Общепризнано, что применение лапароскопических технологий значительно уменьшает травматичность операционного доступа, самого вмешательства и не вызывает развития массивного спаечного процесса в брюшной полости [1—4]. Одним из положительных последствий этого является снижение числа раневых и внутрибрюшных послеоперационных осложнений, в частности острой непроходимости кишечника [5—9]. Однако в редких случаях развитие острой спаечной тонкокишечной непроходимости (ОСТКН) наблюдается в различные сроки и после малоинвазивных лапароскопических операций как плановых, так и неотложных [4, 6, 7, 10—13]. В доступной нам литературе имеются сообщения о пациентах с острой непроходимостью кишечника, развившейся после герниопластики, аппендэктомии, колопроктологических и гинекологических операций на органах малого таза. В большинстве случаев разрешение ОСТКН у указанных пациентов выполняли с использованием традиционной лапаротомии и лишь в единичных случаях непроходимость удавалось устранить лапароскопическим способом [14—16]. Представленный ниже клинический случай еще раз подтверждает, с одной стороны, что развитие ОСТКН возможно и после малоинвазивного вмешательства, а с другой — что диагностика и устранение этого осложнения также возможны лапароскопическим доступом.

Пациентка Т., 26 лет, поступила в клинику в экстренном порядке через 4 ч от начала заболевания с жалобами на боли схваткообразного характера в эпигастральной и околопупочной области. Боли в мезогастрии начались у пациентки на фоне «полного здоровья» и в первые 2 ч носили постоянный характер. Других симптомов, характерных для «классической» ОСТКН, таких как тошнота, рвота, задержка отхождения стула и газов, не отмечалось. Пациентка самостоятельно принимала спазмолитики — без положительного эффекта.

За 39 сут до настоящего поступления пациентка перенесла лапароскопическую аппендэктомию по поводу острого гангренозного аппендицита с гнойным периаппендицитом и мезентериолитом в нашей клинике. Аппендэктомия была выполнена через 12 ч от начала заболевания под эндотрахеальным наркозом; использовался карбоксиперитонеум (10—12 мм рт.ст.). Для выполнения хирургического вмешательства использовали 3 троакарных доступа (10-миллиметровый по верхнему краю пупка и в правой подвздошной области и 5-миллиметровый в левой подвздошной области). При ревизии в малом тазу было обнаружено до 10 мл прозрачного желтоватого выпота с геморрагическим оттенком. Отросток был мобилизован при помощи моноактивной электрокоагуляции с использованием диссектора; на культю были наложены две титановые среднебольшие клипсы и еще одна — на уходящую часть. Отсечение отростка выполняли ножницами без использования коагуляции. Культя отростка была обработана 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина; коагуляция слизистой оболочки культи, погружение культи в кисетный и/или Z-образный шов не проводили. Червеобразный отросток был удален в металлическом переходнике, без фрагментации, через 10-миллиметровый троакар. Учитывая выраженные деструктивно-воспалительные изменения червеобразного отростка, в течение 5 сут после операции пациентке проводилась антибактериальная терапия (гентамицин 80 мг 2 раза в день внутримышечно и ампиокс 1,0 мл 4 раза в день внутримышечно). Послеоперационный период протекал без осложнений; в течение первых 3 сут отмечалась субфебрильная температура тела в вечернее время. Швы зажили первичным натяжением и были сняты на 7-е сутки. В соответствии с действовавшими МЭСами пациентка была выписана из стационара на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии. Кроме аппендэктомии, ранее, в 2000 г., она без осложнений перенесла кесарево сечение.

Объективно при поступлении состояние пациентки удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительных характеристик; артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, симметричен. Аускультативно перистальтические шумы усилены, резонирующий компонент отчетливо не выслушивается. Шум плеска не определяется. При перкуссии притупления в отлогих местах живота не выявлено. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в правых отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. В анализе крови лейкоцитоз до 15,4·10⁹ г/л. При рентгенологическом исследовании брюшной полости отмечены единичные уровни в нижних отделах брюшной полости с локальным пневматозом тонкой кишки (см. рисунок, а).

Клиническая картина при поступлении была расценена как странгуляционная форма ОСТКН. После предоперационной подготовки, которая заняла 4 ч в связи с занятостью всех экстренных операционных и которая включала инфузионную терапию в объеме 1200 мл, зондирование желудка, постановку очистительной клизмы, пациентка была оперирована. Экстренное лапароскопическое вмешательство под эндотрахеальным наркозом было начато в 22:10 — через 4 ч от поступления и 8 ч от начала заболевания и продолжалось 1 ч 5 мин. Доступ был выполнен с учетом расположения послеоперационных рубцов, данных предоперационной перкуссии и пальпации, в том числе на операционном столе в условиях миорелаксации. Карбоксиперитонеум до уровня в 12 мм рт.ст. был наложен по игле Вереша по верхнему краю пупочного кольца, а затем там же был введен 10-миллиметровый троакар для лапароскопа. Дополнительно были установлены два 5-миллиметровых троакара для инструментов в подвздошных областях по старым послеоперационным рубцам.

