Фантастически простая идея внеслизистого продольного рассечения привратника стала «золотым стандартом» лечения пилоростеноза. Процедура Рамштедта обеспечивает клинический успех на протяжении более века и является одной из немногих операций-долгожителей, сохранившихся до настоящего времени в неизменном виде. До сих пор продолжается оживленная дискуссия о выборе метода доступа для хирургической коррекции врожденного гипертрофического пилоростеноза (ВГП), который прошел путь от срединной лапаротомии до лапароскопии.

Внедрение эндохирургической техники пилоромиотомии (ПМТ) у младенцев стало возможным благодаря техническим новациям в области конструирования оптических приборов и инструментов малого размера. С тех пор как первая лапароскопическая операция по поводу врожденного пилоростеноза (ВП) была проведена J. Alain (1991) [1], прошло более 20 лет. Последующие публикации миниинвазивного лечения пилоростеноза показали его косметическое и функциональное превосходство [2—13]. В своей научной работе, основанной на изучении итогов открытой и видеоассистированной миотомии, мы демонстрируем доминирующие качества минимально инвазивного способа лечения больных с ВГП.

В исследовании представлены результаты 178 ПМТ, выполненных у детей в первых 3 мес жизни в период между 1 января и 31 декабря 2012 г. Сравнению подверглись больные, которым выполнены лапароскопические (1-я группа; n=103) и открытые (2-я группа; n=75) операции рассечения привратника, таким образом формируя две группы исследования. В группе минимально инвазивного лечения произведено 43 хирургических вмешательства с применением технологии «единого лапароскопического доступа».

Главное проявление ВП — многократная «фонтанная» рвота, возникающая сразу после кормлений, — регистрировалась у 100% пациентов. Рвотные массы не содержали желчи, но иногда имели примесь крови в результате развития гастрита и рефлюкс-эзофагита. В большинстве случаев перистальтика желудка, пытающегося протолкнуть пищевое содержимое через препятствие, становилась видна в эпигастрии в виде песочных часов. Этот симптом наблюдался при приеме ребенком пищи или жидкости. При пальпации брюшной полости в 90% выявлялась «привратниковая опухоль» в правом эпигастрии размером с крупную оливу, которая свободно смещалась при мануальном исследовании. «Золотым стандартом» диагностики ВГП стало ультразвуковое исследование желудка и привратника. Чувствительность метода близка к 100%. В последнее время это исследование в нашей клинике самостоятельно выполняют неонатальные хирурги. Необходимым условием для эффективного проведения такой процедуры является наполнение желудка.

С этой целью перед исследованием пациенту выпаивали около 40 мл 5% раствора глюкозы. Специфичными ультразвуковыми находками являлись симптомы «плюшки» (от англ. donuts) или «сэндвича» (от англ. sandwich), отображающие характерный вид гипертрофированного привратника при его поперечном и продольном сканировании. Оценивали 3 параметра: толщину и протяженность мышечного слоя, а также диаметр пилорического канала. Толщина мышечного слоя более 4 мм и протяженность пилорического канала более 17 мм считались патологическими и склоняли исследователя к постановке диагноза пилоростеноза. У недоношенных больных и пациентов с задержкой внутриутробного развития эти параметры могли быть меньше.

Хирургическое лечение детей с ВГП осуществляли традиционно с использованием операции Рамштедта — внеслизистого рассечения зоны сужения мышечного слоя. В ходе исследования ПМТ выполняли через различные оперативные доступы.

Околопупочная ПМТ. Циркумумбиликальный разрез производили по верхнему краю пупка на половину его окружности. Затем вертикально вверх рассекали апоневроз прямых мышц по белой линии живота и париетальный листок брюшины. Отчетливо видимый через рану привратник извлекали наружу. В случаях затрудненного выведения привратника разрез апоневроза продолжали латерально вправо от пупка. Затем производили рассечение и дилатацию зоны сужения с помощью обычного атравматичного либо специального зажима. Желудок погружали в брюшную полость и производили ушивание раны.

