Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Карачун А.М.

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития России;
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Пелипась Ю.В.

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития России;
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Гладышев Д.В.

ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, Санкт-Петербург

Алиев И.И.

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития России;
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Сапронов П.А.

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития России;
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Петров А.С.

ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, Санкт-Петербург

Самсонов Д.В.

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития России;
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Петрова Е.А.

ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, Санкт-Петербург

Вощинин Е.В.

ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, Санкт-Петербург

Эндовидеохирургические вмешательства у больных с солидными опухолями желудочно-кишечного тракта

Авторы:

Карачун А.М., Пелипась Ю.В., Гладышев Д.В., Алиев И.И., Сапронов П.А., Петров А.С., Самсонов Д.В., Петрова Е.А., Вощинин Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(6): 42‑48

Просмотров: 403

Загрузок: 13

Как цитировать:

Карачун А.М., Пелипась Ю.В., Гладышев Д.В., Алиев И.И., Сапронов П.А., Петров А.С., Самсонов Д.В., Петрова Е.А., Вощинин Е.В. Эндовидеохирургические вмешательства у больных с солидными опухолями желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(6):42‑48.
Karachun AM, Pelipas' IuV, Gladyshev DV, Aliev II, Sapronov PA, Petrov AS, Samsonov DV, Petrova EA, Voshchinin EV. Endovideosurgical procedures in patients with solid gastrointestinal tumors. Endoscopic Surgery. 2013;19(6):42‑48. (In Russ.).

?>

Минимально инвазивные вмешательства прочно вошли в широкую хирургических практику в странах Западной Европы и США. Лапароскопический доступ имеет целый ряд существенных преимуществ перед традиционным. Он обеспечивает лучшую визуализацию операционного поля и бóльшую безопасность вмешательства за счет достаточного освещения и оптического увеличения, меньшую травматичность и хороший косметический эффект, а также сокращение сроков пребывания в стационаре и реабилитации больных. Вместе с тем вопрос о роли лапароскопии в онкологии является одним из самых дискутабельных. Однако, по нашему мнению, против использования миниинвазивных вмешательств существует несколько аргументов. Во-первых, большой объем хирургического вмешательства и необходимость лимфодиссекции в известной степени нивелирует преимущества малоинвазивного доступа. Во-вторых, для извлечения органа необходима лапаро- или торакотомия, что позволяет скептикам говорить о возможности выполнения традиционной операции, незначительно увеличив разрез. В-третьих, невозможность полноценной интраоперационной пальпации вызывает сомнения в радикальности такого рода вмешательств. Кроме того, своеобразными барьерами на пути современных технологий в России являются консерватизм мышления онкологов, неудачные «показательные» операции, а также отсутствие высокотехнологичного оборудования, с одной стороны, и обученных специалистов и персонала — с другой. Вместе с тем совершенствование эндоскопической аппаратуры и хирургической техники, публикации достоверных данных о хороших непосредственных и отдаленных результатах лечения, прежде всего за рубежом, и улучшение финансирования позволяют в корне пересмотреть наши взгляды на перспективы применения минимально инвазивных технологий у больных солидными опухолями желудочно-кишечного тракта.

Рак пищевода. Впервые правосторонний торакоскопический доступ при малоинвазивном хирургическом лечении рака пищевода (РП) был использован бельгийским хирургом B. Dallemagne в 1991 г. [1]. В 1992 г. A. Cuschieri и соавт. [2] сообщили о первой резекции пищевода при РП с применением гибридной технологии (торакоскопическая мобилизация пищевода, лапаротомия для мобилизации желудка с последующим формированием анастомоза на шее). В свою очередь A. DePaula и соавт. в 1995 г. [3], а несколько позже, в 1997 г., L. Swanstrom и P. Hansen [4] описали первые лапароскопические резекции пищевода, основным преимуществом которых являлась прямая визуализация нижнего средостения без рассечения диафрагмы и лапаротомии. В 1998 г. J. Luketich и соавт. [5] опубликовали первый обобщенный опыт полностью миниинвазивной эзофагэктомии (МИЭ) у 8 пациентов, когда были использованы лапаро- и торакоскопический доступы (табл. 1).

