Проблема диагностики, дифференциальной диагностики и своевременного лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости беременных до настоящего времени остается актуальной, так как неблагоприятные исходы лечения пациенток этой категории приводят к росту материнской и перинатальной смертности, определяющих в целом состояние и уровень оказания медицинской помощи в государстве [2—6].

Острый аппендицит (ОА) — самое частое острое хирургическое заболевание у беременных, встречающееся с частотой, равной 1 на 500—2000 беременностей, что составляет 25% от хирургических вмешательств среди не­акушерских операций в период беременности. Больше всего случаев ОА приходится на II триместр беременности — около 40% [7]. На установление диагноза влияют такие факторы, как особенность клинической картины ОА, связанная с изменением местоположения червеобразного отростка (ЧО) во время беременности, затрудняющая физикальное обследование, высокая частота диспепсических явлений (тошноты и рвоты) и т.п. [1].

Основное значение в развитии изменений клинической картины ОА имеют прогрессирующая релаксация мышц передней брюшной стенки и смещение внутренних органов: ЧО и слепая кишка смещаются краниально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка, большой сальник после перемещения вверх не может окутать ЧО. Кроме того, для беременных характерны физиологический лейкоцитоз, анемия, увеличение концентрации в крови щелочной фосфатазы и амилазы (плацентарных), снижение ответной реакции организма на воспаление, частые гастроинтестинальные жалобы (из-за высокого уровня половых стероидов). Наиболее яркие отличия от типичного течения ОА возникают также во второй половине беременности.

Объективные (анатомо-физиологические) и субъективные факторы создают условия для запоздалой диагностики и развития осложненных форм ОА, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода. Поскольку перитонит, а не аппендэктомия, определяет риск летального исхода у матери и плода, то именно ранняя операция у беременной спасает две жизни при обоснованном подозрении на ОА.

Высокая материнская смертность не характерна для I триместра, но она возрастает при увеличении срока беременности и при задержке в применении хирургических методов лечения. В целом при правильно установленном диагнозе и своевременно проведенном лечении этот показатель не превышает 1%. Развитие ОА у беременных значительно ухудшает прогноз для плода.

При неосложненном ОА перинатальные потери составляют 2—17% и возрастают до 19,4—50% при перфорации ЧО [8, 9]. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии ОА во II—III триместре беременности.

Основой эффективного лечения ОА у беременных является своевременная диагностика заболевания, особенно при атипичном расположении отростка. В этом плане ведущую роль среди диагностических методов играет трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), которое не связано с лучевой нагрузкой и может использоваться многократно для динамического наблюдения. Поэтому весьма интересным представляется наблюдение, когда именно с помощью УЗИ был диагностирован ОА при атипичном расположении ЧО вследствие перенесенного ранее хирургического вмешательства.

Большое значение в развитии осложнений, связанных с ОА, имеет именно атипичность локализации ЧО. Тем более интересным представляется наблюдение, в котором атипичное расположение ЧО было вызвано ранее перенесенным хирургическим вмешательством.

Больная Х., 30 лет, поступила в приемное отделение ГКБ №68 Москвы 13.06.13 в 9.30. Диагноз при поступлении: ущемленная послеоперационная вентральная грыжа? Жалобы на боли в правой подвздошной области.

История настоящего заболевания: со слов больной, данные жалобы беспокоят с 6.00 13.06.13. Ранее подобных болей не отмечала. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в ГКБ №68 в связи с сохраняющимся болевым синдромом. Больная беременна, срок беременности 27—28 нед.

Перенесенные заболевания: «детские» инфекции, простудные заболевания. Перенесенные операции: кесарево сечение, лапароскопическая санация брюшной полости после аборта (перфорация матки?) в 2008 г., лапаротомия по поводу закрытой травмы живота, разрыва печени. Эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекционные и венерические заболевания отрицает, контакт с инфекционными больными отрицает. Трудовой анамнез: работает. Вредные привычки отсутствуют. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Гематологический анамнез отсутствует.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид обычный. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожа обычной влажности, цвет обычный. Слизистые оболочки обычной окраски. Подкожная клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличены. Видимые отеки отсутствуют.

Грудная клетка нормостеническая. При перкуссии легких звук ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное проводится во все отделы, хрипы отсутствуют. Число дыханий 18 в минуту.

Тоны сердца ясные. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст.

Полость рта: слизистые оболочки чистые, язык влажный, обложен налетом белого цвета, зев чистый. Живот увеличен в размерах за счет беременной матки, не вздут, в акте дыхания участвует. На передней брюшной стенке определяются послеоперационные рубцы после срединной лапаротомии и лапароскопии. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина—Блюмберга — отрицательный, Ровзинга — положительный, Ситковского — положительный. При перкуссии притуплений в отлогих местах живота нет. При аускультации кишечные шумы выслушиваются. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена.

Область почек симметрична. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение самостоятельное, безболезненное, неучащенное, свободное.

Рer rectum: сфинктер тоничен, болезненности и нависания стенок нет, кал обычной окраски.

Status localis: в правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец 1,5×1,0 см (после лапароскопии), в области которого при пальпации определяется плотное болезненное малоподвижное образование 4×2 см, болезненное, не вправимое в брюшную полость.

Заключение: учитывая жалобы, анамнез, данные объективного осмотра, инструментальных и лабораторных исследований, у больной нельзя исключить ущемленную послеоперационную вентральную грыжу. Беременность 27—28 нед. Показано дообследование и решение вопроса о хирургическом лечении по экстренным показаниям. Согласие больной получено.

Больная осмотрена акушером-гинекологом: беременность 27—28 нед, протекает без особенностей.

Выполнено УЗИ на аппарате Лоджик Р-6 среднего класса. При сканировании конвексным датчиком в брюшной полости патологических изменений не выявлено. В полости матки имеется один живой плод, соответствующий 27—28 нед беременности. При сканировании линейным датчиком в месте троакарного шва в правой подвздошной области выявлен дефект апоневроза длиной около 6,6 мм (рис. 1, а).

Клинический диагноз: ущемленная послеоперационная вентральная грыжа, острое воспаление ЧО, находящегося в грыжевом мешке, беременность 27—28 нед. Больная оперирована в экстренном порядке.

Протокол операции. Аппендэктомия, пластика передней брюшной стенки с использованием полипропиленового имплантата.

Дата операции: 14.06.13. Время начала операции 14:50. Дата окончания операции 14.06.13. Время окончания операции 15:35. Продолжительность 45 мин. Обезболивание: спинномозговая анестезия.

На операции под спинномозговой анестезией разрезом по Волковичу—Дьяконову рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка. В подкожной жировой клетчатке определяется плотный инфильтративно-воспалительный тяж, идущий от апоневроза к коже, при разделении которого выделена дистальная часть ЧО длиной 5 см. В области верхушки ЧО утолщен, напряжен, гиперемирован — флегмонозно изменен (рис. 2).

Результат гистологического исследования: флегмонозный аппендицит.

Послеоперационный период протекал гладко, первичное заживление раны, больная находилась под динамическим наблюдением акушера-гинеколога, осложнений в течении беременности не отмечено и пациентка выписана 21.06.13 в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, своевременная и правильная диагностика острой хирургической патологии у беременных даже в сложных клинических случаях должна быть направлена на выполнение хирургического вмешательства в течение первых 24 ч от начала заболевания, что минимизирует риск развития тяжелых осложнений, снижая неблагоприятные перинатальные исходы. Кроме того, необходима соответствующая профессиональная подготовка врачей ультразвуковой диагностики, результаты которой при нетипичных ситуациях помогают клиницистам установить правильный диагноз.