считать недооценку выраженности перитонита [97]. С целью уменьшения возможности развития осложнений необходимо применять меры профилактики: выполнение интраоперационной гастродуоденоскопии для исключения нарушения проходимости пилородуоденальной зоны [97]; наложение швов на ДПК необходимо производить в поперечном направлении. Оперирующий хирург должен в совершенстве владеть техникой наложения и завязывания эндошвов. В трудных случаях необходимо выполнять укрепление линии швов (сальником, ТахоКомбом) и проверять их герметичность [97].

При сравнении количества послеоперационных осложнений отмечены существенные различия — 14,3% в лапароскопической группе и 26,9% в группе «открытых» операций, летальность — 3,6 и 6,4% соответственно. Следует также обратить внимание на увеличение частоты несостоятельности укрытой перфорации, что приводит к необходимости выполнять повторные операции. Это осложнение наиболее характерно для методов бесшовной ликвидации ПО или в случаях, когда не использовалась оментопластика [40, 46, 54]. В табл. 4 продемонстрированы результаты лечения 1874 пациентов с ПЯ лапароскопическим (843 пациента) и «открытым» способом (1031 пациент) [79].

Таблица 4. Результаты лечения перфоративной язвы методом лапароскопии и лапаротомным способом

В табл. 5 приведено общее число осложнений при хирургическом лечении ПЯ (как «открытым» так и лапароскопическим способом — 17 исследований, 1802 пациента) [79].

Таблица 5. Осложнения при оперативном лечении перфоративных язв

Обращает внимание высокая частота раневых осложнений, которая составила 9,9%. Общая летальность при хирургическом лечении остается достаточно высокой — 5,8%.

В настоящее время хирургическое лечение ЯБ направлено в большей степени на лечение ее осложнений [146]. Необходимость радикальных хирургических вмешательств при ПЯ кажется необязательной в связи с эффективностью использования современных противоязвенных препаратов и эрадикационной терапии в послеоперационном периоде. Радикальная хирургия ЯБ показана небольшому числу рефрактерных к терапии пациентам. Кроме того, остается неясной хирургическая тактика по отношению к пациентам с язвами, индуцированными приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Одним из главных достижений современной хирургии является ее малоинвазивное направление. Как показывают исследования, при применении лапароскопических технологий в неотложной хирургии на 30% уменьшаются сроки пребывания больных в стационаре, на 1/3 сокращается число послеоперационных осложнений и в 1,5 раза снижается общая летальность [147].

Малоинвазивные оперативные технологии характеризуются, прежде всего, тем, что при сохраненном объеме хирургического вмешательства имеется целый ряд преимуществ перед традиционной лапаротомией [148]. К ним относятся достижение конечного эффекта лечения; отсутствие необходимости в пребывании в палате реанимации или интенсивной терапии после операции; отсутствие выраженного болевого синдрома, что практически исключает назначение наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде [61, 65, 130, 149]. К другим преимуществам лапароскопических операций многие хирурги относят раннюю активацию больных [101]; более быструю нормализацию температуры тела; меньшее количество осложнений [51, 109]; меньшую травму органов и тканей благодаря отсутствию контакта с руками хирурга, что обусловливает меньшую частоту образования спаек [149]; диагностический этап видеолапароскопии позволяет избежать эксплоративную лапаротомию; уменьшаются сроки стационарного лечения [62, 64], достигается лучший косметический эффект за счет отсутствия послеоперационного рубца; наблюдается скорейшая бытовая и социальная реабилитация больного [130]. Проведенный А. Thomрson и соавт. [133] сравнительный экономический анализ лапароскопического способа лечения ПЯ и «открытого» показал преимущества первого.

К одному из основных недостатков лапароскопических операций ряд авторов относят более длительное время ее выполнения [150], которое варьирует от 50 до 105 мин [52]. Одной из причин редкого выполнения лапароскопических операций при острых хирургических заболеваниях по сравнению с плановой хирургией является их техническая сложность [151]. Это прежде всего относится к наложению экстра- и интракорпоральных швов [19, 152], тщательной санации брюшной полости, применение которых определяет длительность эндоскопической операции [153] и требует высокого мастерства от хирурга. Эти факторы могут ограничивать частоту использования данной методики [92]. Мы сравнили результаты трех рандомизированных исследований [51, 68, 79], в которых сравнивались результаты лапароскопического и «открытого» ушивания ПЯ (табл. 6).

Таблица 6. Результаты хирургического лечения перфоративных язв (лапароскопическим и лапаротомным доступом) Примечание. ЛСК — лапароскопия; ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Во всех 3 исследованиях продемонстрировано достоверное уменьшение послеоперационного болевого синдрома в группе лапароскопических операций, а W. Siu и соавт. [51] пришли к заключению, что частота развития осложнений также достоверно ниже в группе пациентов, оперированных лапароскопически. В 2 исследованиях достоверно подтверждена большая продолжительность операции, в другом — с достоверной разницей менее продолжительная операция. Данные отечественной и мировой литературы доказывают возможность использования эндовидеохирургических технологий при лечении больных с ПЯ с минимальным количеством осложнений [23, 154—166] (табл. 7).

Таблица 7. Результаты лапароскопического лечения перфоративных язв

В заключение можно отметить, что на результаты лечения больных с пилородуоденальными ПЯ влияют, прежде всего, ранняя диагностика с применением инструментальных методов исследования и более раннее хирургическое лечение с предпочтительным использованием (по показаниям) малоинвазивных методов. Применение видеолапароскопической техники не только улучшает диагностику перфоративной ЯЖ и ДПК, но и позволяет выполнять ее лечение в большинстве случаев [26, 48]. Соблюдение показаний и противопоказаний к лапароскопическим операциям, строгое выполнение техники операции, наличие подготовленных квалифицированных специалистов в эндохирургии дают возможность определить место лапароскопических операций в неотложной хирургии в целом и ЯБ, в частности [129].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail