Минимально инвазивные вмешательства прочно вошли в широкую хирургических практику в странах Западной Европы и США. Лапароскопический доступ имеет целый ряд существенных преимуществ перед традиционным. Он обеспечивает лучшую визуализацию операционного поля и бóльшую безопасность вмешательства за счет достаточного освещения и оптического увеличения, меньшую травматичность и хороший косметический эффект, а также сокращение сроков пребывания в стационаре и реабилитации больных. Вместе с тем вопрос о роли лапароскопии в онкологии является одним из самых дискутабельных. Однако, по нашему мнению, против использования миниинвазивных вмешательств существует несколько аргументов. Во-первых, большой объем хирургического вмешательства и необходимость лимфодиссекции в известной степени нивелирует преимущества малоинвазивного доступа. Во-вторых, для извлечения органа необходима лапаро- или торакотомия, что позволяет скептикам говорить о возможности выполнения традиционной операции, незначительно увеличив разрез. В-третьих, невозможность полноценной интраоперационной пальпации вызывает сомнения в радикальности такого рода вмешательств. Кроме того, своеобразными барьерами на пути современных технологий в России являются консерватизм мышления онкологов, неудачные «показательные» операции, а также отсутствие высокотехнологичного оборудования, с одной стороны, и обученных специалистов и персонала — с другой. Вместе с тем совершенствование эндоскопической аппаратуры и хирургической техники, публикации достоверных данных о хороших непосредственных и отдаленных результатах лечения, прежде всего за рубежом, и улучшение финансирования позволяют в корне пересмотреть наши взгляды на перспективы применения минимально инвазивных технологий у больных солидными опухолями желудочно-кишечного тракта.

Рак пищевода. Впервые правосторонний торакоскопический доступ при малоинвазивном хирургическом лечении рака пищевода (РП) был использован бельгийским хирургом B. Dallemagne в 1991 г. [1]. В 1992 г. A. Cuschieri и соавт. [2] сообщили о первой резекции пищевода при РП с применением гибридной технологии (торакоскопическая мобилизация пищевода, лапаротомия для мобилизации желудка с последующим формированием анастомоза на шее). В свою очередь A. DePaula и соавт. в 1995 г. [3], а несколько позже, в 1997 г., L. Swanstrom и P. Hansen [4] описали первые лапароскопические резекции пищевода, основным преимуществом которых являлась прямая визуализация нижнего средостения без рассечения диафрагмы и лапаротомии. В 1998 г. J. Luketich и соавт. [5] опубликовали первый обобщенный опыт полностью миниинвазивной эзофагэктомии (МИЭ) у 8 пациентов, когда были использованы лапаро- и торакоскопический доступы (табл. 1).

После внедрения новой методики в клиническую практику был проведен ряд ретро- и проспективных исследований. E. Gemmill и P. McCulloch в 2007 г. [7] опубликовали систематический обзор литературы, посвященный МИЭ, в котором проанализировали 23 статьи и 188 тезисов, опубликованных с 1997 по 2007 г. Авторы установили, что послеоперационная летальность после МИЭ составила 2,3%, несостоятельность швов анастомоза — 7,7%, а частота развития легочных и мочеполовых инфекций — 13,2%. M. Dantoc и соавт. [8] проанализировали качество лимфодиссекций и 5-летнюю выживаемость после МИЭ и открытых операций в обзоре медицинских баз данных за период с 1950 по 2011 г. и не получили статистически значимых различий.

J. Dolan и соавт. [9] обобщили результаты лечения 146 пациентов со II и III стадиями РП, перенесших традиционные и миниинвазивные резекции пищевода за период с 1995 по 2011 г. Частота конверсии составила 7% (9 случаев). У пациентов после МИЭ отмечены меньшая интраоперационная кровопотеря (в среднем на 234 мл; p<0,001), большее количество удаленных лимфатических узлов — ЛУ (в среднем на 7,4; p<0,001), меньшая продолжительность пребывания в стационаре (в среднем на 1,5 дня; p=0,02), в то время как наиболее частым осложнением явилась предсердная аритмия, зафиксированная в 1/3 случаев в обеих группах (p=0,988). Оперативный доступ, пол, индекс массы тела, клиническая стадия заболевания, а также неоадъювантная терапия не повлияли на исход и общую выживаемость. Тридцатидневная послеоперационная летальность в группах МИЭ и традиционных вмешательств составила 2 и 5% соответственно (p=0,459).