После внедрения новой методики в клиническую практику был проведен ряд ретро- и проспективных исследований. E. Gemmill и P. McCulloch в 2007 г. [7] опубликовали систематический обзор литературы, посвященный МИЭ, в котором проанализировали 23 статьи и 188 тезисов, опубликованных с 1997 по 2007 г. Авторы установили, что послеоперационная летальность после МИЭ составила 2,3%, несостоятельность швов анастомоза — 7,7%, а частота развития легочных и мочеполовых инфекций — 13,2%. M. Dantoc и соавт. [8] проанализировали качество лимфодиссекций и 5-летнюю выживаемость после МИЭ и открытых операций в обзоре медицинских баз данных за период с 1950 по 2011 г. и не получили статистически значимых различий.

J. Dolan и соавт. [9] обобщили результаты лечения 146 пациентов со II и III стадиями РП, перенесших традиционные и миниинвазивные резекции пищевода за период с 1995 по 2011 г. Частота конверсии составила 7% (9 случаев). У пациентов после МИЭ отмечены меньшая интраоперационная кровопотеря (в среднем на 234 мл; p<0,001), большее количество удаленных лимфатических узлов — ЛУ (в среднем на 7,4; p<0,001), меньшая продолжительность пребывания в стационаре (в среднем на 1,5 дня; p=0,02), в то время как наиболее частым осложнением явилась предсердная аритмия, зафиксированная в 1/3 случаев в обеих группах (p=0,988). Оперативный доступ, пол, индекс массы тела, клиническая стадия заболевания, а также неоадъювантная терапия не повлияли на исход и общую выживаемость. Тридцатидневная послеоперационная летальность в группах МИЭ и традиционных вмешательств составила 2 и 5% соответственно (p=0,459).

В период с июня 2009 г. по март 2011 г. проведено первое крупное проспективное рандомизированное исследование, посвященное сравнению МИЭ с традиционными вмешательствами при РП, — «TIME trial» (Traditional Invasive vs Minimally Invasive Esophagectomy). В исследование включены 115 пациентов из 5 европейских центров. При этом 56 больных были оперированы открытым способом, а 59 — миниинвазивно. Удельный вес легочных осложнений в течение первых 2 нед послеоперационного периода оказался значительно ниже после МИЭ (9% против 29% при традиционных операциях). Статистически значимых различий по частоте других послеоперационных осложнений не было. Кроме того, установлено, что МИЭ позволяет выполнить вмешательство с соблюдением основных онкологических принципов. Так, количество удаленных ЛУ и частота «положительного» края резекции не отличались от аналогичных показателей при традиционных вмешательствах. При этом период пребывания пациента в стационаре при МИЭ составил в среднем 11 дней, тогда как при традиционных операциях — 14 дней. Анализ психосоматического статуса в послеоперационном периоде методом анкетирования указал на более высокое качество жизни пациентов после МИЭ [10]. M. Yamamoto и соавт. [6] представили обзор 9 наиболее крупных исследований, охвативший 2501 больного РП, из которых 1196 была выполнена МИЭ, 617 — традиционная эзофагоэктомия, 631 — торакоскопическая эзофагэктомия, а 57 — гибридные вмешательства. Авторы пришли к выводу, что в руках опытных хирургов миниинвазивные вмешательства являются безопасной альтернативой традиционным операциям с сопоставимой частотой развития послеоперационных осложнений и летальностью в специализированных центрах. МИЭ также была ассоциирована с меньшим объемом кровопотери, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и более коротким периодом стационарного лечения. Несмотря на ограниченное число публикаций, авторы не выявили статистически значимых различий по общей выживаемости в группах больных, перенесших МИЭ и открытые вмешательства (табл. 2).

Рак желудка. Эра видеоассистированных вмешательств при раке желудка (РЖ) берет начало в 1991 г. и связана с именем японского хирурга Seigo Kitano, который первым в мире произвел успешную лапароскопическую дистальную субтотальную резекцию желудка по поводу рака [21]. В своей статье, опубликованной в журнале «Surgical Laparoscopy and Endoscopy» в 1994 г., он и соавторы описали основные этапы хирургического вмешательства и продемонстрировали техническую возможность его выполнения. Вместе с тем становление доказательной медицины на рубеже 90-х годов прошлого века требовало подтверждения гипотезы о безопасности и радикальности данных операций в рамках рандомизированных клинических исследований (РКИ).

