Выполнение миомэктомии (МЭ) лапароскопическим доступом имеет ряд доказанных преимуществ [1], однако даже в руках квалифицированного хирурга представляет определенную сложность, особенно при больших размерах или «неудобном» расположении узлов [2]. МЭ, особенно при множественных узлах, может сопровождаться большой интраоперационной кровопотерей и, как следствие, увеличением длительности операции, продолжительности пребывания больных в стационаре и частоты развития послеоперационных осложнений [3]. Для ликвидации этих недостатков и сохранения преимуществ лапароскопического доступа хирурги используют различные приемы. Однако особого внимания заслуживает методика временной окклюзии внутренних подвздошных артерий — ВПА (Патент РФ на изобретение №2407467), так как она является надежной и воспроизводимой и позволяет достоверно снизить кровопотерю, вероятность переливания компонентов крови и сроки пребывания больных в стационаре, не оказывая значимого влияния на общую длительность операции. В данной статье мы приводим анализ результатов первых 370 МЭ, выполненных с временной окклюзией ВПА с 2009 по 2012 г.

Техника выполнения МЭ с временной окклюзией ВПА. В предоперационном периоде пациентки проходят стандартное общеклиническое обследование, исследование аспирата из полости матки, цитологических мазков с поверхности шейки матки по Паппаниколау и трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза. Хирургическое вмешательство назначается в первой фазе менструального цикла. В целях подготовки пациентки к операции и уменьшения объема узлов мы не назначаем агонисты гонадолиберинов (а-ГнPГ). Такая подготовка хотя и снижает интраоперационную кровопотерю, по данным некоторых исследователей, но не сокращает длительность операции, делая удаление узлов более сложным [4]. Однако негативно сказывается на самочувствии больной за счет развивающихся гипоэстрогенных нарушений. Более того, терапия а-ГнPГ усложняет выполнение операции, так как стирается граница между здоровой тканью миометрия и узлом, что затрудняет процесс его выделения [5].

При выполнении хирургического вмешательства пациентку укладывают в литотомическую позицию. Обязательным условием выполнения вмешательств на матке является использование маточного манипулятора, который позволяет добиваться выгодной экспозиции органов малого таза при выделении подвздошных артерий, выполнении разреза на миометрии и его ушивании. Среди других инструментов, необходимых для проведения операции по данной методике, требуются три 12-миллиметровых троакара, мягкие зажимы с тупым и изогнутым концом, ножницы, кишечный зажим (EndoClinch), жесткие зажимы типа «крокодил», монополярный электрод, две сосудистые клеммы типа De Bakеy, морцеллятор и инструменты для ушивания раны на матке.

После наложения пневмоперитонеума и введения троакаров пациентку переводят в положение Тренделенбурга. При ревизии малого таза с обеих сторон визуализируют зону бифуркации общих подвздошных артерий и мочеточники. Париетальную брюшину над ВПА справа и слева вскрывают на протяжении 2—3 см. Мочеточники отводят латерально. Путем послойной дисекции выделяют ВПА. С помощью зажима Endoclinch в брюшную полость вводят мягкие сосудистые зажимы De Bakey, которые накладывают для временной окклюзии на выделенные сосуды.

Во избежание травмы сосудов необходимо соблюдать следующие правила: диссекцию артерии проводить с помощью инструментов, введенных в троакар со стороны выделяемого сосуда; кончики инструмента в таком случае работают по безопасному вектору; диссекция должна быть проведена тщательно, необходимо отойти от прилежащей подвздошной вены; при диссекции необходимо всегда видеть стенку вены, по возможности выполнять диссекцию на участке, где вена не прилежит к стенке артерии; накладывать сосудистые зажимы следует также через троакар на стороне сосуда; сосудистые зажимы предпочтительнее использовать не с остроконечными, а более скругленными кончиками.

Важно помнить, что при работе на сосудах необходимо быть готовым к возможным последствиям их травмирования, представлять тактические решения, позволяющие без конверсии закончить операцию. Для этого, например, возможно введение над местом ранения через дополнительную троакарную рану (без порта) зажима Сатинского либо перекрытие кровотока сосудистыми зажимами, введенными через порты. Необходимо иметь личный опыт или возможность вызова специализированной сосудистой бригады для наложения сосудистого шва, а также наличие в наборе соответствующего шовного материала и гемостатических средств (например, биоинертный, быстро — в течение 2—3 дней — рассасывающийся полисахаридный гемостатический порошок PerClot, «Cryolife», США).

Последующий ход операции предполагает выполнение разреза миометрия над миоматозным узлом при помощи монополярного электрода, после чего узел миомы захватывают зажимом типа «крокодил» и путем последовательных тракций в разные стороны вылущивают из окружающего миометрия при помощи второго зажима. После выделения ²/₃ узла внутривенно вводят 10 МЕ окситоцина. При этом ложе узла сокращается и узел «выдавливается» в рану, что облегчает последующее его выделение. На данном этапе необходимость использовать электрохирургию чаще всего отсутствует, так как операционное поле остается практически «сухим». При такой технике на этапе выделения узла очень хорошо видна его граница; видны все слои стенки матки, что снижает риск «случайного» вскрытия полости матки. «Сухое» операционное поле и сокращение раневой поверхности помогают более тщательно сопоставить и ушить матку в несколько слоев. В целях ушивания миометрия мы используем нить монокрил 0 для формирования 1-, 2- или 3-рядного Z-образного узлового шва с экстракорпоральным завязыванием узлов. В случае большой раневой поверхности (при удалении интрамуральных узлов 5 см и более мы используем анкерную нить V-lock 0, позволяющую накладывать первый и второй ряд швов непрерывно и без завязывания узлов, а также нить монокрил 0 для второго и третьего ряда уже узловых швов).