При ревизии брюшной полости в малом тазу обнаружено до 20 мл прозрачного желтоватого серозного выпота. В правой подвздошной области (в зоне ранее выполненной лапароскопической аппендэктомии) имелся локальный спаечный процесс: 2 петли подвздошной кишки были фиксированы между собой короткими (длиной 5—7 мм) шнуровидными сращениями (диаметром до 7—10 мм) к культе червеобразного отростка (см. рисунок, б). Одна петля была фиксирована на расстоянии 40 см от илеоцекального угла и сложена на этом уровне в виде двустволки с полным перекрытием просвета; на ее серозной оболочке и прилегающей брыжейке имелись петехиальные кровоизлияния. Вторая петля подвздошной кишки была фиксирована на расстоянии 90 см от илеоцекального угла; в этой зоне имелась деформация, но просвет кишки был сохранен. Имелось локальное расширение участка подвздошной кишки диаметром до 4 см между двумя участками фиксации. Нижележащие отделы подвздошной кишки, а также толстая кишка на всем протяжении находились в спавшемся состоянии. Тонкая кишка выше проксимального участка ее фиксации была осмотрена и инструментально ревизована на всем протяжении вплоть до связки Трейца: ее диаметр не превышал 25—30 мм, серозная оболочка была не изменена. Культя червеобразного отростка длиной до 15 мм была интимно фиксирована к куполу слепой кишки, в плотных плоскостных спайках, без признаков воспаления как самой культи, так и рядом расположенных тканей. На культе отростка отчетливо определялись две инкапсулированные металлические клипсы (см. рисунок, в). Кроме того, в левой подвздошной области имелся единичный тонкий (2 мм) штранг до 9 см длиной, который свободно тянулся от большого сальника к париетальной брюшине в области лапароскопического доступа, не затрагивая петли тонкой кишки и не принимая участия в развитии непроходимости.

Бариевая взвесь находится в толстой кишке; характерные для непроходимости кишечные уровни и арки отсутствуют.

Таким образом, по данным интраоперационной ревизии у пациентки была диагностирована низкая ОСТКН, простой тип, ангуляция; локальный спаечный процесс в брюшной полости. Разрешение непроходимости было выполнено путем поэтапного лапароскопического рассечения сращений и выделения тонкой кишки. Использовали атравматический зажим и крючок-электрод (без электрокоагуляции), с помощью которых были рассечены шнуровидные сращения в правой подвздошной области, а тонкая кишка выделена из сращений и развернута с ликвидацией ангуляции и восстановлением нормальной анатомии. Тотчас после ликвидации непроходимости отмечено поступление тонкокишечного содержимого в спавшиеся нижележащие отделы кишки с их активной перистальтикой, заполнением и продвижением кишечных масс, с одновременным опорожнением вышележащих отделов тонкой кишки. При контроле состояния стенки кишки и серозного покрова — жизнеспособна, без повреждений. С целью профилактики возможной повторной непроходимости был дополнительно иссечен указанный штранг в левой подвздошной области. Учитывая небольшой срок от начала непроходимости, локальную и маловыраженную дилатацию тонкой кишки, от выполнения эндоскопической назоинтестинальной декомпрессии решили воздержаться.

В послеоперационном периоде пациентке проводилась консервативная терапия, включающая инфузионную терапию, спазмолитики, слабительные средства (вазелиновое масло). При контрольной пероральной энтерографии (бариевая взвесь была принята через 1 ч после операции) через 6 ч после операции бариевая взвесь находилась в толстой кишке (см. рисунок, г). Швы зажили первичным натяжением и были сняты на 5-е сутки; пациентка была выписана из стационара на 7-е сутки в соответствии с МЭСами.

Лапароскопическая аппендэктомия относится к разряду малотравматичных лапароскопических вмешательств, но, как показывает приведенный клинический случай, может осложниться ОСТКН даже при гладком течении послеоперационного периода. Налаженная система неотложной лапароскопической помощи позволяет своевременно применить малоинвазивное вмешательство как для диагностики, так и для эффективной ликвидации послеоперационного осложнения в виде ОСТКН методом лапароскопического адгезиоэнтеролизиса.