Лапароскопическая ПМТ. Процедуру выполняли под общей анестезией. Через параумбиликальный разрез кожи под визуальным контролем в брюшную полость устанавливали 4- или 5-миллиметровый порт, через который вводили телескоп. Создавали карбоперитонеум с постоянным давлением 6—8 мм рт.ст. Под оптическим контролем устанавливали второй 3-миллиметровый порт, размещенный в левом верхнем квадранте. Привратник фиксировали атравматичным зажимом со стороны желудка на границе «привратниковой опухоли». Точка введения третьего порта позиционировалась над выходным отделом желудка и обычно располагалась в правом подреберье (рис. 1).

Энтеральное кормление больных начинали с того момента, когда они просыпались после наркозного сна и проявляли готовность к приему пищи. Выписка пациентов на амбулаторное наблюдение и долечивание производилась на основании внутрибольничного протокола, предусматривающего полную адаптацию больного к вскармливанию и стабильный гомеостаз. Перфорация слизистой оболочки желудка (СОЖ) была в ходе открытых операций и обусловливала необходимость ушивания серомускулярного слоя над отверстием и повторной ПМТ на противоположной стороне привратника. Контроль послеоперационных осложнений в виде неадекватной миотомии производили в период пребывания пациентов в стационаре или во время повторных визитов после выписки из детской больницы. Младенцам, у которых сохранялись симптомы высокой частичной обструкции, выполняли повторное ультразвуковое и рентгеновское исследование желудка для контроля проходимости привратника.

Произведено сравнение демографических данных, интра- и послеоперационных параметров, ближайших и отдаленных результатов операций. Группы пациентов подверглись статистическому сравнению. Произведен анализ дооперационных показателей (пол, масса тела в момент операции, возраст в день операции). Выполнено сравнение интра- и послеоперационных параметров — длительности операции, количества доз аналгезии, времени начала энтеральной нагрузки и перехода на полный энтеральный объем питания, послеоперационных осложнений — перфорация СОЖ и неадекватное рассечение привратниковой мышцы.

Для оценки средних значений в группах использовали критерий U Манна—Уитни. Достоверными считали различия при p<0,05. Для оценки категориальных переменных использовали критерий χ² с поправкой Йетса или точный критерий Фишера.

Полученные данные представлены в табл. 1, 2.

Дооперационные параметры. Не выявлено различий между 2 группами по массе тела, возрасту, полу пациентов с ВГП. Средняя масса тела младенцев в лапароскопической группе составила 3502,7 г (диапазон: 1430—4460 г), в группе открытого лечения — 3525,45 г (диапазон: 1180—4258 г). Возраст пациентов также не различался в сравниваемых группах — 32,18 и 33,39 дня. Мальчики доминировали в каждой популяции пациентов (81,56 и 82,67%).

Данные об операции. Средняя продолжительность операции составила 19,01±5,02 мин в 1-й группе и 35,40±7,11 мин во 2-й (p<0,05). Перфорация СОЖ в ходе миотомии замечена у 4 (5,33%) пациентов, которым производились открытые операции, и встречалась достоверно чаще, чем у больных лапароскопической группы (p=0,03). Этот установленный факт хорошо объясним с позиции улучшенной визуализации анатомических объектов при использовании методов минимально инвазивной хирургии, благодаря возможности экранного увеличения тонких тканевых структур, таких как слизистая желудка или двенадцатиперстной кишки.

Послеоперационные результаты. Сравнительный анализ данных больных показал наличие достоверных различий послеоперационных параметров в исследуемых группах, касающихся начала питания, перехода на полный объем питания, который соответствовал длительности пребывания пациента в стационаре.

Начало кормления всех больных приходилось на 1-е послеоперационные сутки. Энтеральное питание в группе минимально инвазивного лечения начиналось через 11,01 ч после операции и достоверно отличалось от времени начала приема пищи у пациентов после открытой ПМТ — 18,93 ч (p<0,05). Полный объем питания у больных 1-й группы становился возможным к началу 2-х послеоперационных суток (31,18 ч) и к началу 3-х суток после операции (51,40 ч) у младенцев 2-й группы. Послеоперационное пребывание в хирургическом стационаре соответствовало показателю перехода на полный энтеральный объем. Количество доз послеоперационной аналгезии преобладало в группе открытого лечения (5,77 против 2,92; p<0,05), подтверждая низкий уровень боли после применения миниагрессивных хирургических вмешательств.