В период с июня 2009 г. по март 2011 г. проведено первое крупное проспективное рандомизированное исследование, посвященное сравнению МИЭ с традиционными вмешательствами при РП, — «TIME trial» (Traditional Invasive vs Minimally Invasive Esophagectomy). В исследование включены 115 пациентов из 5 европейских центров. При этом 56 больных были оперированы открытым способом, а 59 — миниинвазивно. Удельный вес легочных осложнений в течение первых 2 нед послеоперационного периода оказался значительно ниже после МИЭ (9% против 29% при традиционных операциях). Статистически значимых различий по частоте других послеоперационных осложнений не было. Кроме того, установлено, что МИЭ позволяет выполнить вмешательство с соблюдением основных онкологических принципов. Так, количество удаленных ЛУ и частота «положительного» края резекции не отличались от аналогичных показателей при традиционных вмешательствах. При этом период пребывания пациента в стационаре при МИЭ составил в среднем 11 дней, тогда как при традиционных операциях — 14 дней. Анализ психосоматического статуса в послеоперационном периоде методом анкетирования указал на более высокое качество жизни пациентов после МИЭ [10]. M. Yamamoto и соавт. [6] представили обзор 9 наиболее крупных исследований, охвативший 2501 больного РП, из которых 1196 была выполнена МИЭ, 617 — традиционная эзофагоэктомия, 631 — торакоскопическая эзофагэктомия, а 57 — гибридные вмешательства. Авторы пришли к выводу, что в руках опытных хирургов миниинвазивные вмешательства являются безопасной альтернативой традиционным операциям с сопоставимой частотой развития послеоперационных осложнений и летальностью в специализированных центрах. МИЭ также была ассоциирована с меньшим объемом кровопотери, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и более коротким периодом стационарного лечения. Несмотря на ограниченное число публикаций, авторы не выявили статистически значимых различий по общей выживаемости в группах больных, перенесших МИЭ и открытые вмешательства (табл. 2).

Рак желудка. Эра видеоассистированных вмешательств при раке желудка (РЖ) берет начало в 1991 г. и связана с именем японского хирурга Seigo Kitano, который первым в мире произвел успешную лапароскопическую дистальную субтотальную резекцию желудка по поводу рака [21]. В своей статье, опубликованной в журнале «Surgical Laparoscopy and Endoscopy» в 1994 г., он и соавторы описали основные этапы хирургического вмешательства и продемонстрировали техническую возможность его выполнения. Вместе с тем становление доказательной медицины на рубеже 90-х годов прошлого века требовало подтверждения гипотезы о безопасности и радикальности данных операций в рамках рандомизированных клинических исследований (РКИ).

