Интерес к хирургии без видимых послеоперационных рубцов появился в последнее десятилетие. Удачной анатомической зоной для осуществления этого замысла стала область пупка. Новейшие технологии индустрии минимально инвазивной хирургии не обошли вниманием возможность использования умбиликальной области для размещения порт-систем либо нескольких портов, введенных через один кожный разрез. Возникло целое направление эндоскопической хирургии — хирургия единого лапароскопического доступа или SILS (single incision laparoscopic surgery). Близость привратника по отношению к умбиликальной области стала объектом внимания хирургов, практикующих однопортовые эндоскопические технологии. В 2010 г. был опубликован первый опыт применения лапароскопической пилоромиотомии (ЛПМ), выполненной через один разрез [1], вслед за которым последовали сообщения из стен нашего госпиталя [2, 3], сравнивающие одно- и мультипортовый доступ в лечении больных с врожденным гипертрофическим пилоростенозом (ВГП). Настоящее исследование является итогом почти 10-летнего опыта выполнения ЛПМ и представляет результаты сравнения двух действующих технологий лечения — инновационной однопортовой и стандартной трехпортовой минимально инвазивной пилоромиотомии.

В своей научной работе мы демонстрируем результаты сравнения двух методов минимально инвазивного лечения больных с ВГП с использованием одно- и мультипортовой техники выполнения операций. Контрольная (1-я) группа состояла из 43 пациентов, у которых применен единый лапароскопический доступ. Группа сравнения (2-я) включала 60 больных, которым рассечение гипертрофированного слоя привратника произведено с использованием трехпортовой техники Bufo.

Однопортовая пилоромиотомия. Мы использовали область пупка для введения оптического троакара и двух инструментов, которые помещали в брюшную полость через отдельные разрезы абдоминальной фасции на 2 и 10 часах с использованием портов или без такового. Кожу пупочного кольца эвентрировали наружу с помощью 2 пинцетов. Производили последовательное рассечение тканей пупка (кожа, апоневроз, брюшина) в продольном направлении протяженностью около 1 см. В центр разреза под визуальным контролем помещали троакар для введения оптической системы. Создавали карбоперитонеум с постоянным давлением 6—8 мм рт.ст. Поток углекислого газа регулировался в ходе операции и определялся степенью его утечки через слегка негерметичный единственный разрез в пупочной области. Затем выполняли наложение транспариетального шва, захватывающего круглую связку печени. После наружного затягивания нитей происходили элевация и фиксация выходного отдела желудка. Рядом с оптической канюлей через отдельные фасциальные разрезы в брюшную полость помещали лапаропорты и инструменты для производства пилоромиотомии (рис. 1).

Лапароскопическая пилоромиотомия Bufo. Технология подробно описана в нашем предыдущем исследовании [4, 5]. Стоит напомнить, что этот способ, при котором используется 3 удаленных друг от друга лапаропорта, отличается от известной техники Tan-Rothenberg расположением зажима, фиксирующего привратник со стороны желудка, и местом введения эндотома и ретрактора прямо над привратником.

После просыпания пациенты наблюдались в палате интенсивной терапии. В 1-е сутки после операции осуществляли аналгезию нестероидными противовоспалительными препаратами — внутрь или ректально парацетамол в разовой дозе 15 мг/кг. Энтеральное кормление грудным молоком или его заменителем начинали в день операции по принципу adlibitum. Пациент сам ограничивал разовый объем вскармливания, который был необходим ему в этом возрасте. После того как ребенок переходил на полное энтеральное кормление, становилась возможной выписка из госпиталя. Последующее наблюдение за ребенком заключалось в повторных визитах через 1 нед, 1, 3 мес и 1 год к хирургу, который выполнял операцию. В эти сроки регистрировали возможные послеоперационные осложнения — рецидив заболевания, неадекватная миотомия либо инфекция раны.

В финальной стадии выполнено сравнение параметров пациентов, оперированных с применением 2 различных минимально инвазивных техник  — одно- и мультипортовой. Произведен анализ демографических показателей (пол, масса тела в момент поступления, возраст в день операции), длительности операции, времени начала энтерального кормления, длительности нахождения в стационаре (переход на полный энтеральный объем) и количества разовых доз анальгетиков. Для оценки средних значений в группах использовали U-критерий Манна—Уитни. Для оценки категориальных переменных применяли критерий χ² с поправкой Йетса. Различия считали достоверными при p<0,05.

Сравнительный анализ демографических данных больных показал отсутствие достоверных различий в исследуемых группах (табл. 1, 2).

В ходе исследования не обнаружено достоверных различий по длительности операции, при использовании как одно-, так и при трехпортовой технике пилоромиотомии (р=0,216). Средняя длительность операции у пациентов 1-й группы составила 18,09 мин, у пациентов 2-й группы — 19,67 мин.

Энтеральная нагрузка у больных после однопортовой пилоромиотомии начиналась в среднем через 11,02 ч, что не отличалось от начала приема пищи у пациентов после трехпортовой пилоромиотомии — 11,0 ч (р=0,574).

Кратность доз парацетамола для послеоперационной аналгезии была сопоставимой в сравниваемых группах больных (3,05 и 2,83 дозы нестероидных противоспалительных препаратов соответственно; р=0,243).