После ушивания раны на матке сосудистые зажимы снимают с ВПА и кровоток в матке полностью восстанавливается. Узлы миомы удаляют из брюшной полости с помощью морцелляции и тело матки покрывают противоспаечными средствами.

Благодаря описанному комплексу приемов хирургу удается решить многие проблемы стандартной техники лапароскопической миомэктомии (ЛМЭ): операция проходит с минимальной кровопотерей и минимальным электрохирургическим воздействием на миометрий. Это позволяет выделить узел без травмы окружающих тканей, без риска вскрытия полости матки; полноценно и надежно ушить рану на матке в условиях хорошей визуализации, что важно для формирования в последующем состоятельного рубца.

За период с 2009 по 2012 г. ЛМЭ с временной окклюзией ВПА выполнена у 370 пациенток в возрасте от 22 до 48 лет. Среди сопутствующей гинекологической патологии наиболее часто встречались аденомиоз (27%), наружный генитальный эндометриоз (14%), вторичное бесплодие (29%). Вторичная постгеморрагическая хроническая анемия легкой, средней и тяжелой степени выявлена у 24, 12 и 5% женщин соответственно. Показания к ЛМЭ чаще всего были сочетанными. У 60% пациенток отмечалась менометроррагия, у 44% — болевой синдром, у 6% — синдром сдавления смежных органов. Число удаляемых миоматозных узлов у одной пациентки варьировало от 1 до 12, а размер — от 1 до 15 см. Локализация удаляемых узлов была различной, при этом множественные и сложно расположенные узлы составляли около 70%.

Средняя длительность ЛМЭ с временной окклюзией ВПА составила 65±20 мин, из которых 15±10 мин приходилось на наложение сосудистых зажимов. Объем кровопотери в среднем достигал 60±20 мл. Ни одной из пациенток интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде не потребовалось переливания компонентов крови или кровезаменителей, а колебание уровня гемоглобина до и после операции составило в среднем 7±2 г/л.

В послеоперационном периоде всем пациенткам назначали антибактериальную терапию на 7 дней с интраоперационным введением первой дозы и утеротоническая терапия в течение 3 дней. Болевой синдром купировался нестероидными противовоспалительными препаратами в течение 4—5 сут. Причем необходимое для эффективного купирования болевого синдрома количество обезболивающих препаратов не отличалось от того, что требовалось после МЭ без окклюзии ВПА. Длительность пребывания в стационаре составила 2—3 дня.

Контроль над состоянием послеоперационного рубца проводили на 7-е сутки и через 1, 3 и 6 мес после операции (см. рисунок).

За анализируемый период времени ни в одном случае не потребовалось конверсии на лапаротомию, однако нам пришлось столкнуться со следующими осложнениями: у одной пациентки — ранение общей подвздошной вены, которая ушита лапароскопически, у одной пациентки 40 лет — развитие к 7-м суткам после операции метроэндометрита, потребовавшее выполнения гистерэктомии. Таким образом, частота развития осложнений, связанных с МЭ, составила 0,5%, а частота развития осложнений, связанных непосредственно с сосудистым этапом операции, — 0,3% (всего 0,8%).

Анализируя опыт выполнения ЛМЭ с временной окклюзией ВПА, мы отметили, что с накоплением опыта время, необходимое на выполнение сосудистого этапа операции, постепенно сокращалось и стабилизировалось после выполнения 15 процедур. В этот же период мы столкнулись и с сосудистыми осложнениями. Таким образом, можно сделать вывод, что период прохождения «кривой обучения» — является критическим этапом в освоении методики. Однако его продолжительность не превышает времени, необходимого для освоения большинства эндоскопических вмешательств.

Стоит отметить, что методика клипирования ВПА воспроизводима и не требует дорогостоящего оборудования. В то же время она позволяет удалять большие и сложно расположенные узлы лапароскопическим доступом с минимальной кровопотерей, с созданием благоприятных условий для ушивания матки и формирования надежного рубца, не оказывая при этом отрицательного влияния на сроки пребывания больных в стационаре, длительность операции, выраженность послеоперационного болевого синдрома и частоту развития осложнений.

Сравнивая объем кровопотери при данном виде операций с кровопотерей при традиционной ЛМЭ, мы сделали вывод, что временное пережатие ВПА позволяет снизить ее до 60±20 мл. Это позволяет оперировать пациенток даже с исходной анемией, с минимальным риском усугубить их состояние или прибегнуть к переливанию эритроцитной массы.

Важным моментом МЭ с предварительной окклюзией ВПА является еще и создание комфортных условий для работы хирурга. Традиционно этап выделения узла и ушивания миометрия происходит в условиях сильного психоэмоционального напряжения, связанного с высокой кровоточивостью тканей, отсутствием действенных способов ее контроля, снижением визуализации операционного поля и наличием фактора времени, за которое необходимо добиться гемостаза. При временной вазокомпрессии удается добиться эффекта практически «сухой» раны, что позволяет хирургу без спешки, не прибегая к избыточной коагуляции, послойно и качественно ушить миометрий. Точное сопоставление краев раны является предпосылкой для хорошей регенерации тканей и формированияполноценного рубца.

Анатомичного сопоставления миометрия позволяет добиться и использование анкерных нитей. Их применение позволяет создать хорошие условия кровоснабжения в зоне рубца, исключающие развитие ишемии и гипоксии тканей. Оценивая первые результаты применения этого шовного материала, можно сделать вывод, что, обладая необходимыми физическими и биологическими свойствами, он соответствует всем требованиям к хирургическим нитям, предъявляемым в акушерстве и гинекологии.