В июле 2000 г. были опубликованы результаты одного из первых ретроспективных клинических исследований, проведенного в хирургическом департаменте Медицинского университета Оито (Япония) и посвященного сравнению непосредственных результатов видеоассистированных дистальных резекций желудка по Бильрот I с открытыми вмешательствами при раннем РЖ. В исследование были включены 49 пациентов, перенесших лапароскопические вмешательства, и 53 пациента, которым были выполнены «открытые» операции в период с января 1993 г. по июль 1999 г. Авторы установили, что лапароскопические вмешательства сопровождались меньшими интраоперационной кровопотерей и потребностью в анальгетиках, более коротким сроком до восстановления перистальтики и перорального приема пищи, а также менее длительным пребыванием в стационаре. Вместе с тем статистически значимых различий по длительности операции, расстоянию от проксимального края опухоли до края резекции, количеству удаленных ЛУ и частоте развития осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, выявлено не было [22]. Несмотря на убедительность выводов, недостатками данного исследования явились его ретроспективный и одноцентровый характер, а также отсутствие отдаленных результатов лечения. В этой связи в том же центре под руководством S. Kitano было спланировано и проведено одно из первых проспективных РКИ, посвященных сравнению лапароскопической субтотальной резекции желудка с открытыми операциями также при раннем РЖ. В период с октября 1998 г. по март 2001 г. в исследование были включены 28 пациентов, рандомизированных на 2 равные группы («лапароскопическая» и «открытая»). Результаты исследования также продемонстрировали меньший объем интраоперационной кровопотери, более раннее восстановление перистальтики и активизацию пациентов в группе лапароскопических вмешательств (p<0,05). Оценив послеоперационный болевой синдром при помощи визуальной аналоговой шкалы, авторы пришли к выводу о более низком уровне болевого синдрома в течение первых 3 сут послеоперационного периода в группе лапароскопических операций (р<0,05). При этом в силу непродолжительных сроков исследования вопросы, связанные с отдаленными результатами, не рассматривались [23]. По нашему мнению, определенный интерес представляет проспективное РКИ H. Hayashi и соавт. [24], в котором проанализированы непосредственные результаты лечения больных ранним РЖ. Полученные результаты указали на менее длительную потребность в эпидуральной анестезии после операции и меньшую травматичность видеоассистированных вмешательств. Следует также обратить внимание на результаты итальянского одноцентрового РКИ, выполненного под руководством C. Huscher [25]. Его качественным отличием от предыдущих явилось представление не только непосредственных, но и отдаленных результатов лечения больных как ранним, так и местно-распространенным РЖ. За 4 года в исследование вошли 59 пациентов, перенесшие дистальную субтотальную резекцию желудка, рандомизированные в группы открытых (n=29) и лапароскопических (n=30) операций. Авторы не отметили статистически значимых различий по стадии pTNM, гистологическому типу опухоли, продолжительности операции, количеству удаленных ЛУ, а также частоте развития послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности в обеих исследуемых группах. Отмечены значимые различия по объему интраоперационной кровопотери, срокам восстановления приема пищи и перевода пациентов на амбулаторное лечение в группе лапароскопических операций. При этом статистически значимых различий по общей и безрецидивной 5-летней выживаемости выявлено не было.

В 2005 г. опубликовано исследование японских коллег из Университетской клиники префектуры Гумма, в котором изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ранним РЖ на основании пятилетнего опыта выполнения видеоассистированных дистальных резекций желудка [26]. Статистически значимых различий по длительности операций, частоте развития осложнений и общей 5-летней выживаемости в группах лапароскопических и открытых вмешательств выявлено не было. При этом показатели объема интраоперационной кровопотери, длительности эпидуральной анестезии и сроков пребывания больных в стационаре были лучше у больных после лапароскопических вмешательств. В 2007 г. представлены результаты исследования Японской группы по изучению лапароскопической хирургии. Это первое многоцентровое ретроспективное исследование, в ходе которого были изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения 1294 больных ранним РЖ из 16 хирургических центров Японии. Лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка выполнена у 1185 (91,5%) пациентов, проксимальная резекция — у 54 (4,2%), гастрэктомия — у 55 (4,3%). Послеоперационные осложнения были диагностированы в 14,8% случаев в отсутствие летальных исходов в послеоперационный период. Рецидив рака был выявлен у 6 (0,6%) пациентов. При этом 5-летняя безрецидивная выживаемость при IA стадии составила 99,8%, при IB стадии — 98,7%, а при II стадии — 85,7%. Представленные результаты позволили авторам сформулировать вывод о хороших непосредственных и отдаленных результатах лапароскопической хирургии при раннем РЖ [27].