Рецидив заболевания в виде неадекватной миотомии доминировал в группе открытых операций, однако различия не были статистически значимыми (0,97% против 2,67%; р=0,574).

ВГП — наиболее частое хирургическое заболевание органов брюшной полости у детей первых месяцев жизни. Он характеризуется гипертрофией циркулярных мышечных волокон привратника. ВП встречается в среднем у 3—4 на 1000 родившихся живыми младенцев. Основной технологией лечения заболевания является внеслизистая ПМТ, которая может быть выполнена с помощью лапаротомии или с применением минимально инвазивных технологий. В своем исследовании мы применяли оба метода и позже произвели их ретроспективное сравнение.

ВП успешно лечили в течение многих десятилетий с использованием принципа внеслизистой ПМТ, впервые примененного Ramstedt. Эта простая, изящная и недорогая операция стала настолько эффективной, что была описана как «одна из самых легких и приятных процедур, выполненных когда-либо детскими хирургами» [13]. Несмотря на успех и популярность операции Ramstedt, она сопровождается некоторыми осложнениями, включая длительную послеоперационную рвоту, раневую инфекцию и перфорацию двенадцатиперстной кишки. Кроме того, на брюшной стенке сохранялся постоянный рубец, который с возрастом увеличивался в размерах.

Чтобы улучшить косметичность, некоторые хирурги предложили околопупочный разрез для коррекции пилоростеноза. Хотя этот подход стал приемлемой альтернативой поперечному разрезу, он также имел собственные недостатки, включая раневую инфекцию, вентральную грыжу, образование перитонеальных адгезий и продолжительный парез желудка.

Лапароскопический подход позволил устранить многие из этих проблем. Техника минимально инвазивного лечения при ВП непрерывно развивалась на протяжении прошлого десятилетия и стала в итоге «золотым стандартом» лечения этого заболевания. Первый, кто сообщил о применении лапароскопии, был J. Alain [1]. Он пришел к заключению, что лапароскопическая пилоромиотомия (ЛПМТ) была эффективной и технически простой процедурой. Позже S. Rothenberg [14] усовершенствовал технику J. Alain. Его новаторство заключалось в том, что двенадцатиперстная кишка захватывалась лапароскопическим зажимом Babcock, а артротомический нож служил для рассечения гипертрофической привратниковой мышцы. У всех 20 пациентов был неосложненный послеоперационный курс. Средняя длительность операции составляла 13 мин, и 19 из этих 20 больных были выписаны из стационара менее чем через 24 ч. В этом исследовании также продемонстрирована экономическая эффективность лапароскопического подхода, поскольку применялись универсальные, повторно используемые инструменты.

В дальнейшем еще несколько авторов описали технические усовершенствования миниинвазивной ПМТ. А. Bufo [15] представил более безопасный метод, при использовании которого захватывался желудок, а не двенадцатиперстная кишка, и миотомия выполнялась эндоскопическим выдвижным ножом, введенным справа от пупка. Позже S. Harris [16] представил простую технику рассечения привратника, для реализации которой использовался длинный плоский наконечник электрокоагулятора и обычный эндоскопический зажим для диссекции тканей. В его руках стоимость ЛПМТ оказалась ниже затрат на проведение открытой операции.

Таким образом, в ходе продолжительного накопления опыта таких вмешательств стало понятно, что ЛПМТ может быть выполнена с использованием телескопа, введенного в области пупка и 2 лапароскопических портов: одного — для зажима Бэбкока, другого — для эндотома. У хирурга всегда был и есть выбор захватить двенадцатиперстную кишку и выполнить разрез привратника в направлении желудка или фиксировать желудок и произвести миотомию в направлении к двенадцатиперстной кишке. Так или иначе, мышца привратника будет рассечена, однако первый метод остается потенциально опасным в отношении повреждения СОЖ.