В июле 2000 г. были опубликованы результаты одного из первых ретроспективных клинических исследований, проведенного в хирургическом департаменте Медицинского университета Оито (Япония) и посвященного сравнению непосредственных результатов видеоассистированных дистальных резекций желудка по Бильрот I с открытыми вмешательствами при раннем РЖ. В исследование были включены 49 пациентов, перенесших лапароскопические вмешательства, и 53 пациента, которым были выполнены «открытые» операции в период с января 1993 г. по июль 1999 г. Авторы установили, что лапароскопические вмешательства сопровождались меньшими интраоперационной кровопотерей и потребностью в анальгетиках, более коротким сроком до восстановления перистальтики и перорального приема пищи, а также менее длительным пребыванием в стационаре. Вместе с тем статистически значимых различий по длительности операции, расстоянию от проксимального края опухоли до края резекции, количеству удаленных ЛУ и частоте развития осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, выявлено не было [22]. Несмотря на убедительность выводов, недостатками данного исследования явились его ретроспективный и одноцентровый характер, а также отсутствие отдаленных результатов лечения. В этой связи в том же центре под руководством S. Kitano было спланировано и проведено одно из первых проспективных РКИ, посвященных сравнению лапароскопической субтотальной резекции желудка с открытыми операциями также при раннем РЖ. В период с октября 1998 г. по март 2001 г. в исследование были включены 28 пациентов, рандомизированных на 2 равные группы («лапароскопическая» и «открытая»). Результаты исследования также продемонстрировали меньший объем интраоперационной кровопотери, более раннее восстановление перистальтики и активизацию пациентов в группе лапароскопических вмешательств (p<0,05). Оценив послеоперационный болевой синдром при помощи визуальной аналоговой шкалы, авторы пришли к выводу о более низком уровне болевого синдрома в течение первых 3 сут послеоперационного периода в группе лапароскопических операций (р<0,05). При этом в силу непродолжительных сроков исследования вопросы, связанные с отдаленными результатами, не рассматривались [23]. По нашему мнению, определенный интерес представляет проспективное РКИ H. Hayashi и соавт. [24], в котором проанализированы непосредственные результаты лечения больных ранним РЖ. Полученные результаты указали на менее длительную потребность в эпидуральной анестезии после операции и меньшую травматичность видеоассистированных вмешательств. Следует также обратить внимание на результаты итальянского одноцентрового РКИ, выполненного под руководством C. Huscher [25]. Его качественным отличием от предыдущих явилось представление не только непосредственных, но и отдаленных результатов лечения больных как ранним, так и местно-распространенным РЖ. За 4 года в исследование вошли 59 пациентов, перенесшие дистальную субтотальную резекцию желудка, рандомизированные в группы открытых (n=29) и лапароскопических (n=30) операций. Авторы не отметили статистически значимых различий по стадии pTNM, гистологическому типу опухоли, продолжительности операции, количеству удаленных ЛУ, а также частоте развития послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности в обеих исследуемых группах. Отмечены значимые различия по объему интраоперационной кровопотери, срокам восстановления приема пищи и перевода пациентов на амбулаторное лечение в группе лапароскопических операций. При этом статистически значимых различий по общей и безрецидивной 5-летней выживаемости выявлено не было.

В 2005 г. опубликовано исследование японских коллег из Университетской клиники префектуры Гумма, в котором изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ранним РЖ на основании пятилетнего опыта выполнения видеоассистированных дистальных резекций желудка [26]. Статистически значимых различий по длительности операций, частоте развития осложнений и общей 5-летней выживаемости в группах лапароскопических и открытых вмешательств выявлено не было. При этом показатели объема интраоперационной кровопотери, длительности эпидуральной анестезии и сроков пребывания больных в стационаре были лучше у больных после лапароскопических вмешательств. В 2007 г. представлены результаты исследования Японской группы по изучению лапароскопической хирургии. Это первое многоцентровое ретроспективное исследование, в ходе которого были изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения 1294 больных ранним РЖ из 16 хирургических центров Японии. Лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка выполнена у 1185 (91,5%) пациентов, проксимальная резекция — у 54 (4,2%), гастрэктомия — у 55 (4,3%). Послеоперационные осложнения были диагностированы в 14,8% случаев в отсутствие летальных исходов в послеоперационный период. Рецидив рака был выявлен у 6 (0,6%) пациентов. При этом 5-летняя безрецидивная выживаемость при IA стадии составила 99,8%, при IB стадии — 98,7%, а при II стадии — 85,7%. Представленные результаты позволили авторам сформулировать вывод о хороших непосредственных и отдаленных результатах лапароскопической хирургии при раннем РЖ [27].