Аналогичные с точки зрения безопасности результаты были получены в Сеульском национальном университете в ходе многоцентрового рандомизированного проспективного исследования III фазы KLASS (Korean Laparosscopic Gastrointestinal Study Group) [28]. Послеоперационные осложнения были диагностированы у 10,5% больных после лапароскопических вмешательств и у 14,7% — после открытых операций (р=0,137). Релапаротомия потребовалась 3 пациентам в каждой из групп. Послеоперационная летальность составила 1,1% в группе миниинавазивных вмешательств и 0 — в группе открытой хирургии (p=0,497).

Своеобразным итогом работ, посвященных лапароскопической хирургии РЖ, является метаанализ 9 исследований, опубликованный в 2013 г. [29]. В него включены данные о пациентах, перенесших лапароскопическую (n=436) и открытую (n=785) гастрэктомии по поводу РЖ. При сравнении полученных данных авторы не получили статистически значимых различий по количеству удаленных ЛУ, частоте развития послеоперационных осложнений и летальности. Кроме того, статистически незначимыми оказались различия по общей и корригированной 5-летней выживаемости. При этом объем интраоперационной кровопотери, сроки восстановления перорального приема пищи, потребность в использовании анальгетиков и длительность пребывания больных в стационаре оказались предпочтительнее в группе миниинвазивных вмешательств. При оценке кривой обучаемости отмечено, что сокращение длительности хирургического вмешательства и уменьшение объема интраоперационной кровопотери наблюдаются у хирургов, выполнивших более 40 лапароскопических гастрэктомий.

В данной работе авторами продемонстрирована безопасность выполнения лапароскопической гастрэктомии у больных РЖ в специализированных стационарах в руках опытного хирурга.

Колоректальный рак. С момента первых лапароскопических резекций ободочной кишки, выполненных группой американских хирургов в 1991 г. [30], прошло более 20 лет, однако говорить о широком внедрении лапароскопических технологий в хирургию толстой и прямой кишки не представляется возможным. Так, в 2008 г. в Великобритании только каждое пятое вмешательство на ободочной кишке выполнялось лапароскопически.

Проведен ряд крупных рандомизированных исследований, сравнивающих лапароскопические и традиционные операции при раке ободочной кишки: COST (Clinical Outcomes of Surgical Therapy), включившее 863 пациента из 48 клиник США и Канады в период с 1995 по 2001 г. [31], СOLOR (Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection), проведенное в 29 европейских центрах и включившее 1076 пациентов с 1997 по 2003 г. [32], британское исследование CLASSICC (Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer), проведенное с 1996 по 2002 г. с участием 794 пациентов [33]. К общим выводам данных исследований следует отнести уменьшение длительности стационарного лечения и потребности в лекарственной аналгезии. Продемонстрировано также, что лапароскопический метод позволяет выполнять вмешательства с соблюдением онкологических принципов — количество удаленных ЛУ и частота «положительного» края резекции не отличались от аналогичных показателей при традиционных вмешательствах [34].

Особого внимания заслуживает исследование Barcelona Study (1993—1998 гг.). Характерной особенностью данной работы явилось то, что все операции выполнялись одной бригадой опытных хирургов. В результате удалось достигнуть частоты конверсии 11% при сопоставимых уровнях послеоперационной летальности (1% при лапароскопических и 3% при традиционных вмешательствах; p>0,05). Лапароскопические операции сопровождались меньшими кровопотерей (105 мл против 193 мл) и частотой развития послеоперационных осложнений (10,8% против 28,7%), тогда как продолжались достоверно дольше открытых операций (142 мин против 118 мин). Кроме того, эта работа явилась первым рандомизированным исследованием, в котором продемонстрированы лучшие отдаленные результаты лапароскопических вмешательств у больных раком ободочной кишки [35].

Систематический обзор, выполненный W. Schwenk и соавт. [36] и обобщивший результаты 25 исследований, в которых участвовали 3526 пациентов, показал меньшее количество послеоперационных осложнений, улучшение качества жизни пациентов в течение первых 30 сут после операции, а также сокращение длительности стационарного лечения на 1,4 дня в группе лапароскопических операций.