Близость привратника по отношению к умбиликальной области стала объектом внимания хирургов, практикующих однопортовые эндоскопические технологии. Относительно большой пупок и эластичная брюшная стенка позволяют применять этот простой принцип для коррекции ВГП. Первый опыт использования однопортовой ПМТ принадлежит группе ученых из детской клиники штата Алабама [17, 18], которые продемонстрировали прекрасный косметический результат единого лапароскопического доступа при сопоставимых длительности операции и сроках возвращения пациентов к нормальной жизни. Практически одновременно с этим исследованием появилось сообщение из нашего госпиталя о применении аналогичного метода лечения пилоростеноза [19, 20]. Использование некоторых новаций позволило нам превратить единый лапароскопический доступ в предпочтительный метод коррекции ВГП. Главное техническое новшество однопортовой ПМТ заключается в применении совершенно новой техники владения инструментами, так как реализация стандартных принципов триангуляции и параллельной работы инструментами оказалась невыполнимой задачей. Выходом из создавшейся ситуации стало использование перекрестного введения фиксирующего зажима и эндоскопического ножа. В результате перекрестного манипулирования зажимом Бэбкока, находящимся в левой руке, фиксировали тело желудка, а сменный инструмент (нож, а затем пилоротом), находящийся в правой руке, служил для диссекции привратниковой мышцы.

Применение эндоскопической хирургии для лечения ВП все еще остается интересной темой в медицине. По-прежнему существует необходимость в сравнительных исследованиях, которые позволили ли бы узнать, являются ли минимально инвазивные процедуры лишь технологическим улучшением открытых операций или реальным шагом вперед. Потенциальные преимущества ЛПМТ были описаны, как более короткое пребывание пациентов в стационаре, улучшенные косметические результаты и быстрое послеоперационное восстановление [2—13]. Многие из этих исследований имели недостатки и только 4 являлись рандомизированными (Hall — 180 пациентов; Leclair — 102 пациента; St Peter — 200 больных; Greason — 20 больных). Кроме того, ни в одном из них осложнения не рассматривались как основной результат лечения. Для того чтобы доказать, что миниинвазивная хирургия — лучшая операционная техника, с точки зрения послеоперационных осложнений, M. Oomen [21] в недавнем обзоре суммировал результаты рандомизированных контролируемых исследований, посвященных сравнению минимально инвазивного и открытого лечения больных с ВП, главным образом сосредотачивающихся на главных осложнениях, которые обусловливают необходимость повторного хирургического вмешательства. Однако итоги сравнения не показали явной выгоды лапароскопической операции по сравнению с открытой.

В целом результаты лапароскопической коррекции ВП могут очень хорошо конкурировать с результатами открытого лечения, найденными в литературе. Именно посредством продвижения технологий минимально инвазивной хирургии стало возможным достижение оптимальных результатов лечения больных с этим заболеванием.

Рандомизированное исследование, проведенное S. St Peter в 2006 г. [5], не выявило принципиальных различий 2 технологий хирургического лечения пилоростеноза — открытого и эндоскопического. Исследователи не обнаружили различий по длительности операции, времени начала полного энтерального кормления и длительности послеоперационного пребывания больных в стационаре. Однако некоторые преимущества были продемонстрированы — малое число эпизодов послеоперационной рвоты, сниженная потребность в послеоперационной аналгезии на фоне прекрасного косметического результата. Наше исследование опровергло прежние представления о сопоставимости продолжительности хирургического вмешательства и послеоперационного восстановления функции желудочно-кишечного тракта. В ходе накопления опыта мы добились сокращения длительности манипулирования при производстве ЛПМТ и уменьшения времени, необходимого для адаптации пациентов к полной энтеральной нагрузке.

Основываясь на собственном опыте, мы пропагандируем преимущественное использование ЛПМТ для лечения больных с ВП в тех хирургических центрах, где эндоскопические технологии вышли за границы диагностических процедур. Наши специалисты, работающие в области неонатологии, настоятельно рекомендуют ЛПМТ всем детям, объясняя свою позицию низким уровнем послеоперационной боли, эстетичностью и сокращением срока пребывания в хирургическом стационаре.