Аналогичные с точки зрения безопасности результаты были получены в Сеульском национальном университете в ходе многоцентрового рандомизированного проспективного исследования III фазы KLASS (Korean Laparosscopic Gastrointestinal Study Group) [28]. Послеоперационные осложнения были диагностированы у 10,5% больных после лапароскопических вмешательств и у 14,7% — после открытых операций (р=0,137). Релапаротомия потребовалась 3 пациентам в каждой из групп. Послеоперационная летальность составила 1,1% в группе миниинавазивных вмешательств и 0 — в группе открытой хирургии (p=0,497).

Своеобразным итогом работ, посвященных лапароскопической хирургии РЖ, является метаанализ 9 исследований, опубликованный в 2013 г. [29]. В него включены данные о пациентах, перенесших лапароскопическую (n=436) и открытую (n=785) гастрэктомии по поводу РЖ. При сравнении полученных данных авторы не получили статистически значимых различий по количеству удаленных ЛУ, частоте развития послеоперационных осложнений и летальности. Кроме того, статистически незначимыми оказались различия по общей и корригированной 5-летней выживаемости. При этом объем интраоперационной кровопотери, сроки восстановления перорального приема пищи, потребность в использовании анальгетиков и длительность пребывания больных в стационаре оказались предпочтительнее в группе миниинвазивных вмешательств. При оценке кривой обучаемости отмечено, что сокращение длительности хирургического вмешательства и уменьшение объема интраоперационной кровопотери наблюдаются у хирургов, выполнивших более 40 лапароскопических гастрэктомий.

В данной работе авторами продемонстрирована безопасность выполнения лапароскопической гастрэктомии у больных РЖ в специализированных стационарах в руках опытного хирурга.

Колоректальный рак. С момента первых лапароскопических резекций ободочной кишки, выполненных группой американских хирургов в 1991 г. [30], прошло более 20 лет, однако говорить о широком внедрении лапароскопических технологий в хирургию толстой и прямой кишки не представляется возможным. Так, в 2008 г. в Великобритании только каждое пятое вмешательство на ободочной кишке выполнялось лапароскопически.

Проведен ряд крупных рандомизированных исследований, сравнивающих лапароскопические и традиционные операции при раке ободочной кишки: COST (Clinical Outcomes of Surgical Therapy), включившее 863 пациента из 48 клиник США и Канады в период с 1995 по 2001 г. [31], СOLOR (Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection), проведенное в 29 европейских центрах и включившее 1076 пациентов с 1997 по 2003 г. [32], британское исследование CLASSICC (Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer), проведенное с 1996 по 2002 г. с участием 794 пациентов [33]. К общим выводам данных исследований следует отнести уменьшение длительности стационарного лечения и потребности в лекарственной аналгезии. Продемонстрировано также, что лапароскопический метод позволяет выполнять вмешательства с соблюдением онкологических принципов — количество удаленных ЛУ и частота «положительного» края резекции не отличались от аналогичных показателей при традиционных вмешательствах [34].

Особого внимания заслуживает исследование Barcelona Study (1993—1998 гг.). Характерной особенностью данной работы явилось то, что все операции выполнялись одной бригадой опытных хирургов. В результате удалось достигнуть частоты конверсии 11% при сопоставимых уровнях послеоперационной летальности (1% при лапароскопических и 3% при традиционных вмешательствах; p>0,05). Лапароскопические операции сопровождались меньшими кровопотерей (105 мл против 193 мл) и частотой развития послеоперационных осложнений (10,8% против 28,7%), тогда как продолжались достоверно дольше открытых операций (142 мин против 118 мин). Кроме того, эта работа явилась первым рандомизированным исследованием, в котором продемонстрированы лучшие отдаленные результаты лапароскопических вмешательств у больных раком ободочной кишки [35].