Наибольшие преимущества в послеоперационном периоде продемонстрированы при сочетании лапароскопических операций с принципами хирургии «Fast Track», подразумевающей особый комплекс пред-, интра- и послеоперационных мероприятий, направленных на раннюю активизацию пациентов, сокращение сроков стационарного лечения, уменьшение количества осложнений. Результаты многочисленных метаанализов свидетельствуют, что пациенты, получавшие лечение с соблюдением принципов такого подхода, имеют достоверно меньшую продолжительность стационарного лечения и меньшую частоту послеоперационных осложнений [37—39].

Если в отношении лапароскопической хирургии рака ободочной кишки наметился консенсус, то роль и место миниинвазивных вмешательств у больных раком прямой кишки (РПК) не определены. Только в одном из 4 упомянутых ранее РКИ сообщалось о результатах лапароскопических вмешательств при РПК.

Результаты многочисленных нерандомизированных исследований указывают на сопоставимость непосредственных результатов лапароскопических и открытых вмешательств, а также соблюдение основных онкологических принципов. Так, по мнению ряда авторов [40, 41], лапароскопический доступ не ассоциируется с увеличением частоты развития послеоперационных осложнений и летальности. Не отмечено также негативного влияния неоадъювантной химиолучевой терапии на непосредственные результаты лапароскопических операций [42, 43]. Лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия представляется исследователям безопасной и эффективной процедурой [35, 43]. Число удаляемых лапароскопически регионарных ЛУ составляет 12—22 [44—46]. В рамках проспективных исследований результатов лапароскопических и открытых резекций прямой кишки [47—50] установлено, что оба метода не нарушают основных онкологических принципов. Авторы не обнаружили достоверных различий по общей и безрецидивной выживаемости пациентов. Сторонники лапароскопической техники оправдывают ее применение улучшением качества жизни пациентов. В ряде исследований отмечен более низкий уровень расстройств половой функции и дизурических явлений после лапароскопических вмешательств, что объясняется лучшей визуализацией тазовых вегетативных нервных сплетений и стволов [51, 52].

N. Miyajima и соавт. [53] опубликовали результаты крупного многоцентрового исследования, представившего итоги лечения 1057 больных РПК, которые подверглись лапароскопическим вмешательствам в 28 медицинских центрах Японии. Переход к открытой операции был произведен всего в 7,3% случаев. Послеоперационные хирургические осложнения отмечены в 22% случаев. Частота развития местных рецидивов не превысила 1%. Приведенные данные указывают на безопасность и эффективность лапароскопической резекции при РПК.

Важная роль отведена изучению результатов лапароскопической резекции прямой кишки в целом ряде метаанализов. F. Gao и соавт. [54] проанализировали 11 исследований, выполненных в 1995—2005 гг. и охвативших 285 больных РПК, которые перенесли лапароскопическую резекцию. Авторы отметили, что лапароскопические вмешательства характеризовались менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, в то время как продолжительность операции, частота развития раневых осложнений, несостоятельности швов анастомоза и послеоперационная летальность были одинаковыми при открытых и лапароскопических резекциях.

В ряде метаанализов [55—57] не обнаружено различий по частоте опухолевого роста по дистальному и циркулярному краям резекции прямой кишки и в количестве удаляемых регионарных ЛУ при обоих вариантах хирургического вмешательства. Метаанализ 12 исследований, выполненный E. Kuhry и соавт. [58], позволил выявить отсутствие различий по безрецидивной выживаемости больных РПК после лапароскопических и открытых резекций.

Таким образом, при сохранении всех известных преимуществ миниинвазивных хирургических вмешательств (меньшая травматичность, детальная визуализация анатомических структур и возможность увеличения изображения, снижение частоты и тяжести осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и утраты трудоспособности, снижение потребности в медикаментозной терапии, лучший косметический эффект, а также наглядность и возможность обучения) результаты многоцентровых рандомизированных исследований демонстрируют их безопасность и онкологическую адекватность. Создается впечатление, что мы находимся на пороге начала эпохи миниинвазивной онкохирургии.