Технология SILS и трехпортовый метод демонстрируют аналогичные результаты по длительности пребывания пациента в стационаре. Пациенты 1-й группы выписывались на амбулаторное наблюдение в среднем через 31,02 ч после операции, больные 2-й группы — через 32,08 ч (p=0,236).

Частота развития осложнений в группах сравнения не различалась. В раннем периоде после операций не отмечалось перфораций слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. В ходе исследования мы регистрировали в группе мультипортовых операций 1 случай неадекватной миотомии, которая была успешно корригирована миниинвазивным способом.

Косметический результат ЛПМ визуально различался в группах сравнения. У пациентов 1-й группы следы трансумбиликального разреза становились невидимыми при обычном осмотре, скрываясь в складке пупочного кольца. При осмотре пациентов 2-й группы через 1 мес на брюшной стенке визуально определялось 2 рубца справа и слева от средней линии над пупком, свидетельствующих о ранее проведенной операции.

Внедрение эндохирургической техники операций у младенцев стало возможным благодаря новациям в области конструирования оптических приборов и инструментов малого размера. С тех пор как была проведена первая ЛПМ, прошло почти 20 лет [6]. Последующие публикации, посвященные миниинвазивному лечению пациентов с пилоростенозом, показали его косметическое превосходство, небольшую продолжительность операции и более короткий срок пребывания больного в хирургическом стационаре [7—11]. Эволюционным шагом в лечении врожденного пилоростеноза стало внедрение единого лапароскопического доступа.

Использование техники «одного разреза» в общей хирургии началось в 1992 г. с выполнения аппендэктомии у взрослых пациентов [12]. Первая презентация однопортовой лапароскопической операции у детей состоялась в 1998 г., когда

C. Esposito [13] сообщил об однотроакарной лапароскопической аппендэктомии. Технологии SILS в основном достигли распространения у взрослых пациентов. На протяжении последнего десятилетия через разрез в пупочной области выполнены холецистэктомия [14], адреналэктомия [15], нефрэктомия [16], гемиколэктомия [17], бандажирование желудка [18]. Аналогичные процедуры стали выполняться у детей и были дополнены однопортовой гастростомией [19], варикоцелэктомией [20], желудочной фундопликацией и эндоректальным видеоассистированным низведением толстой кишки при болезни Гиршпрунга [21].

Относительно большой пупок и эластичная брюшная стенка позволяют применять этот простой принцип для коррекции ВГП. Первый опыт использования однопортовой пилоромиотомии принадлежит группе ученых из детского госпиталя штата Алабама [1], которые продемонстрировали прекрасный косметический результат единого лапароскопического доступа при сопоставимых показателях длительности операции и возвращения пациентов к нормальной жизни. Практически одновременно с этим исследованием появилось сообщение из нашего госпиталя о применении аналогичного метода лечения пилоростеноза [2]. Использование некоторых новаций позволило нам превратить единый лапароскопический доступ в предпочтительный метод коррекции ВГП. Главное техническое новшество однопортовой пилоромиотомии заключается в применении совершенно новой техники владения инструментами, так как реализация принципа триангуляции и параллельной работы инструментами оказалась невыполнимой задачей. Выходом из создавшейся ситуации стало перекрестное введение фиксирующего зажима и эндоскопического ножа.

В результате перекрестного манипулирования зажим Бэбкока, находящийся в левой руке, фиксировал тело желудка, а сменный инструмент (нож, а затем пилоротом), находящийся в правой руке, служил для диссекции привратниковой мышцы.

Для преодоления некоторых неудобств в процессе овладения новой техникой выполнения операций мы также использовали зажимы с различной длиной рабочей части и разворот инструментов по оси на 180°, чтобы избежать столкновения рук хирурга и ручек обычных прямых лапароскопических инструментов. Другим немаловажным маневром, облегчающим проведение однопортовой миотомии у младенцев, стало применение транспариетальных швов, проведенных вокруг круглой связки печени и позволяющих произвести элевацию и фиксацию привратника.

Первые операции однопортовой пилоромиотомии были связаны с трудностями обучения технике перекрестной работы инструментами в брюшной полости. Однако в ходе накопления опыта субъективные ощущения исчезли, а освоение не совсем привычных эндоскопических навыков привело к отсутствию разницы функциональных результатов в проведении одно- и многопортовой пилоромиотомии.

Всеобщий интерес к пупочному кольцу как «замочной скважине», предоставляющей безрубцовый многократный доступ к органам брюшной полости, позволил изменить направление развития современной эндоскопической хирургии в сторону освоения технологий операций-невидимок (stealth-operation technology). Первый в России опыт выполнения однопортовой пилоромиотомии у новорожденных демонстрирует все прежние преимущества лапароскопической коррекции врожденного пилоростеноза — малую травматичность и сниженную послеоперационную боль, короткое пребывание в госпитале и быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта. Высокая степень эстетичности единственного, скрытого в глубине пупочного кольца разреза, является главным преимуществом однопортовой эндоскопической хирургии привратника. Как все новое в хирургии, этот способ должен пройти путь анализа и критики накопленных знаний для того, чтобы претендовать на роль «золотого стандарта» в эндоскопическом лечении врожденного пилоростеноза.