Систематический обзор, выполненный W. Schwenk и соавт. [36] и обобщивший результаты 25 исследований, в которых участвовали 3526 пациентов, показал меньшее количество послеоперационных осложнений, улучшение качества жизни пациентов в течение первых 30 сут после операции, а также сокращение длительности стационарного лечения на 1,4 дня в группе лапароскопических операций.

Наибольшие преимущества в послеоперационном периоде продемонстрированы при сочетании лапароскопических операций с принципами хирургии «Fast Track», подразумевающей особый комплекс пред-, интра- и послеоперационных мероприятий, направленных на раннюю активизацию пациентов, сокращение сроков стационарного лечения, уменьшение количества осложнений. Результаты многочисленных метаанализов свидетельствуют, что пациенты, получавшие лечение с соблюдением принципов такого подхода, имеют достоверно меньшую продолжительность стационарного лечения и меньшую частоту послеоперационных осложнений [37—39].

Если в отношении лапароскопической хирургии рака ободочной кишки наметился консенсус, то роль и место миниинвазивных вмешательств у больных раком прямой кишки (РПК) не определены. Только в одном из 4 упомянутых ранее РКИ сообщалось о результатах лапароскопических вмешательств при РПК.

Результаты многочисленных нерандомизированных исследований указывают на сопоставимость непосредственных результатов лапароскопических и открытых вмешательств, а также соблюдение основных онкологических принципов. Так, по мнению ряда авторов [40, 41], лапароскопический доступ не ассоциируется с увеличением частоты развития послеоперационных осложнений и летальности. Не отмечено также негативного влияния неоадъювантной химиолучевой терапии на непосредственные результаты лапароскопических операций [42, 43]. Лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия представляется исследователям безопасной и эффективной процедурой [35, 43]. Число удаляемых лапароскопически регионарных ЛУ составляет 12—22 [44—46]. В рамках проспективных исследований результатов лапароскопических и открытых резекций прямой кишки [47—50] установлено, что оба метода не нарушают основных онкологических принципов. Авторы не обнаружили достоверных различий по общей и безрецидивной выживаемости пациентов. Сторонники лапароскопической техники оправдывают ее применение улучшением качества жизни пациентов. В ряде исследований отмечен более низкий уровень расстройств половой функции и дизурических явлений после лапароскопических вмешательств, что объясняется лучшей визуализацией тазовых вегетативных нервных сплетений и стволов [51, 52].

N. Miyajima и соавт. [53] опубликовали результаты крупного многоцентрового исследования, представившего итоги лечения 1057 больных РПК, которые подверглись лапароскопическим вмешательствам в 28 медицинских центрах Японии. Переход к открытой операции был произведен всего в 7,3% случаев. Послеоперационные хирургические осложнения отмечены в 22% случаев. Частота развития местных рецидивов не превысила 1%. Приведенные данные указывают на безопасность и эффективность лапароскопической резекции при РПК.

Важная роль отведена изучению результатов лапароскопической резекции прямой кишки в целом ряде метаанализов. F. Gao и соавт. [54] проанализировали 11 исследований, выполненных в 1995—2005 гг. и охвативших 285 больных РПК, которые перенесли лапароскопическую резекцию. Авторы отметили, что лапароскопические вмешательства характеризовались менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, в то время как продолжительность операции, частота развития раневых осложнений, несостоятельности швов анастомоза и послеоперационная летальность были одинаковыми при открытых и лапароскопических резекциях.

В ряде метаанализов [55—57] не обнаружено различий по частоте опухолевого роста по дистальному и циркулярному краям резекции прямой кишки и в количестве удаляемых регионарных ЛУ при обоих вариантах хирургического вмешательства. Метаанализ 12 исследований, выполненный E. Kuhry и соавт. [58], позволил выявить отсутствие различий по безрецидивной выживаемости больных РПК после лапароскопических и открытых резекций.

Таким образом, при сохранении всех известных преимуществ миниинвазивных хирургических вмешательств (меньшая травматичность, детальная визуализация анатомических структур и возможность увеличения изображения, снижение частоты и тяжести осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и утраты трудоспособности, снижение потребности в медикаментозной терапии, лучший косметический эффект, а также наглядность и возможность обучения) результаты многоцентровых рандомизированных исследований демонстрируют их безопасность и онкологическую адекватность. Создается впечатление, что мы находимся на пороге начала эпохи миниинвазивной онкохирургии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail