Современный подход к комплексной терапии послеоперационного пареза кишечника у хирургических больных

Удельный вес осложнений в послеоперационном периоде, сопровождающихся парезом кишечника, остается высоким и колеблется от 5 до 50% [1—3].

В основе развития послеоперационного пареза кишечника (ППК) многими авторами усматривается тормозящее действие симпатической импульсации, возникающее вследствие раздражения интерорецепторов кишечника и брюшины из-за операционной травмы, воспаления и других факторов, приводящих к активации гормонального и медиаторного звеньев симпатико-адреналовой системы и рефлекторному угнетению двигательной активности кишечной мускулатуры [4, 5].

Выявление ранних признаков пареза и выбор наиболее эффективных методов его лечения остаются определяющими факторами успешного лечения данной категории больных [6, 7].

В литературе имеются сведения о серотониновой недостаточности у хирургических больных [8, 9]. Установлено, что при взаимодействии серотонина с серотонинреактивными структурами гладких мышц происходит сокращение гладкой мускулатуры. Действие серотонина на гладкую мускулатуру ослабляется лекарственными препаратами, являющимися его антагонистами, в результате чего возникает гладкомышечная недостаточность.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с ППК.

За период с 2012 по 2013 г. под нашим наблюдением находились 57 пациентов с ППК после выполнения комбинированных и расширенных плановых операций при онкологических заболеваниях органов брюшной полости.

Все больные были разделены на две группы.

В 1-ю (контрольную) группу вошли больные, которым проводилась стимуляция перистальтики кишечника с использованием стандартных методов лечения ППК (коррекция водно-электролитного обмена, гипоксии, продленная эпидуральная блокада, сакроспинальная блокада, введение 1—2 мл 0,05% раствора прозерина, затем гипертонические клизмы с 10% раствором натрия хлорида в количестве 100 мл, дренирование верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта — ЖКТ и т.д.). Во 2-ю (основную) группу вошли больные, которым помимо стандартных методов стимуляции перистальтики кишечника дополнительно вводили серотонина адипинат в дозе 10 мг внутривенно капельно (табл. 1).

Средний возраст пациентов основной и контрольной групп составил 54,6±2 года. Из них было 30 женщин и 27 мужчин. Всем пациентам хирургические вмешательства выполняли лапаротомным доступом и под общим обезболиванием, проводились комплексное послеоперационное лечение и профилактика осложнений.

Показанием к назначению серотонина адипината пациентам основной группы являлся стойкий ППК, проявляющийся в виде клинической картины динамической непроходимости кишечника.

Оценку эффективности применения серотонина адипината проводили с помощью изучения клинических симптомов (появление или усиление перистальтических шумов при аускультации брюшной полости, отхождение газов, появление первого стула) и периферической электрогастроинтестинографии (ЭГИГ). Для получения контрольных параметров электрогастроинтестинографической картины была набрана группа из 10 добровольцев — практически здоровых лиц без хронических заболеваний органов брюшной полости.

Исследование выполняли натощак, регистрацию миоэлектрической активности ЖКТ осуществляли с помощью электрогастроинтестинографа «Исток-Система» (прибор «Гастроскан-ГЭМ», Россия). Данный прибор обеспечивает прием и регистрацию сигналов с накожных электродов, а также хранение, обработку и документальное представление получаемой информации с помощью прилагаемого программного обеспечения.

Для проведения исследования электроды устанавливали на кожу левого предплечья и левой голени, электрод заземления — на правой голени. Регистрацию после калибровки аппарата начинали через 5 мин, длительность регистрации составляла 40 мин. Препарат серотонина адипината в дозе 10 мг в разведении на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида вводили внутривенно. Скорость введения препарата составила 20 капель в 1 мин. Через 1 ч после внутривенного введения 10 мг серотонина адипината у пациентов выполняли ЭГИГ. Кроме того, производили динамическую оценку клинических симптомов до и после введения серотонина адипината с помощью опросника (табл. 2)

В контрольной (1-й) группе пациентов восстановление моторной и эвакуаторной функции кишечника происходило на 4—6-е сутки послеоперационного периода. В 6 (24%) случаях в данной группе наблюдался стойкий ППК, не поддающийся консервативным методам лечения, что потребовало в 4 случаях выполнения релапаротомии, при которой механического препятствия выявлено не было. В остальных 2 случаях комплексная терапия пареза кишечника продолжалась в течение 7—10 дней.

В основной (2-й) группе пациентов стимуляция перистальтики кишечника проводилась по показаниям с 3—5-х суток послеоперационного периода, при этом выполнение релапаротомий не потребовалось.

До введения, во время и после введения раствора серотонина адипината на каждого пациента заполняли таблицы, по которым осуществляли оценку динамики клинических симптомов.

Согласно представленным в табл. 2 и 3 данным, пациенты отмечали значительное улучшение самочувствия непосредственно во время введения серотонина адипината. Спустя 1—3 ч от окончания введения препарата в 90,6% случаев пациенты отмечали отхождение кишечных газов, в 37,5% — самостоятельный стул. К концу 5-го часа после введения серотонина адипината у 96,9% пациентов отмечалось отхождение газов и в 93,8% был самостоятельный стул, отсутствовала клиническая картина пареза кишечника.

В среднем перистальтика восстанавливалась в период от 1 до 3 ч после введения препарата (см. табл. 2); по-видимому, в этого момент исследования концентрация препарата достигала своего максимума в организме пациентов.

Через 1 ч после внутривенного введения 10 мг серотонина адипината у пациентов выполняли ЭГИГ, при котором выявлялось повышение миоэлектрической активности всех отделов ЖКТ (см. рисунок).

У 2 больных потребовалось многократное введение серотонина адипината в той же дозе в связи с отсутствием эффекта от введения до полного восстановления перистальтики на 3-и сутки после введения. У 2 пациенток, которым была выполнена операция типа Гартмана по поводу обтурирующей опухоли сигмовидной кишки, после введения серотонина адипината отмечены отхождение кишечных газов и самостоятельный стул из культи прямой кишки. На фоне применения серотонина адипината аллергических реакций и побочных действий на введение препарата не было.

ППК является актуальной проблемой в абдоминальной хирургии, особенно при выполнении обширных абдоминальных операций.

Стандартная схема терапии ППК позволяет в 76% добиться положительного клинического эффекта.

Применение серотонина адипината в дополнение к стандартной схеме лечения данной категории больных в 93,8% случаев позволило в ближайшее время (3—5 ч) после введения добиться положительного клинического результата. У остальных больных многократное введение препарата привело к восстановлению перистальтики на 3-и сутки после начала лечения.